冠心病合并高血糖课件讲义

冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识1内容冠心病合并高血糖的现状及诊治原则高血糖的诊断标准、危害及预后内容冠心病合并高血糖的现状及诊治原则2冠心病合并高血糖

现状与诊治原则

心内科教授冠心病合并高血糖

现状与诊治原则

心内科教授3冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容冠心病合并高血糖的流行病学主要内容4高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰East－West研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（EuroHeartSurvey）中国心脏调查（ChinaHeartSurvey)高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症5糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

5年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年506糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

20年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年5072/3Navigator研究显示：

高血糖与心血管病之间的2/3比例关系在43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中2/3Navigator研究显示：

高血糖与心血管病之间的28Navigator研究：

心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005相对比例(%)Navigator研究：

心血管高危人群高发高血糖（近2/39Navigator研究：

仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者n=31,047相对比例(%)61.5%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

仅合并心血管危险因素患者高发高血糖10Navigator研究：

合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者n=9,125相对比例(%)Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.200565.7%NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并任一心血管疾病患者高发高血糖合11Navigator研究：

合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者n=6,641相对比例(%)NGT

I-IFGIGTDM65.9%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合12Navigator研究：

接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖13IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97IGTDMNGTGAMI研究：

AMI患者伴发高血糖（近214GAMI研究结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖GAMI研究结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心1525个国家110个中心n=4961中心类型：

47%医院心内科病

45%以门诊部为基础的医院

8%

门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880欧洲心脏调查

（EuroHeartSurvey）25个国家110个中心Bartniketal.Euro16n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)4961TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart,EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890急性入院(n=2,107)门诊患者(n=2,854)总数(n=4961)已诊断DM6648601524仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求n=416调查设计n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)41745%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)OGTT人群

(n=1,920)全部入组人群

(n=3,444)超过1/2存在高血糖3/4存在高血糖45%10%20%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病18WHO1999标准(FPG<6.1mmol/l)ADA2003标准(FPG<5.6mmol/l)Bartnik,Malmberg,RydenetalDataonfile5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损血糖正常%OGTT试验欧洲心脏调查（EHS）：

根据FPG/OGTT对糖代谢状况分类WHO1999标准ADA2003标准Bartnik,19BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，

使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊BartnikM,etal.EurHeartJ20TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich欧洲心脏调查结论高达2/3

的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群TheEuroHeartSurveyondiabe21中国心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.中国心脏调查中国7城市52家医院中国心脏调查组.中华内分泌22OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的:确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的:23已知糖尿病新诊断糖尿病（空腹血糖）新诊断糖尿病（空腹血糖）773OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490

OGTT检查入组人群中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病773420已知糖尿病424已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入组人群

(n=3,513)大约2/3存在高血糖大约3/4存在高血糖Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新25OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579不进行OGTT检查，

使81%的糖尿病与87%糖尿病前期人群漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(26空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常Da-Y27HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.中国心脏调查结果在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要HuDY,etal.Manuscriptinpr28中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：

多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：29冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容冠心病合并高血糖的流行病学主要内容30所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖有DM症状者一次空腹血糖≥7.0mmol/L可确诊为DM血糖检查方法：稳定型冠心病无DM症状者两次空腹血糖≥7.0mmol/L可确诊为DM余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小31出院后3个月病情稳定时进行OGTT复查重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）出院后3个月病情稳定时进行OGTT复查入院一周后未诊32高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl

1:S4-S36.

高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：1.ADA33高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或34高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必须小于10mmol/l（180mg/dl）

监测方式：最初监测血糖至少3小时一次随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：1.AD35高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：ADA.Sta36冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，行常规OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT，稳定型冠心病有DM症状，一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状，两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM稳定型冠心病除左侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测急性期后治疗同稳定型冠心病患者急性期血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IGR：生活方式干预IGT：可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊新诊断DM：内分泌会诊正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断未诊断急性冠脉综合征稳定型冠心病稳定型37ESC/EASD新指南诊疗流程图

冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断DM±CAD主要诊断CAD±DMCAD未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c＞6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非侵入或侵入性治疗新诊断DM或IGT±代谢综合征咨询糖尿病科正常随访ESC/EASD新指南诊疗流程图

冠心病（CAD）与糖尿病（38高血糖的诊断标准、

危害与预后

内分泌科教授高血糖的诊断标准、

危害与预后

内分泌科教授39主要内容血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后主要内容血糖异常的诊断标准40血糖异常增高状态

IGR：

糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT：

糖耐量受损I－IFG：

单纯性空腹血糖受损I－IGT：

单纯性糖耐量受损IFG＋IGT（CGI）：

复合型糖耐量受损

DM：

糖尿病IFH：

单纯性空腹高血糖IPH：

单纯性餐后高血糖CH：

复合性高血糖血糖异常增高状态IGR： 糖调节（稳态）受损41简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/LX18=mg/dl简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之间42高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量43ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

6.1EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的诊断标准ShawJE,etal.Diabetologia444主要内容血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后主要内容血糖异常的诊断标准45DECODA研究(n=6,817)NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.00.51.01.52.02.53.03.5<6.1空腹血糖(mmol/L)6.1–6.9≥7.02小时血糖(mmol/L)<7.8全因死亡心血管病死亡7.8–11.0≥11.1多变量风险率p=0.001p=0.006p<0.001p<0.001血糖异常与死亡风险的增加密切相关DECODA研究(n=6,817)Nakaga46与空腹血糖相比：餐后高血糖与死亡率密切相关DECODA研究(n=6,817)NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率与空腹血糖相比：餐后高血糖与死亡率密切相关DECODA研究47DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE：心血管死亡危险随2h血糖增加而增加DECODEStudyGroup,Lancet19948DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白厅、巴黎和赫尔新基研究

19984糖尿病干预研究19965Rancho–Bernardo研究19986餐后血糖檀香山心脏计划19877CVD

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999餐后血糖与心血管危险密切相关DECODE太平洋和印度洋Funagata白厅、巴黎和49

中国2型糖尿病治疗指南的控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中国糖尿病防治指南中国2型糖尿病治疗指南的控制目标理想尚可差血糖(mmol/L50主要内容血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后主要内容血糖异常的诊断标准51心血管事件发生率(%)HaffnerSM,etal.NEJM1998,229-234 心血管事件05101520253035404550心肌梗死卒中

-+非糖尿病2型糖尿病既往心肌梗死病史患者

-+

-+

-+

-+

-+既往心肌梗死者169例East-West研究:7年随访CVD发生率心血管事件发生率(%)HaffnerSM,etal.52LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡

HR0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡

HR0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡

HR1.9(0.6-6.1)East-West研究：18年随访心肌梗死LaaksoMetal.DiabetesCare.53LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907冠心病界定标准:

心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡HR1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡HR3.5(1.8-6.8)East-West研究:18年随访冠心病LaaksoMetal.DiabetesCare.54经主要的心血管事件危险因素校正多元Cox比例风险回归分析变量p危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6–7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3–13.8既往有卒中病史0.0373.71.1–12.5

单变量预测<0.2有心肌梗死病史，有心衰病史

，糖耐量异常，年龄，再灌注疗法，

前胰岛素/胰岛素比值，有卒中病史，空腹血糖，负荷后2小时血糖，FFA，PAI-1，吸烟，出院时服用他汀类药物GAMI研究

：主要的心血管事件危险因素经主要的心血管事件危险因素校正变量p危险比95%CI既往55Norhammaretal.Lancet2002;359:2140随访2.8±0.8年复合终点

心血管病死亡

非致死性心肌梗死

卒中

严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%异常包括n=181无糖尿病口服糖耐量试验

出院后3&12个月GAMI研究：主要的心血管事件发生率Norhammaretal.Lancet2002;356BartniketalEurHeartJ2004;25:1990

GAMI研究：主要的心血管事件发生率糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高（p=0.003）

BartniketalEurHeartJ200457PCI治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,2004PCI治疗后，58Lenzen,RydénetalEuropeanHeartJournal

InPress正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间

(天)92NGRvsAGR P<0.05NGRvsDM P<0.001AGRvsDM P<0.008n=4646EHS1年随访结果：

血糖代谢状态与生存率密切相关Lenzen,RydénetalEuropeanH59无脑血管事件、心肌梗死和再血管化治疗的生存率LegrandVM,etal.Circulation.2004Mar9;109(9):1114-20

P<0.0009糖尿病是预测心脑血管事件的最强因素

ArterialRevascularizationTherapyStudy(ARTS)无脑血管事件、心肌梗死和再血管化治疗的生存率Legrand60牢记三个常规，

尽早发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖当空腹血糖≤7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖牢记三个常规，

尽早发现冠心病合并高血糖人群61121GestörteGlukose-toleranz正常2345679101

1Glukose

Kardiovaskuläres

RisikoIGT心血管风险胰岛素抵抗血糖(mmol/L)糖尿病8代谢改变在心血管疾病发生之前及早发现并处理高血糖全面控制心血管危险因素防治CVD！心血管科与内分泌科医师的共同使命121GestörteGlukose-toleranz正常262冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识63内容冠心病合并高血糖的现状及诊治原则高血糖的诊断标准、危害及预后内容冠心病合并高血糖的现状及诊治原则64冠心病合并高血糖

现状与诊治原则

心内科教授冠心病合并高血糖

现状与诊治原则

心内科教授65冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容冠心病合并高血糖的流行病学主要内容66高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰East－West研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（EuroHeartSurvey）中国心脏调查（ChinaHeartSurvey)高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症67糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

5年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年5068糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年HaffnerS,LehtoS,RönnemaaT,PyöräläK,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.EAST-WEST研究：

20年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年50692/3Navigator研究显示：

高血糖与心血管病之间的2/3比例关系在43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中2/3Navigator研究显示：

高血糖与心血管病之间的270Navigator研究：

心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGTI-IFGIGTT2DM心血管高危人群

n=43,509

Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005相对比例(%)Navigator研究：

心血管高危人群高发高血糖（近2/371Navigator研究：

仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者n=31,047相对比例(%)61.5%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

仅合并心血管危险因素患者高发高血糖72Navigator研究：

合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者n=9,125相对比例(%)Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.200565.7%NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并任一心血管疾病患者高发高血糖合73Navigator研究：

合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者n=6,641相对比例(%)NGT

I-IFGIGTDM65.9%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合74Navigator研究：

接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005NGTI-IFGIGTT2DMNavigator研究：

接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖75IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：

AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4BartnikM,etal.JInternMed.2004Oct;256(4):288-97IGTDMNGTGAMI研究：

AMI患者伴发高血糖（近276GAMI研究结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖GAMI研究结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心7725个国家110个中心n=4961中心类型：

47%医院心内科病

45%以门诊部为基础的医院

8%

门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880欧洲心脏调查

（EuroHeartSurvey）25个国家110个中心Bartniketal.Euro78n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)4961TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart,EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890急性入院(n=2,107)门诊患者(n=2,854)总数(n=4961)已诊断DM6648601524仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求n=416调查设计n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)47945%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)OGTT人群

(n=1,920)全部入组人群

(n=3,444)超过1/2存在高血糖3/4存在高血糖45%10%20%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病80WHO1999标准(FPG<6.1mmol/l)ADA2003标准(FPG<5.6mmol/l)Bartnik,Malmberg,RydenetalDataonfile5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损血糖正常%OGTT试验欧洲心脏调查（EHS）：

根据FPG/OGTT对糖代谢状况分类WHO1999标准ADA2003标准Bartnik,81BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，

使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊BartnikM,etal.EurHeartJ82TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18902004ESC，Munich欧洲心脏调查结论高达2/3

的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM）冠心病患者是糖尿病的高危人群TheEuroHeartSurveyondiabe83中国心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.中国心脏调查中国7城市52家医院中国心脏调查组.中华内分泌84OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的:确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的:85已知糖尿病新诊断糖尿病（空腹血糖）新诊断糖尿病（空腹血糖）773OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490

OGTT检查入组人群中国心脏调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病773420已知糖尿病486已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群

(n=2,263)全部入组人群

(n=3,513)大约2/3存在高血糖大约3/4存在高血糖Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新87OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579不进行OGTT检查，

使81%的糖尿病与87%糖尿病前期人群漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(88空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579空腹血糖<6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常Da-Y89HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.中国心脏调查结果在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要HuDY,etal.Manuscriptinpr90中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：

多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：91冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容冠心病合并高血糖的流行病学主要内容92所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖有DM症状者一次空腹血糖≥7.0mmol/L可确诊为DM血糖检查方法：稳定型冠心病无DM症状者两次空腹血糖≥7.0mmol/L可确诊为DM余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小93出院后3个月病情稳定时进行OGTT复查重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）出院后3个月病情稳定时进行OGTT复查入院一周后未诊94高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）平均5.6mmol/L(100mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl

1:S4-S36.

高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：1.ADA95高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或96高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）必须小于10mmol/l（180mg/dl）

监测方式：最初监测血糖至少3小时一次随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：1.AD97高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：ADA.Sta98冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，行常规OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT，稳定型冠心病有DM症状，一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状，两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM稳定型冠心病除左侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测急性期后治疗同稳定型冠心病患者急性期血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IGR：生活方式干预IGT：可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊新诊断DM：内分泌会诊正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断未诊断急性冠脉综合征稳定型冠心病稳定型99ESC/EASD新指南诊疗流程图

冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断DM±CAD主要诊断CAD±DMCAD未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c＞6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非侵入或侵入性治疗新诊断DM或IGT±代谢综合征咨询糖尿病科正常随访ESC/EASD新指南诊疗流程图

冠心病（CAD）与糖尿病（100高血糖的诊断标准、

危害与预后

内分泌科教授高血糖的诊断标准、

危害与预后

内分泌科教授101主要内容血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后主要内容血糖异常的诊断标准102血糖异常增高状态

IGR：

糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT：

糖耐量受损I－IFG：

单纯性空腹血糖受损I－IGT：

单纯性糖耐量受损IFG＋IGT（CGI）：

复合型糖耐量受损

DM：

糖尿病IFH：

单纯性空腹高血糖IPH：

单纯性餐后高血糖CH：

复合性高血糖血糖异常增高状态IGR： 糖调节（稳态）受损103简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/LX18=mg/dl简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之间104高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量105ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

6.1EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的诊断标准ShawJE,etal.Diabetologia4106主要内容血糖异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后主要内容血糖异常的诊断标准107DECODA研究(n=6,817)NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.00.51.01.52.02.53.03.5<6.1空腹血糖(mmol/L)6.1–6.9≥7.02小时血糖(mmol/L)<7.8全因死亡心血管病死亡7.8–11.0≥11.1多变量风险率p=0.001p=0.006p<0.001p<0.001血糖异常与死亡风险的增加密切相关DECODA研究(n=6,817)Nakaga108与空腹血糖相比：餐后高血糖与死亡率密切相关DECODA研究(n=6,817)NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率与空腹血糖相比：餐后高血糖与死亡率密切相关DECODA研究109DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE：心血管死亡危险随2h血糖增加而增加DECODEStudyGroup,Lancet199110DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白厅、巴黎和赫尔新基研究

19984糖尿病干预研究19965Rancho–Bernardo研究19986餐后血糖檀香山心脏计划19877CVD

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999餐后血糖与心血管危险密切相关DECODE太平洋和印度洋Funagata白厅、巴黎和111

中国2型糖尿病治疗指南的控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol