外科主治医师考试-专业实践能力讲义06腹外疝

外科主治医师考试辅导专业实践能力腹外疝1.腹股沟疝（1）腹股沟斜疝（2）腹股沟直疝全部在【专业知识】部分讲过，本课程作重点回顾2.股疝3.腹壁切口疝4.脐疝5.白线疝6.闭孔疝一、腹股沟疝——斜疝VS直疝【腹股沟管解剖】内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。斜疝的特点（TANG）儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出【直疝】解剖【Hesselbach三角】外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。小结：直疝的特点（TANG）老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出斜疝VS直疝鉴别点斜疝直疝1.发病年龄2.突出途径3.疝块外形4.压迫深环（内口）试验5.精索与疝囊关系6.疝囊颈与腹壁下动脉关系7.嵌顿机会多见儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见老年经直疝三角，不进阴囊半球形，基底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少【腹股沟疝的手术治疗】1.疝囊高位结扎术：适用于：婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强。绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免修补术。2.疝修补术第一种思路：加强前壁——“1”Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。上壁的一半与下壁在精索前方直接缝合，加强前壁。适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。内口完好第二种思路：加强后壁——“4”①Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。前壁1/3-后壁。适用于：腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。内口有些不给力②Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。前壁2/3-后壁③McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。换了下面的韧带！适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，还可用于：股疝，直疝。④（补充）Shouldice法：a）加强内环。b）修补后壁：Bassini法。适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低3.疝成形术（1）同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索后方缝至腹股沟韧带上。（2）用自体游离阔筋膜移植到腹股沟管后壁。（3）人工材料：无张力疝修补。二、股疝（一）股管的解剖上口——股环；下口——卵圆窝；前缘——腹股沟韧带；后缘——耻骨梳韧带；内缘——腔隙韧带；外缘——股静脉内侧的纤维膈。（二）临床表现和诊断40岁以上妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处一半球形突起。疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。较易嵌顿和绞窄。有时可表现为肠梗阻。为什么股疝最容易嵌顿（60%）？1.股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角；2.股环较小，周围多坚韧的韧带。（三）治疗易嵌顿——及时手术。①常用：McVay——在腹股沟韧带后方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环。②利用人工材料进行成形手术，封闭股环。总结——斜疝、直疝、股疝（TANG）【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理】1.手术的关键——判断疝内容物的生命力，切勿把生命力可疑的肠管还纳腹腔——重要考点！出现以下情况判定为肠管坏死。在解除压迫的前提下：1.肠管呈黑紫色2.失去光泽弹性3.刺激后无蠕动4.相应肠系膜内无动脉搏动三、腹壁切口疝1.病因——最重要：切口感染。2.临表:站立或用力时手术瘢痕区有肿块或腹壁膨隆，平卧后肿块可减小或消失。3.治疗——手术。尽量切除原有的瘢痕组织。缺损较大——假体网片。四、脐疝——发生于脐部的腹外疝。1.病因A.婴儿——先天性脐环未闭；B.小儿——啼哭——腹压增高；C.成人——过于肥胖、妊娠、大量腹水。中年妇女为多。2.临表：婴儿以易复性居多。成人容易嵌顿。3.治疗A.婴儿2岁前——不需手术。B.2岁以后脐环仍不闭合——胶布粘贴或硬物堵闭脐环。C.成人——无自愈可能，应在消除腹压增高的因素前提下尽早手术。五、白线疝——发生于腹壁中线（即白线）的腹外疝。1.临床表现：自剑突向脐，触及微小而有压痛的肿块（疝出的脂肪）。2.治疗：症状明显——手术修补。六、闭孔疝——经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝。女多于男，高龄或瘦弱者多见。1.主要症状：闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧疼痛、麻木或感觉异常，向膝部放射。2.治疗：立即手术。3种特殊的嵌顿性疝①Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻②Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿③逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠襻，或呈W形【实战演习】男，68岁，患慢性支气管炎10年，3年前大腿根部出现肿物，软，无痛，平卧时可消失，未曾就诊。今晨便后出现肿物不能回纳6小时，局部疼痛，伴恶心，呕吐，急诊就诊。1.该患者可能的诊断包括A.淋巴瘤B.腹股沟斜疝C.脂肪瘤D.腹股沟直疝E.股疝F.肠梗阻G.淋巴结结核2.此时首要的问题是A.还纳疝内容物B.止吐C.判断是否有绞窄疝D.应用止痛药，解除痉挛E.治疗慢性支气管炎等基础疾病F.纠正水电解质紊乱G.明确病变的良恶性3.急诊行剖腹探查，术者观察到下列哪些情况，可以判定肠管已经坏死？A.肠管呈黑紫色B.肠管呈鲜红色C.肠蠕动亢进D.肠管无光泽，弹性差E.刺激肠管，无蠕动F.受累肠系膜内无动脉搏动4.关于腹股沟管区的解剖结构，下列说法正确的是：A.内口是腹横筋膜的卵圆形间隙B.外口是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙C.前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1／3部分尚有腹直肌覆盖D.后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1／3有腹股沟镰E.上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘F.下壁为腹股沟韧带和耻骨梳韧带G.腹股沟管内女性有子宫圆韧带通过，男性有精索通过【实战演习】男，68岁，患慢性支气管炎10年，3年前大腿根部出现肿物，软，无痛，平卧时可消失，未曾就诊。今晨便后出现肿物不能回纳6小时，局部疼痛，伴恶心，呕吐，急诊就诊。1.该患者可能的诊断包括A.淋巴瘤B.腹股沟斜疝C.脂肪瘤D.腹股沟直疝E.股疝F.肠梗阻G.淋巴结结核[答疑编号700869060101]

【答案】BDEF【解析】ACG这几个选项，平卧时不会消失2.此时首要的问题是A.还纳疝内容物B.止吐C.判断是否有绞窄疝D.应用止痛药，解除痉挛E.治疗慢性支气管炎等基础疾病F.纠正水电解质紊乱G.明确病变的良恶性[答疑编号700869060102]

【答案】C3.急诊行剖腹探查，术者观察到下列哪些情况，可以判定肠管已经坏死？A.肠管呈黑紫色B.肠管呈鲜红色C.肠蠕动亢进D.肠管无光泽，弹性差E.刺激肠管，无蠕动F.受累肠系膜内无动脉搏动[答疑编号700869060103]

【答案】ADEF出现以下情况判定为肠管坏死。在解除压迫的前提下：1.肠管呈黑紫色2.失去光泽弹性3.刺激后无蠕动4.相应肠系膜内无动脉搏动4.关于腹股沟管区的解剖结构，下列说法正确的是：A.内口是腹横筋膜的卵圆形间隙B.外口是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙C.前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1／3部分尚有腹直肌覆盖D.后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1／3有腹股沟镰E.上壁为腹内斜肌、腹