循证医学课件讲义

循证医学

Evidence-basedMedicine

循证医学

Evidence-basedMedic2内容提要♠概述

♠循证医学的实践过程♠循证医学与临床研究和临床实践♠实践循证医学应注意的问题

2内容提要♠概述3概述

♣循证医学的概念♣循证医学产生的背景♣循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣学习循证医学的必要性

3概述♣循证医学的概念4循证医学概念的提出者首任牛津大学循证医学中心主任著名的临床流行病学家DavidSackett

4循证医学概念的提出者首任牛津大学DavidSackett5循证医学概念的提出者牛津大学卫生科学研究院首任院长

MuirGray爵士

5循证医学概念的提出者牛津大学卫生科学研究院MuirGra6循证医学的概念（I）

有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）6循证医学的概念（I）有意识地、明确地、审慎地利用现有7循证医学概念的内涵♥过去的临床实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。♥过去的临床知识是非系统的临床经验的总结，也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、低质量的证据。♥循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自发的、不系统的、不明确的和无意识的个体行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统的，明确的和有意识的集体行为。7循证医学概念的内涵♥过去的临床实践也是基于证据的，但这个8循证医学概念的内涵♥科学研究的结果来源于群体比较，因此在应用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个病人的具体情况，并根据自己的临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人的选择，做出最合适的决定。♥当高质量的研究证据不存在时，前人的或是个人的实践经验也可作为决策的依据。

8循证医学概念的内涵9循证医学的概念（II）

综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，制定适合患者的诊断和治疗措施。（Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版)9循证医学的概念（II）综合最佳研究证据，临床医生的临床10循证医学的概念（III）综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，患者所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适合患者的诊断和治疗措施。

（Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版)10循证医学的概念（III）综合最佳研究证据，临床医生的临床11循证医学的概念（广义）循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。包括两大领域：针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证医学（EBM）。针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证医疗保健（EBH）。11循证医学的概念（广义）循证医学是指遵循现有最好的证据实施12循证医学必须遵循的三条原则

以高质量的证据为依据证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进”注重证据的后效评价12循证医学必须遵循的三条原则以高质量的证据为依据13循证医学产生的背景

♠某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致

20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。此类例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床实践。13循证医学产生的背景♠某些医学研究结果与传统理论、传14循证医学产生的背景

♠循证医学产生和发展的历史、社会、科学及经济背景

临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信息。传统资源不足以提供正确有效的信息。经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其具有局限性。有效使用卫生资源的需要。疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。为繁忙的临床医师节约时间。14循证医学产生的背景♠循证医学产生和发展的历史、社会、15循证医学产生的背景

♠循证医学赖以存在的基础逐渐建立

1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构，如Cochrane协作网。3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究证据5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。

15循证医学产生的背景♠循证医学赖以存在的基础逐渐建立16循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣循证医学的发展简史﹡循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，以PierreLouis为代表。﹡1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。﹡19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随机对照临床试验。﹡英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane提出由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医疗措施。16循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣循证医17循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网产生的背景﹡由于文献检索方法的限制﹡由于人们对临床研究成果的意义认识不足，使得大量的医学新知识埋没在医学文献的海洋里。17循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch18循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网的倡导者英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane18循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch19循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网（CochraneCollaboration，CC）

﹡1993年在英国成立﹡到1999年3月为止，全世界已发展到包括中国在内的13个国家，15个中心。﹡中国Cochrane中心于1997年2月在华西医科大学成立。﹡1999年3月31日由国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，中国注册成为世界上第14个Cochrane中心。﹡1999年7月，中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。19循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch20循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网的功能

Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗卫生服务措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗卫生决策。20循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch21学习循证医学的必要性

♥医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。♥医务工作者常常难以及时获得临床实践所需的最新信息。♥现有的临床知识和技能将逐渐过时。♥传统的医学继续教育模式往往存在一定程度的理论脱离实际的问题，因而不能卓有成效地改进我们的临床技能。♥循证医学采用不同的临床学习方法使医务工作者的知识随时得到更新。

21学习循证医学的必要性♥医务工作者只有熟知和有效地应用22医务工作者知识更新的途径♠自学以问题为基础的循证医学课程，掌握实践循证医学的技巧和方法。♠查寻和应用他人进行循证医学研究的结果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表和传统综述的局面。♠在临床实践中接受已具有循证医学知识的教师的指导。22医务工作者知识更新的途径♠自学以问题为基础的循证医学课23循证医学的实践过程

☻提出问题☻查寻证据☻评价证据☻应用证据☻后效评价23循证医学的实践过程☻提出问题24一、提出问题

实践循证医学的活动主要包括以下两个方面:﹡提供证据

﹡应用证据提出需要回答的问题，是提供证据或者是应用证据的前提，是实践循证医学的第一步，也是非常重要而困难的一步。

24一、提出问题实践循证医学的活动主要包括以下两个方面:25日常医疗实践中常见的问题来源1.临床发现：怎样恰当地采集病史和进行体格检查，并合理解释其发现2.病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的）3.临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类4.鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5.诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断6.预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症7.治疗：怎样为病人选择利大于弊，从疗效和费用方面都值得的治疗方法8.预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病（王家良，2001）

25日常医疗实践中常见的问题来源1.临床发现：怎样恰当地采26问题范围的确定

临床医生在提出临床问题时一定要明确问题的恰当范围。范围太宽或太窄的问题对患者的处理都没有帮助。因此，临床医师需要具备扎实的临床专业知识和技能，深入临床实践，跟踪本专业的研究进展，学会从病人的角度考虑问题，只有这样才能提出切合实际的能够迅速找到答案的临床问题。

26问题范围的确定临床医生在提出临床问题时一定要明确问27二、查寻证据临床研究证据分类:☻原始研究证据(Primaryresearchevidence)☻二次研究证据(Secondaryresearchevidence)

27二、查寻证据临床研究证据分类:☻原始研究证据(Prima28原始研究证据的定义

是指对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析和总结后得出的结论。主要包括:单个的随机对照试验（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面研究、非随机对照试验和叙述性研究等。28原始研究证据的定义是指对直接在患者中进行单个有关29二次研究证据的定义

是指对多个原始研究证据进行严格评价、整合处理、分析总结等再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematicreview，SR）、临床实践指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)、临床证据手册(handbookofclinicalevidence)、卫生技术评估报告(healthtechnologyassessment,HTA)和卫生经济学评价等。

29二次研究证据的定义是指对多个原始研究证据进行严格30治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级

Ⅰ随机对照试验的系统评价或Meta-分析Ⅱ单个的样本量足够的随机对照试验Ⅲ设有对照组但未用随机方法分组的研究Ⅳ无对照的系列病例观察Ⅴ专家意见

可靠性依次降低

30治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级Ⅰ随机对31目前世界公认的最好的部分临床证据来源

(李幼平2003)来源网址一次来源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次来源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;

InfoPOEMs(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)

BestEvidenceCD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEvidence-basedMedicineCentreforEvidence-basedMedicinehttp://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaborationBandolier(fulltext)http://www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;31目前世界公认的最好的部分临床证据来源(李幼平200332查寻支持临床决策的证据的基本步骤

临床问题选择最可能的资源设计查寻策略总结证据应用证据总结证据确定重要的，切合实际的问题设计查寻策略选择第二可能的资源应用证据证据不足

查寻支持临床决策的证据的基本步骤(DevidL.Sackett,2000)32查寻支持临床决策的证据的基本步骤临床问题选择最可能的资33三、评价证据

真实性评价应包括以下因素☻设计是否科学合理☻研究对象的选择是否适当☻疗效的测量方法和观测指标是否正确可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否进行了详细的描述☻研究对象的依从性是否良好，随访期是否足够长☻采用的统计学分析方法是否适当，是否给出了P值和可信区间等33三、评价证据真实性评价应包括以下因素34评价证据的注意事项♦评价一项研究质量时，首先需要评价的是该研究所采用的研究方法是否能回答该类临床问题。比如，随机对照试验是评价医学干预措施最科学的方法，但不适用于评价发生频率很低时的不良反应此时，病例对照研究可能是唯一科学可行的研究方法。♦医学文献二次评价的学科建设与发展，需要吸收和运用循证医学的思想，但不能与循证医学划等号34评价证据的注意事项♦评价一项研究质量时，首先需要评价的35四、应用证据应用证据的前提条件●确定证据的真实性、可靠性和实用性●考虑我们的患者是否与文献报告的人群相似，如病例的纳入标准和排除标准是否与自己的病例相同等35四、应用证据应用证据的前提条件36应用证据的取决因素

♠研究的质量♠结果的可信程度♠与临床实际的相关性♠与现行的方案相比,新证据的总成本效益是否有优势36应用证据的取决因素♠研究的质量37应用证据的注意事项♥当一项高质量的研究证明一项干预措施有效时，我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人♥当干预措施是非药物性治疗时，如外科手术和针灸等，对外推性的判断还必须考虑施治者的业务水平和当地的医疗条件等外部因素♥高质量的证据并不等于最恰当的决策37应用证据的注意事项♥当一项高质量的研究证明一项干预措施38五、后效评价循证医学实践的后效评价(reevaluation)

是指对应用循证医学的理念从事的某项医疗活动的后果进行评价，并提出改进意见以指导新的临床实践的过程。38五、后效评价循证医学实践的后效评价(reevaluati39日常循证临床实践中循证医学的后效评价

是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过查寻相关文献，并在严格评价的基础上，应用于具体患者，然后对解决患者的具体临床问题的情况进行全面的评价，并提出进一步完善的意见。39日常循证临床实践中循证医学的后效评价是指针对临40后效评价的作用♣为循证医学积累新的证据♣只有通过后效评价，才能去伪存真，用于指导新的临床实践。40后效评价的作用♣为循证医学积累新的证据41循证医学与临床研究和临床实践♠循证医学与临床研究♠循证医学与临床实践41循证医学与临床研究和临床实践42循证医学与临床研究

临床流行病学是临床研究的方法学，强调收集客观资料，采用科学的分析方法，结合专业知识和统计学结果对研究内容做出客观的评价。循证医学和临床流行病学在指导思想上是一致的，在临床流行病学的学科建设中贯彻循证医学的思想，将促进和推动临床流行病学的发展。

42循证医学与临床研究临床流行病学是临床研究43循证医学与临床研究

♠临床研究设计♠临床资料的测量♠临床研究结果的评价43循证医学与临床研究♠临床研究设计44临床研究设计♠对照组的设计（基础与难点）设计合理的、具有可比性和可操作性的对照

♠反推法（循证之方法）研究者假定收集到研究设计中包括的所有数据，经过统计分析能否回答该研究的工作假说。反推法实际上是一个虚拟的循证过程，可以帮助研究者找到研究设计中的缺陷。44临床研究设计♠对照组的设计（基础与难点）45临床资料的测量♠注意资料测量的真实性和可靠性

循证的基础是证据的客观真实性

♠采取各种措施保证数据的质量是贯彻循证医学思想的具体体现

♥建立质量监控系统，进行全程质量监控；♥培训收集资料的人员，达标后才能上岗；♥采用盲法进行资料测量，保证测量结果的客观性。45临床资料的测量♠注意资料测量的真实性和可靠性46临床研究结果的评价♠在统计分析的基础上对临床研究结果进行评价

存在两种错误倾向：

♥只注重统计学分析的结果♥只注重研究结果的临床意义结果：一些临床研究得出了一些似是而非，甚至是错误的结论

♠用循证医学的思想指导临床研究结果的评价评价临床研究结果时应该：♥参考统计学分析结果♥进行专业评价结果：临床研究获得合理有价值的结论46临床研究结果的评价♠在统计分析的基础上对临床研究结果进行47循证医学与临床实践♠临床实践中经常遇到病人提出的问题：

♥疾病的诊断问题（“医生，我得了什么病？”）♥疾病的治疗问题（“这种药能治我的病吗？”）♥疾病的病因问题（“我为什么会得这种病？”）♥疾病的预后问题（“我的病多长时间能好？”）♥疾病的预防问题（“我怎样才能预防高血压？”）47循证医学与临床实践♠临床实践中经常遇到病人提出的问题48证据未被很好地利用的原因♠收集和阅读大量的文献资料需要有一定的条件和时间，临床医生往往没有足够的时间做这项工作；♠文献资料中提供的证据存在许多不一致的情况，临床医生很难对文章的质量和造成差异的原因进行鉴别和评价；♠即使找到了一批质量好的论文，如何分析和评价其中存在的差异(有时结论甚至相反)需要有新的方法，其最终结果应该是简单明确的，结论是唯一的。48证据未被很好地利用的原因♠收集和阅读大量的文献资料需要49用循证医学思想的指导

医学文献二次评价

♠为什么要用循证医学思想为指导？♥临床医生在改进自己的临床实践时，经常要阅读大量的医学文献，但是一个人很难涉猎到某一问题的所有医学文献。♥即使看了大量的文献，往往发现类似的报道之间存在差异，究竟哪个对哪个错很难确认。♥因此需要循证医学思想的指导，以提高医学文献二次评价的质量。49用循证医学思想的指导

医学文献二次评价♠为什么要用循50医学文献二次评价的质量♠医学文献二次评价的质量好坏的核心，是如何在大量类似的文献中筛选出高质量的文献。

♥仅从文字介绍中有无某些关键词往往不能真正地反映该论文的质量。♥如随机分组，没有写随机分组的论文基本上可以肯定未采用随机分组，但写了随机分组的文章不一定真正实施了随机分组，其鉴别往往有相当的困难。♠在考察论文的质量时应该：

♥注意收集均衡性方面的资料；♥在确认是否随机分组的同时，注意各组的基线资料(年龄、性别、病情严重程度等)在可测的范围内是否具有可比性。50医学文献二次评价的质量♠医学文献二次评价的质量好坏的51循证医学对临床实践的要求♠要求临床医务人员：

♥把病人的疾苦放在第一位，因时因地制宜，为病人提出个体化的最佳诊疗方案；♥有敏锐的头脑，善于从实践中发现和提出问题；♥善于利用现代科技手段迅速找出问题的答案；♥善于批判地吸收前人、他人的知识，以临床问题为中心，以科学证据为依据，更快、更好、更省地为病人解除痛苦。51循证医学对临床实践的要求♠要求临床医务人员：52循证医学对临床实践的要求♠要求实践循证医学的临床医生：

♥“太阳每天都是新的”,因为所处理的每一位病人都具有其独特性，随着时间的推移,要求医生不断地应用最新的研究证据。

♥实践循证医学要求各个专业的医务人员在承担繁忙的医疗任务时保持与时代同步，始终站在时代前沿，成为本专业内学识丰富、医术精湛的临床医学专家。52循证医学对临床实践的要求♠要求实践循证医学的临床医生：53循证医学的发展轨迹♠自1948年世界上第一篇随机对照试验在英国发表以来，随机对照试验已为科学地判断疗效提供了最可靠的方法；♠80年代后迅速发展的对随机对照试验的系统评价为实践循证医学提供了大量的最佳临床研究证据,为循证医学的实施创造了有利条件。♠如果说RCT对临床疗效研究的作用可与显微镜相媲美，那么EBM和系统评价对临床医学的贡献将与人类基因组计划齐名。53循证医学的发展轨迹♠自1948年世界上第一篇随机对照试54循证医学的展望♠希望有更多的临床医生学习并参与EBM♠作为研究者去提供证据♠作为实践者去使用证据♠作为教育者去推广证据54循证医学的展望♠希望有更多的临床医生学习并参与EBM55实践循证医学应注意的问题♠虽然循证医学会大大提高医疗卫生服务的质量和效率但它并不能解决所有与人类健康有关的问题♠

EBM虽有科学、正确、积极的一面但也存在其局限性55实践循证医学应注意的问题56循证医学的局限性♠实施循证医学必须具备一定的条件：

♥高素质的临床医生

♥最佳的临床试验证据

♥患者的自身价值和愿望♠临床医生的临床经验在实践EBM中仍然重要EBM不是对以往的经验医学模式的全盘否定决不能代替传统的基础训练与学习56循证医学的局限性♠实施循证医学必须具备一定的条件：57循证医学的局限性♠研究证据是否能应用于某一特定病人,不能单纯直接从研究中推断,研究结果只提供一个平均效应,每个病人可能与平均水平不同,他可能存在影响疗效的各种因素。♠由于生物、社会及其他影响干预效果的差异存在,每个病人的干预效果可能存在不一致性。♠例如不同种族的人对β阻滞剂和利尿剂的降压作用的敏感程度不同,因此即使在欧美国家证实有益的证据在中国也不一定能应用。57循证医学的局限性♠研究证据是否能应用于某一特定病人,58循证医学的局限性EBM的时间局限性♠证据往往“滞后”，从进行RCT研究，到对各种临床试验的系统评价，再到制定新的临床诊疗原则，继而推广到临床实践,这一过程需要较长的时间。♠目前许多疾病的诊治还没有形成确凿的证据，因为EBM的发展仅10余年的历史，还没有囊括各种疾病的诊治手段，因此在应用证据时要考虑EBM的时间局限性。58循证医学的局限性EBM的时间局59循证医学的局限性

在评价证据时要注意可能的发表偏倚

♠发表偏倚可严重降低系统评价或量化分析的有效性♠发表偏倚可过分夸大治疗效果或危险因素与疾病的联系强度♠发表偏倚导致对病人治疗决策的失误甚至医疗卫生政策的失误。59循证医学的局限性在评价证据时要注意可能的发表偏倚60循证医学的局限性♠由于各种因素的影响，有些研究出自各种各样的目的，如政治因素、商业利益等，很难保证每个研究结果都是真实、客观的。♠循证医学的证据是临床试验结果，而临床试验要以病人为对象，必然容易触犯伦理。60循证医学的局限性♠由于各种因素的影响，有些研究出自各61我国循证医学面临的关键性问题♠大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果不一定都适用于华人；♠多数临床医生检索、评价和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；♠绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，即使所有的临床医生都熟练掌握了评价和利用医学文献的技能，但英语可能会成为许多临床医生评价和利用医学文献的障碍；61我国循证医学面临的关键性问题♠大多数的临床试验是在非华62我国循证医学面临的关键性问题♠计算机和互联网发展的总体水平较低而且十分不平衡；♠国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。

62我国循证医学面临的关键性问题63Thankyou!63Thankyou!历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用循证医学课件讲义循证医学课件讲义循证医学课件讲义[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]循证医学课件讲义

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽循证医学课件讲义[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的循证医学课件讲义[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()循证医学课件讲义关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、

民生”三民主义，成为以后辛亥革命的

指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没

有提出废除封建土地制度，是一个不彻

底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新三

民主义，明确提出了反帝要求，它成为

第一次国共合作的政治基础和国民大革

命的旗帜。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说

循证医学

Evidence-basedMedicine

循证医学

Evidence-basedMedic98内容提要♠概述

♠循证医学的实践过程♠循证医学与临床研究和临床实践♠实践循证医学应注意的问题

2内容提要♠概述99概述

♣循证医学的概念♣循证医学产生的背景♣循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣学习循证医学的必要性

3概述♣循证医学的概念100循证医学概念的提出者首任牛津大学循证医学中心主任著名的临床流行病学家DavidSackett

4循证医学概念的提出者首任牛津大学DavidSackett101循证医学概念的提出者牛津大学卫生科学研究院首任院长

MuirGray爵士

5循证医学概念的提出者牛津大学卫生科学研究院MuirGra102循证医学的概念（I）

有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）6循证医学的概念（I）有意识地、明确地、审慎地利用现有103循证医学概念的内涵♥过去的临床实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。♥过去的临床知识是非系统的临床经验的总结，也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、低质量的证据。♥循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自发的、不系统的、不明确的和无意识的个体行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统的，明确的和有意识的集体行为。7循证医学概念的内涵♥过去的临床实践也是基于证据的，但这个104循证医学概念的内涵♥科学研究的结果来源于群体比较，因此在应用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个病人的具体情况，并根据自己的临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人的选择，做出最合适的决定。♥当高质量的研究证据不存在时，前人的或是个人的实践经验也可作为决策的依据。

8循证医学概念的内涵105循证医学的概念（II）

综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，制定适合患者的诊断和治疗措施。（Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版)9循证医学的概念（II）综合最佳研究证据，临床医生的临床106循证医学的概念（III）综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，患者所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适合患者的诊断和治疗措施。

（Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版)10循证医学的概念（III）综合最佳研究证据，临床医生的临床107循证医学的概念（广义）循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。包括两大领域：针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证医学（EBM）。针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证医疗保健（EBH）。11循证医学的概念（广义）循证医学是指遵循现有最好的证据实施108循证医学必须遵循的三条原则

以高质量的证据为依据证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进”注重证据的后效评价12循证医学必须遵循的三条原则以高质量的证据为依据109循证医学产生的背景

♠某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致

20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。此类例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床实践。13循证医学产生的背景♠某些医学研究结果与传统理论、传110循证医学产生的背景

♠循证医学产生和发展的历史、社会、科学及经济背景

临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信息。传统资源不足以提供正确有效的信息。经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其具有局限性。有效使用卫生资源的需要。疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。为繁忙的临床医师节约时间。14循证医学产生的背景♠循证医学产生和发展的历史、社会、111循证医学产生的背景

♠循证医学赖以存在的基础逐渐建立

1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构，如Cochrane协作网。3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究证据5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。

15循证医学产生的背景♠循证医学赖以存在的基础逐渐建立112循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣循证医学的发展简史﹡循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，以PierreLouis为代表。﹡1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。﹡19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随机对照临床试验。﹡英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane提出由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医疗措施。16循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣循证医113循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网产生的背景﹡由于文献检索方法的限制﹡由于人们对临床研究成果的意义认识不足，使得大量的医学新知识埋没在医学文献的海洋里。17循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch114循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网的倡导者英国流行病学家和内科学家ArchieCochrane18循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch115循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网（CochraneCollaboration，CC）

﹡1993年在英国成立﹡到1999年3月为止，全世界已发展到包括中国在内的13个国家，15个中心。﹡中国Cochrane中心于1997年2月在华西医科大学成立。﹡1999年3月31日由国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，中国注册成为世界上第14个Cochrane中心。﹡1999年7月，中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。19循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch116循证医学的发展简史与Cochrane协作网

♣Cochrane协作网的功能

Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗卫生服务措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗卫生决策。20循证医学的发展简史与Cochrane协作网♣Coch117学习循证医学的必要性

♥医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。♥医务工作者常常难以及时获得临床实践所需的最新信息。♥现有的临床知识和技能将逐渐过时。♥传统的医学继续教育模式往往存在一定程度的理论脱离实际的问题，因而不能卓有成效地改进我们的临床技能。♥循证医学采用不同的临床学习方法使医务工作者的知识随时得到更新。

21学习循证医学的必要性♥医务工作者只有熟知和有效地应用118医务工作者知识更新的途径♠自学以问题为基础的循证医学课程，掌握实践循证医学的技巧和方法。♠查寻和应用他人进行循证医学研究的结果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表和传统综述的局面。♠在临床实践中接受已具有循证医学知识的教师的指导。22医务工作者知识更新的途径♠自学以问题为基础的循证医学课119循证医学的实践过程

☻提出问题☻查寻证据☻评价证据☻应用证据☻后效评价23循证医学的实践过程☻提出问题120一、提出问题

实践循证医学的活动主要包括以下两个方面:﹡提供证据

﹡应用证据提出需要回答的问题，是提供证据或者是应用证据的前提，是实践循证医学的第一步，也是非常重要而困难的一步。

24一、提出问题实践循证医学的活动主要包括以下两个方面:121日常医疗实践中常见的问题来源1.临床发现：怎样恰当地采集病史和进行体格检查，并合理解释其发现2.病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的）3.临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类4.鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5.诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断6.预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症7.治疗：怎样为病人选择利大于弊，从疗效和费用方面都值得的治疗方法8.预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病（王家良，2001）

25日常医疗实践中常见的问题来源1.临床发现：怎样恰当地采122问题范围的确定

临床医生在提出临床问题时一定要明确问题的恰当范围。范围太宽或太窄的问题对患者的处理都没有帮助。因此，临床医师需要具备扎实的临床专业知识和技能，深入临床实践，跟踪本专业的研究进展，学会从病人的角度考虑问题，只有这样才能提出切合实际的能够迅速找到答案的临床问题。

26问题范围的确定临床医生在提出临床问题时一定要明确问123二、查寻证据临床研究证据分类:☻原始研究证据(Primaryresearchevidence)☻二次研究证据(Secondaryresearchevidence)

27二、查寻证据临床研究证据分类:☻原始研究证据(Prima124原始研究证据的定义

是指对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析和总结后得出的结论。主要包括:单个的随机对照试验（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面研究、非随机对照试验和叙述性研究等。28原始研究证据的定义是指对直接在患者中进行单个有关125二次研究证据的定义

是指对多个原始研究证据进行严格评价、整合处理、分析总结等再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematicreview，SR）、临床实践指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)、临床证据手册(handbookofclinicalevidence)、卫生技术评估报告(healthtechnologyassessment,HTA)和卫生经济学评价等。

29二次研究证据的定义是指对多个原始研究证据进行严格126治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级

Ⅰ随机对照试验的系统评价或Meta-分析Ⅱ单个的样本量足够的随机对照试验Ⅲ设有对照组但未用随机方法分组的研究Ⅳ无对照的系列病例观察Ⅴ专家意见

可靠性依次降低

30治疗性研究按质量和可靠程度大体可分为以下五级Ⅰ随机对127目前世界公认的最好的部分临床证据来源

(李幼平2003)来源网址一次来源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次来源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;

InfoPOEMs(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)

BestEvidenceCD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEvidence-basedMedicineCentreforEvidence-basedMedicinehttp://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaborationBandolier(fulltext)http://www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;31目前世界公认的最好的部分临床证据来源(李幼平2003128查寻支持临床决策的证据的基本步骤

临床问题选择最可能的资源设计查寻策略总结证据应用证据总结证据确定重要的，切合实际的问题设计查寻策略选择第二可能的资源应用证据证据不足

查寻支持临床决策的证据的基本步骤(DevidL.Sackett,2000)32查寻支持临床决策的证据的基本步骤临床问题选择最可能的资129三、评价证据

真实性评价应包括以下因素☻设计是否科学合理☻研究对象的选择是否适当☻疗效的测量方法和观测指标是否正确可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否进行了详细的描述☻研究对象的依从性是否良好，随访期是否足够长☻采用的统计学分析方法是否适当，是否给出了P值和可信区间等33三、评价证据真实性评价应包括以下因素130评价证据的注意事项♦评价一项研究质量时，首先需要评价的是该研究所采用的研究方法是否能回答该类临床问题。比如，随机对照试验是评价医学干预措施最科学的方法，但不适用于评价发生频率很低时的不良反应此时，病例对照研究可能是唯一科学可行的研究方法。♦医学文献二次评价的学科建设与发展，需要吸收和运用循证医学的思想，但不能与循证医学划等号34评价证据的注意事项♦评价一项研究质量时，首先需要评价的131四、应用证据应用证据的前提条件●确定证据的真实性、可靠性和实用性●考虑我们的患者是否与文献报告的人群相似，如病例的纳入标准和排除标准是否与自己的病例相同等35四、应用证据应用证据的前提条件132应用证据的取决因素

♠研究的质量♠结果的可信程度♠与临床实际的相关性♠与现行的方案相比,新证据的总成本效益是否有优势36应用证据的取决因素♠研究的质量133应用证据的注意事项♥当一项高质量的研究证明一项干预措施有效时，我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人♥当干预措施是非药物性治疗时，如外科手术和针灸等，对外推性的判断还必须考虑施治者的业务水平和当地的医疗条件等外部因素♥高质量的证据并不等于最恰当的决策37应用证据的注意事项♥当一项高质量的研究证明一项干预措施134五、后效评价循证医学实践的后效评价(reevaluation)

是指对应用循证医学的理念从事的某项医疗活动的后果进行评价，并提出改进意见以指导新的临床实践的过程。38五、后效评价循证医学实践的后效评价(reevaluati135日常循证临床实践中循证医学的后效评价

是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过查寻相关文献，并在严格评价的基础上，应用于具体患者，然后对解决患者的具体临床问题的情况进行全面的评价，并提出进一步完善的意见。39日常循证临床实践中循证医学的后效评价是指针对临136后效评价的作用♣为循证医学积累新的证据♣只有通过后效评价，才能去伪存真，用于指导新的临床实践。40后效评价的作用♣为循证医学积累新的证据137循证医学与临床研究和临床实践♠循证医学与临床研究♠循证医学与临床实践41循证医学与临床研究和临床实践138循证医学与临床研究

临床流行病学是临床研究的方法学，强调收集客观资料，采用科学的分析方法，结合专业知识和统计学结果对研究内容做出客观的评价。循证医学和临床流行病学在指导思想上是一致的，在临床流行病学的学科建设中贯彻循证医学的思想，将促进和推动临床流行病学的发展。

42循证医学与临床研究临床流行病学是临床研究139循证医学与临床研究

♠临床研究设计♠临床资料的测量♠临床研究结果的评价43循证医学与临床研究♠临床研究设计140临床研究设计♠对照组的设计（基础与难点）设计合理的、具有可比性和可操作性的对照

♠反推法（循证之方法）研究者假定收集到研究设计中包括的所有数据，经过统计分析能否回答该研究的工作假说。反推法实际上是一个虚拟的循证过程，可以帮助研究者找到研究设计中的缺陷。44临床研究设计♠对照组的设计（基础与难点）141临床资料的测量♠注意资料测量的真实性和可靠性

循证的基础是证据的客观真实性

♠采取各种措施保证数据的质量是贯彻循证医学思想的具体体现

♥建立质量监控系统，进行全程质量监控；♥培训收集资料的人员，达标后才能上岗；♥采用盲法进行资料测量，保证测量结果的客观性。45临床资料的测量♠注意资料测量的真实性和可靠性142临床研究结果的评价♠在统计分析的基础上对临床研究结果进行评价

存在两种错误倾向：

♥只注重统计学分析的结果♥只注重研究结果的临床意义结果：一些临床研究得出了一些似是而非，甚至是错误的结论

♠用循证医学的思想指导临床研究结果的评价评价临床研究结果时应该：♥参考统计学分析结果♥进行专业评价结果：临床研究获得合理有价值的结论46临床研究结果的评价♠在统计分析的基础上对临床研究结果进行143循证医学与临床实践♠临床实践中经常遇到病人提出的问题：

♥疾病的诊断问题（“医生，我得了什么病？”）♥疾病的治疗问题（“这种药能治我的病吗？”）♥疾病的病因问题（“我为什么会得这种病？”）♥疾病的预后问题（“我的病多长时间能好？”）♥疾病的预防问题（“我怎样才能预防高血压？”）47循证医学与临床实践♠临床实践中经常遇到病人提出的问题144证据未被很好地利用的原因♠收集和阅读大量的文献资料需要有一定的条件和时间，临床医生往往没有足够的时间做这项工作；♠文献资料中提供的证据存在许多不一致的情况，临床医生很难对文章的质量和造成差异的原因进行鉴别和评价；♠即使找到了一批质量好的论文，如何分析和评价其中存在的差异(有时结论甚至相反)需要有新的方法，其最终结果应该是简单明确的，结论是唯一的。48证据未被很好地利用的原因♠收集和阅读大量的文献资料需要145用循证医学思想的指导

医学文献二次评价

♠为什么要用循证医学思想为指导？♥临床医生在改进自己的临床实践时，经常要阅读大量的医学文献，但是一个人很难涉猎到某一问题的所有医学文献。♥即使看了大量的文献，往往发现类似的报道之间存在差异，究竟哪个对哪个错很难确认。♥因此需要循证医学思想的指导，以提高医学文献二次评价的质量。49用循证医学思想的指导

医学文献二次评价♠为什么要用循146医学文献二次评价的质量♠医学文献二次评价的质量好坏的核心，是如何在大量类似的文献中筛选出高质量的文献。

♥仅从文字介绍中有无某些关键词往往不能真正地反映该论文的质量。♥如随机分组，没有写随机分组的论文基本上可以肯定未采用随机分组，但写了随机分组的文章不一定真正实施了随机分组，其鉴别往往有相当的困难。♠在考察论文的质量时应该：

♥注意收集均衡性方面的资料；♥在确认是否随机分组的同时，注意各组的基线资料(年龄、性别、病情严重程度等)在可测的范围内是否具有可比性。50医学文献二次评价的质量♠医学文献二次评价的质量好坏的147循证医学对临床实践的要求♠要求临床医务人员：

♥把病人的疾苦放在第一位，因时因地制宜，为病人提出个体化的最佳诊疗方案；♥有敏锐的头脑，善于从实践中发现和提出问题；♥善于利用现代科技手段迅速找出问题的答案；♥善于批判地吸收前人、他人的知识，以临床问题为中心，以科学证据为依据，更快、更好、更省地为病人解除痛苦。51循证医学对临床实践的要求♠要求临床医务人员：148循证医学对临床实践的要求♠要求实践循证医学的临床医生：

♥“太阳每天都是新的”,因为所处理的每一位病人都具有其独特性，随着时间的推移,要求医生不断地应用最新的研究证据。

♥实践循证医学要求各个专业的医务人员在承担繁忙的医疗任务时保持与时代同步，始终站在时代前沿，成为本专业内学识丰富、医术精湛的临床医学专家。52循证医学对临床实践的要求♠要求实践循证医学的临床医生：149循证医学的发展轨迹♠自1948年世界上第一篇随机对照试验在英国发表以来，随机对照试验已为科学地判断疗效提供了最可靠的方法；♠80年代后迅速发展的对随机对照试验的系统评价为实践循证医学提供了大量的最佳临床研究证据,为循证医学的实施创造了有利条件。♠如果说RCT对临床疗效研究的作