西南医大外科手术学讲义17移植

第十七章移植第三节脏器移植本节所述是指临床上应用的各种内脏器官移植。根据全球移植中心登记名录的资料统计，到1992年底，全世界有1406个中心在开展临床器官移植：肾移植，506个中心，移植294292例次，最长有功能存活29年11个月。骨髓移植，263个中心，移植44996例次，最长有功能存活24年。肝移植，157个中心，26371例次，最长有功能存活22年11个月。心移植，226个中心，移植25331例次，最长有功能存活21年7个月。列入记录的还有胰肾联合移植（102个中心，3071例次)，单纯胰腺移植（78个中心，1424例次)，肺移植（74个中心，1830例次)。（一)肾移植肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。一般而言，亲属供肾较尸体肾移植为佳，自80年代以来，由于HLA配型的进展，现代外科技术和麻醉的进步，新免疫抑制剂\t"/kecheng/2013/_blank"环孢素A、单克隆抗体OKT3等的应用，有的尸体肾移植1年有功能存活率达80%以上，病人存活率达90～95%。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。我国肾移植开始于70年代，到1993年底已达11971例次，已有2个单位（北京友谊医院、上海长征医院)累积超过1000例次。近3年来每年连续超过100例次的单位有5个（上海长征医院、北京友谊医院、武汉同济医院、广州南方医院和中山医科大学附属一院)。移植肾1年有功能存活率达86.5%。我国肾移植以尸体肾移植为主。一般来说，凡是\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾功能衰竭已发展到终末阶段，经一般治疗无明显效果时（如\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min)，都是肾移植的适应征。原发疾病常见的是\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肾小球肾炎，还有慢性\t"/kecheng/2013/_blank"肾盂肾炎、\t"/kecheng/2013/_blank"多囊肾，以及肾硬化、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病性肾小球硬化和因外伤或疾病以致丧失孤立肾或双明等少见疾病。\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥湿性\t"/kecheng/2013/_blank"血管炎等禁忌作肾移植。一般要求年龄在55岁以下。活动性感染、心肺肝等重要器官明显损害和全身情况不能忍受移植术者也属禁忌。肾移植手术已定型，移植肾放在髂窝，肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髓外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱吻合，以防止尿液回流。（二)肝移植肝移植的适应证在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍（\t"/kecheng/2013/_blank"肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏，高\t"/kecheng/2013/_blank"酪氨酸血症)；在成人则末期非酒精性肝硬变、胆汁性肝硬变、慢性侵袭性肝炎、累及两侧的原发性\t"/kecheng/2013/_blank"肝癌等。长期以来认为肝移植属于择期性手术，急性肝功能衰竭不能施行急诊肝移植。但近年来，陆续有应用肝移植治疗急性肝\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷获得成功的。肝移植标准术式是原位移植。但鉴于供肝来源缺乏，陆续有许多新的术式创制，多数着眼于充分利用或开拓供肝渠道，如①减体积性肝移植：切取成人尸体部分肝，移植给患儿。②活体部分肝移植：实际上是一种供直来自活体的减体积性肝移植，供者绝大多数是亲属；为了保证供者安全，切取移植的部分肝仅限于肝左外叶（Ⅱ～Ⅲ段)。③劈离式肝移植：将一个尸体供割成两半，同时分别移植给两个不同受孝顺，简称“一肝二受”。④背驮式原位肝移植：即保留受者下腔静脉的原位肝移植。手术时将肝置于原位，其肝中、肝左静脉共干和受者所保留的同名共干作端端吻合，而供肝的肝下下腔静脉远端则自行缝闭。移植完毕后，新植入的肝，外观如被受者肝下下静脉驮着，故取该名（图17-1)。此术式只适用于肝的良性病变，不适于肝癌。肝移植术后早期死亡多由于技术并发症，晚期多由于胆道并发症、全身感染、癌肿复发、排斥反应等。（三)心移植适应证是：晚期的心脏不治之症，估计存活期在半年以内者，原发病为冠状动脉疾患、自发性心肌病变、多瓣膜病变合并心肌病等。受者有严重的对血管扩张剂无反应的肺性\t"/kecheng/2013/_blank"高血压[肺动脉压高于8.0kPa(60mmHg)和肺血管阻力超过8WoodU]、活动性感染、新近有\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗塞、严重糖尿病，有严重脑或周围血管疾病和精神状态不稳者均属忌证。近来获得较好进展的原因是：严格控制适应证，应用免抗人胸腺细胞球蛋白作免疫抑制，用T-淋巴细胞监测或经静脉作右室心内膜活检来诊断早期排斥反应和及时的心再次移植。（四)胰腺移植术式颇多，主要涉及胰管处理，这是胰腺移植的关键。胰腺有外分泌（胰液)和内分泌（\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素)两种功能，供胰植入后只要求恢复后者。但如胰管处理不当，就会使有强大消化能力的胰液冷饮溶解植入胰和腹内肘器，发生严重并发症而导致移植失败。胰管有采用化学粘合剂予以阻塞或引流至空肠、膀胱，后者因其能观察尿\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶突然下降而早期诊断急性排斥，已成为热门术式。目前多采用的是全胰带十二指肠段膀胱吻合术式（图17-2)。胰腺移植适应证是药物治疗失效的胰岛素信赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病)；年青患者已发生肾功能衰竭者，应作胰肾联合移植。图17-1背驮式肝移植A.胆总管B.下腔静脉C.门静脉D.十二指肠图17-2全胰带十二指肠段膀胱吻合术式A.供胰B.十二指肠C.膀胱（五)脾移植带血管同种脾移植国外共施行8例，因效果不佳而放弃。尸体脾移植最长有功能1例仅44天；父亲供脾移植治疗\t"/kecheng/2013/_blank"血友病甲，术后有功能4天，因移植\t"/kecheng/2013/_blank"脾破裂而切除。我国同济医科大学应用尸体脾移植治疗重症血友病甲3例，最长有功能1年多，1989年改用活体供脾已4例（亲母3例、亲父1例)，移植后均有功能存活，凝血因子Ⅷ：C自术前0%上升，并维持于10%以上，自发性出血停止，最长1例迄今已3年多，创造了国际最佳纪录。供者与受者移植用的器官可来自活体或尸体；成对器官如肾，可来自同胞（同胞移植)或父母（亲属移植)，自愿献出一个健康肾，或虽是单一器官，也可献出部分而功能足够的脏器，如肝、胰腺，但也可取自尸体。单一而又不能分割的器官，如心，则尸体是唯一来源。（一)供者选择1.免疫学方面的选择有两大类抗原系统的器官移植排斥中起明显作用，即ABO血型抗原和白细胞抗原。两者都是组织相容性抗原。人的活性细胞（包括各种器官细胞)的表现，都有这两类抗原。因此，同种异体间器官移植都会发生排斥反应。为了预防过剧的、甚至致命的排斥反应，移植术前应作下列检查：(1)血型：ABO血型必须相同。不同血型间的同种移植，特别是肾移植，绝大多数会迅速发生超急性排斥反应。(2)交叉配合与细胞毒性试验：交叉配合是指受者、供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，也是交叉配合的一个组成部分。细胞毒性试验是临床上必须作的。如果受者以前曾经受过输血或有过妊娠，很可能其血清内已有预选形成的抗本（所谓“已致敏血清”)，则细胞毒性试验可呈阳性，器官移植术后，就会发生超急性排斥反应。一般说来，肾移植淋巴细胞毒性试验必须＜10%或阴性，才能施行。(3)混合淋巴细胞培养：将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是组织配型的试验中最可靠的一生中。有单相法和双相法，而以前者为佳。将续完\t"/kecheng/2013/_blank"丝裂霉素或照射处理的、已不会转化但仍保留其抗原特性的供者淋巴细胞和未经过处理的受者淋巴细胞放在一起培养的，称为单相法；如果放在一起培养的供者和受者的淋巴细胞，都是没有处理过的，则叫做双相法。淋巴细胞转化率如超过20%～30%，说明供受者的淋巴细胞抗原不同，即应放弃作器官移植。此法的缺点是观察结果需5～6日，为期太久，限制了它的实际应用价值。(4)人类白细胞抗原（HLA抗原)的血清学测定（HLA配型)：国际标准是直接测定供者与受者HLA-A、HLA-B与HLA-DR共6个位点。历来统计表明，HLA6个位点配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。从近年资料来看，HLA与尸体肾移植预后也有很大的关系，如有报告3002尸体肾移植5年功能率，在HLA-A、B完全相符者为55.6%，而有3、4位点不相符者为39.6%。资料还表明：HLA-DR配型对尸体肾移植的预后更为重要，HLA-A、B和DR完全相符时，一年移植肾存活率高达93%，而HLA-DR相符而HLA-A、B有一个位点不符时，一年移植存活仍高达89%，但如HLA-A、B完全相符而HLA-A、DR有一个位点不符时，一年肾存活率下降到70%。但是，其他器官移植（如肝移植)和另有一些人尸体肾移植的效果，不符合上述规律，甚至出现相反结果，这显然与下列情况有关：①器官移植排斥并不单纯由HLA配型决定；②就HLA抗原系统来说，目前的认识也远不完善。最新资料发现HLA抗原中Ⅱ类抗原：HLA-D、-DR、DQ在排斥反应中起主要作用，但Ⅰ类抗原仍有影响。近来，国内外的先进单位已采用多聚酶链反应（PCR)技术，把HLA配型提高到DNA分子水平。此外，尚有血小板补体结合试验、花环试验、花结抑制试验等的组织配型方法。2.非免疫学方面的选择年龄不超过50～55岁。没有血管性疾病、高血压、血液病、肝炎或恶性肿瘤。有全身感染和局部化脓性疾病者都不宜选用。心、肝、肾功能要良好。体重与身体应与受者相仿，供移植用的器官的体积，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜过大。（二)受者选择应严格遵守手术适应证。年龄不宜超过55～60岁。除需切除的有病器官外，其他重要器官功能应良好，一般情况应能忍受大手术。没有感染性疾病。以前认为肾移植术前输血可以导致超急性排斥，目前看法有了改变。70年代以来许多统计表明：术前输血反应而能延长存活，提高成功率20%；至于输血次数、间隔时间，意见尚未一致。供移植用脏器的保存1.保存原则器官移植要求移植一个活的器官。但是，以手术切取的、已没有血液供应的器官，在35～37℃的常温下（称为热缺血)短期内即趋向死亡。因此，要延长供移植用器官存活时间的关键，在于中断血液循环后迅速降温，尽量缩短热缺血时间。换言之，迅速变热缺血为冷缺血。目前，供移植用脏器的保存，都是应用“低温”原则。2.保存方法目前通用的方法是冷贮存法，也叫单纯低温灌洗保存法。将切取的脏器，用一种特制的冷溶液（0～4℃)先作短暂的冲洗，使其中心降温到10℃以下，然后保存于2～4℃，直至移植。1969年Collins等人应用“仿细胞内液型”溶液（是一种高钾、高镁而低钠的高渗溶液)作冷灌洗，临床上能安全地保存人肾20～24小时，移植后肾功能恢复良好。国际上运用仿细胞内液型溶液原理而研制的通用的保存液有CollinsC2液欧洲Collins液、Ross液和我国上海的的HC-A液、武汉的WMO-1号液。但是，Collins类型保存液对肝、胰腺等其他脏器的冷保存时间远没有肾那样长，肝不能超过10小时，胰腺宜在6小时内，极不理想，也说明保存液对脏器有特异性。1988年美国Wisconsin大学Belzer创制了一新保存液，为纪念学校面取名为UW液，其配方业已公布（表17-1)。UW液的特点有：①不含\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖，而用乳糖盐作为非渗透阴离子，加棉糖作为附加的渗透支持。②含羟乙基淀粉，作为有效胶体发挥其渗透压力，可以阻止有害的细胞间隙扩大。③以磷酸盐预防\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒。④用谷胱甘肽、别嘌噙醇对抗氧自由基。临床证实UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20～24小时。现在，UW液及其各种UW型改良液已在国际上日益广泛应用，有替代Collins类型溶液的明显趋势。表1217-1UW冷保存液的组成成分每L含量成分每L含量乳糖钾盐100mmol胰岛素100UKH2PO425mmol\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素40UMgSO45mmol\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松8mg棉糖30mmol别嘌呤醇1mmol腺苷5mmol羟乙基淀粉50g谷胱甘肽3mmol注：此溶液在室温下用NaOH调至pH7.4，最后浓度为：Na+：30±mmol,K+:120±5mmol,渗透量：320±5mmol/L同种异体移植术后排斥反应分为三类：超急性、急性和慢性排斥。这种分类不单纯是时间概念，它包含着不同的发生机理、临床和组织学上的特点。1.超急性排斥在移植术后24小时，甚至几分钟、几小时内出现。超急性排斥发生在：①受者、供者的ABO血型不合；②由于有过妊娠；已做过其他器官移植，受体血清内已有抗体形成。从免疫学来说，是由于移植器官细胞膜上的抗原和受者的循环抗体之间发生对抗所致。因为这些抗体都是预先存在于受体内，所以，超急性排斥反应在移植术后便迅速发生。在组织学的表现，主要是移植器官的小血管腔内有血小板、中性粒细胞聚积和纤维蛋白沉着所造成的广泛血栓、血管阻塞和组织梗死；其切面可见严重的弥漫性出血。临床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植肾立即中止排尿，出现无尿。超急性排斥反应的预防，在于供者与受者血型必须相同，并且不要在抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配合阳性时作器官移植。2.急性排斥发生在移植器官功能恢复后，往往在术后几日、几周以内或术后一年内多次重复出现。主要症状产突然发生的寒战、高热，因移植体肿大所致的局部胀痛，一般情况变差和移植器官功能减退，如肾移植时出现排尿骤停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明显的\t"/kecheng/2013/_blank"黄疸加深，血转氨酶、胆红质迅速上升。组织学的主要表现为弥漫性间质性\t"/kecheng/2013/_blank"水肿和圆细浸润，后者包括浆细胞、小淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞等。移植体的小动脉和毛细血管肉用纤维蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。急性排斥反应是移植器官细胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴细胞之间发生对抗所致。这种排斥反应历经连续性阶段：①移植术后，移植器官活性细胞所带有的HLA抗原，被受体的胸腺信赖淋巴细胞（T-淋巴细胞)所“认辨”为异物；②淋巴细胞受到“激化”而进入“致敏”状态；③致敏淋巴细胞大量增殖；④增殖的致敏淋巴细胞对移植器官进行攻击，即为排斥反应。每一阶段都需要一定的时间，因此，首次急性排斥最早约在移植术后几日（约为5～14日)内发生。3.慢性排斥发生在移植术后几年中。从肾移植来看，慢性排斥的主要临床表现是：肾功能减退、蛋白尿和高血压。其组织学的病变可归纳为三大类：①肾小球病变，复发性或排斥性肾小球炎，出现上皮细胞肥大、空泡样变，伴有上皮细胞足突的局灶性副合；②非常致密和弥漫的进行性间质纤维化；③弥散性纤维性动脉内膜炎，伴有管腔闭塞。急性排斥反应的防治临床常用的免疫抑制药有：环孢素A、肾上腺皮质类固醇类药、\t"/kecheng/2013/_blank"抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体、硫唑嘌噙和\t"/kecheng/2013/_blank"环磷酰胺等几种。最近，FK506已获生产销售批准。1.环孢素a已被公认为新一代的强有力的免疫抑制剂而被首选。是临床上各种同种器官移植术后联合用药药方案中的最主要抗急性排斥反应的药物。环孢素A是一种从孢子木霉菌中分离得到的不溶于环状十一肽，其作用是抑制T淋巴细胞活化所需的、由T辅助细胞所产生的\t"/kecheng/2013/_blank"白细胞介素-2。临床应用于肾、肝、心、胰、脾等移植，都获相当满意的免疫抑制效能，据国际文献报告肾移植的最初剂量是每日12～15mg/kg，每月递减2mg/kg，直到每日4～6mg/kg作为维持量。临床上常与小剂量肾上腺皮质类固醇类药联用，也有再加\t"/kecheng/2013/_blank"硫唑嘌呤成三联。环孢素A由瑞士Sandoz药厂生产，商品名为山地明（Sandimmun)，最近该厂又有新的剂型出台，名为瓣山地明（SandimmunNeoral)，是一种山地明微乳剂，有利于稳定吸收。环孢素A毒性较小，几无抑制骨髓的作用，主要副反应是有一定肾、肝毒性和\t"/kecheng/2013/_blank"多毛症，或说使淋巴瘤发病率有所增加。2.肾上腺皮质类固醇类药常用的有甲基强的松龙、\t"/kecheng/2013/_blank"琥珀酸氢化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松、强的松龙、强的松和地塞米松等，前二者静脉注射，后三者常作口服。此类药物常在术前、术中开始应用，但对术后急性排斥危象特别有效，常作短期大剂量冲击疗法，如连续几天静脉滴注琥珀酸\t"/kecheng/2013/_blank"氢化可的松，用量可达3g以上或短期用强的松3～4mg/kg。皮质类固醇类药的作用是\t"/kecheng/2013/_blank"/zhicheng/多方面的，如抑制吞噬作用，抑制蛋白、\t"/kecheng/2013/_blank"核糖核酸、抗体的合成，具有淋巴溶解和强有力的抗炎作用。它对T-淋巴细胞的作用较对B-淋巴细胞为强。常见的副作用是促进感染，引起消化道\t"/kecheng/2013/_blank"应激性溃疡导致上\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血，糖尿病和长期服用后出现柯兴综合征面容。3.硫唑嘌呤它是6-巯基嘌呤咪唑衍生物，是一种抗代谢药物。常用的口服制剂，吸收迅速，主要经肾排出。一般在术前3日开始，在术后继续，并终身使用。肾移植用量开始每日3～5mg/kg，以后维持量约为2mg/kg。肝移植用较小量，如0.5～1mg/kg。硫唑嘌呤的副作用为抑制骨髓生长，以致白细胞计数减少；其次对肝有一定的毒性，引起胆汁郁积和肝炎。也有报道认为能助长恶性肿瘤的发生。4.抗淋巴细胞球蛋白（ALG)临床应用的抗淋巴细胞蛋白制剂的血清，大都来自马、羊、猪或家\t"/kecheng/2013/_blank"兔；用作抗原的淋巴细胞取自胸导管、周围血液、淋巴结、胸腺和脾脏。抗淋巴细胞球蛋白能直接作用于循环血液中的淋巴细胞，特别是T-淋巴细胞予以溶解或经调理后被网状内皮系统所清除。抗淋巴细胞球蛋白有肌内注射静脉滴洋两种制剂。副作用有因马血清引起的过敏现象，如\t"/kecheng/2013/_blank"荨麻疹、全身不适、高热、低血压、甚至过敏性\t"/kecheng/2013/_blank"休克。肌肉注射时可以引起局部疼痛、红肿炎性硬块。5.单克隆抗体（单抗)全称应为抗人淋巴细胞及其亚群（表现抗原决定簇)的单克隆抗体。是将人类T淋巴细胞悬液免疫的小鼠手的抗体生成细胞与小鼠骨髓瘤细胞在体外融合所获得的，并在美国由Ortho药品公司制成商品制剂，被称为OKT系列单克隆抗体。国外广泛用于临床。０的是OKT3，其靶分子是人类成熟T细胞所特有的T3抗原（国际命名CD3)，能抑制其增殖与杀伤功能。国内，系列单抗已由武汉生物制品研究所试制成功，并由同济医科大学首先应用于肾移植。在环孢素A三联基础上，加用单抗能逆转难治性急性排斥，单抗对预防也有作用。疗程为10天，不超过2周。6.环磷酰胺是一种烷化剂，常用来代替硫唑嘌呤，常用量为1.5～3mg/kg。7.FK506是日本藤泽公司从tsukubaensis链霉菌中提取的大环内酯类物，其分子式为C44H60NO12H2O,其免疫作用在于抑制T细胞的活性和多种细胞因子的产生与表达，其中最主要的是白细胞介素-2和γ干扰素。FK506主要应用于肝移植和小肠移植，对各种器官移植后顽固性排斥也有效。先静脉滴注，首次为0.15mg/kg，以后改为0.025mg/kg，12小时1次。2～3天后改口服，剂量为0.15mg/kg，每天2次，亦可与小剂量激素联用。FK506具有轻度肾毒性以及\t"/kecheng/2013/_blank"