基于指南和共识的抗菌药物合理应用思考课件

基于指南和共识的

抗菌药物合理应用思考目录1中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考34目录12经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考34中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）2013年CHINET监测网各医院的菌株数（84572株）医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32471122甘肃省人民医院2282703瑞金医院36101377新疆医大一附院49231478协和医院51472089安徽医科大学一附院32561079同济医院63723041昆明医学院一附院28441252北京医院1760623浙江邵逸夫医院33421363广医一附院3157546中国医大一附院29681407儿科医院39802095天津医科大学总院70411899儿童医院17081353四川大学华西医院60721436合计61709（73.0%）22863（27.0%）2013年CHINET监测网临床分离菌在

门急诊和住院患者中的分布住院患者（86.2％）（63184/84572）门急诊患者（13.8％）（11634/84572）2013年CHINET监测网84572株临床分离菌在

各类标本中的分布呼吸道标本（43.2％）尿液标本（20.9％）血液标本（13.1％）伤口脓液（9.8％）无菌体液（4.8％）生殖道分泌物（2.1％）粪便标本（1.6％）其他（3.3％）脑脊液（1.3％）CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1679427.21其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属1012016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌812735.55肠球菌属705830.87凝固酶阴性葡萄球菌435419.04（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌14296.25

-溶血性链球菌12895.64草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25其他910.40合计22863100.02013年14家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(8214株)非产ESBL(6991株)产ESBL(8214株)非产ESBL(6991株)阿米卡星5.71.8头孢哌酮/舒巴坦8.33.4庆大霉素56.536.6头孢西丁19.711.7哌拉西林96.846.9亚胺培南0.81.0哌拉西林/他唑巴坦4.62.9美罗培南3.52.8头孢唑林99.437.9厄他培南1.31.4头孢呋辛98.627.0环丙沙星71.440.9头孢噻肟98.821.2复方磺胺甲噁唑66.047.2头孢他啶45.110.2磷霉素10.13.1头孢吡肟34.66.4呋喃妥因6.04.52013年14家医院产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3525株)非产ESBL(7549株)产ESBL(3525株)非产ESBL(7549株)阿米卡星11.89.0头孢哌酮/舒巴坦23.512.6庆大霉素54.016.1头孢西丁25.011.2哌拉西林96.626.9亚胺培南8.410.5哌拉西林/他唑巴坦18.011.7美罗培南14.713.3头孢唑林98.536.5厄他培南13.214.1头孢呋辛97.225.1环丙沙星36.914.5头孢噻肟97.623.4复方磺胺甲噁唑62.814.6头孢他啶58.417.7磷霉素16.321.9头孢吡肟39.911.3呋喃妥因48.131.82013年16家医院3816株肠杆菌属细菌耐药率（%）2013年16家医院37897株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南5.192.6美罗培南6.792.7厄他培南6.591.5阿米卡星5.992.7磷霉素13.282.4哌拉西林/他唑巴坦7.786.0头孢哌酮/舒巴坦9.277.0头孢他啶27.668.0头孢吡肟18.376.7庆大霉素34.763.92013年16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率（%）2013年16家医院10120株不动杆菌属(鲍曼不动89.2%)

细菌的耐药率（%）MSSA(4620株)与MRSA(3672株)的耐药率（%）2013年16家医院粪肠球菌(3283株)和屎肠球菌(3062株)的耐药率（%）经验性抗感染治疗监测&共识指南/共识介绍呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)卒中相关性肺炎中国专家共识（2010）神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南（2012）呼吸机相关性肺炎（VAP）指南VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治疗VAP初识经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华内科杂志

抗菌药物初始经验性治疗原则——给药时机VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗

（1C）抗感染时机延迟可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长病死率（%）各对照组P值均<0.05,差异有统计学意义。LunaCM.Chest.1997;111:676-685.IreguiM.Chest.2002;122(1):262-8.LunaCM.EurRespirJ.2006;27:158-64.延迟给药可使VAP患者病死率升高

抗菌药物初始经验性治疗原则——抗菌药物的选择进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素VAP发生的时间（早发/晚发）本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）以及患者是否存在MDR菌感染高危因素可能的病原菌可选择药物早发VAP（≤4天）、不存在或低多药耐药菌感染高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的G-肠杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷氏菌MSSA广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）或2代/3代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢噻肟）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）晚发VAP（≥5天）、存在高多药耐药菌感染高危因素：⑴90天内曾使用抗菌药物；⑵入院超过5天；⑶居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；⑷正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍上述病原菌铜绿假单胞菌产ESBL肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌）不动杆菌属MRSA头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）考虑G-耐药菌感染可联用：⑴喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）⑵氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）考虑G+耐药菌感染可联用：⑴利奈唑胺⑵糖肽类（如万古霉素，替考拉宁）鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查碳青霉烯对鲍曼不动杆菌的耐药率较高

铜绿假单胞菌的抗生素耐药率刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查卒中相关性肺炎的抗菌治疗革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志神经外科医院感染病原学肺部感染：铜绿、肺克、不动、金葡术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌、

不动杆菌、金葡菌神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志神经外科医院感染经验性治疗HAP术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志粒缺伴发热初始经验性治疗低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志2012粒缺伴发热经验性治疗的调整经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志2012经验性治疗的思考耐药菌感染高危因素的识别碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换目录1中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）2经验性抗感染治疗的指南与思考目标性抗感染治疗的指南与思考34抗感染的目标治疗定义：诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；不动杆菌定植or感染？确认有细菌感染的炎症反应（体温、白细胞、CRP、呼吸道分泌物量和性状改变），并参考中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012,92(2):76-85定植or感染？正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；从标本采集、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长定植or感染？中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012,92(2):76-85指南/共识介绍1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，20122、铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识3、2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南4、中国MRSA治疗策略专家共识，2011

XDRMDR多重耐药≥3类抗菌药物耐药广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感全耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测,2006–2010年)PDRXDRAB感染：常采用联合治疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012,92(2):76-85铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识铜绿假单胞菌的治疗原则BhatSVIntJAntimicrobAgents2007多药联合治疗降低铜绿感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27西班牙13家三甲医院2004.10~2006.1产ESBL菌引起社区感染危险因素ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹诺酮使用入住护理机构ESBLs2005-2011CHINET2005-2011CHINET

CarbapenemresistancerateofK.pneumoniae（%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981产ESBLs细菌感染可供选择的药物碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦头霉素氨基糖苷类喹诺酮类国内第一株发现的产KPC肺炎克雷伯菌，在分离到CRKP前该患者共接受治疗亚胺培南80g产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，亚胺培南使用0.5gq8h×12dIJAA32(2008)302–307.AAC2007,51.763–765CRKP是死亡的独立危险因素ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.ESBLs的治疗策略尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU和护理院人工机械通气留置导管广谱抗生素和激素应用肠外营养透析手术后伤口感染毒品注射等环境拥挤个人卫生差年龄2岁以下或65岁以上军人、运动员、教养所及避难所人员罹患流感后CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414中国MRSA治疗策略专家共识MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案SSTIs

脓肿、疖、痈切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、