湖北专科护理敏感指标(终审稿)

湖北专科护理敏感指标文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]专科护理质量监测敏感指标专科护理质量监测敏感指标一、儿科ICU序 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式号

改善标准气管插管脱出 过程指例数

科内中所有置入气管插管的患儿

依据等级医院评审标准中心静脉置管相关血流感染是48静脉导管。留置中心静脉导管

单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数中心静脉置管患者中

指标下降中心静脉置管 所有使用中心静 患者的细菌血症(真菌血症)

血流感染人数/患者相关血流感染 结果指

脉置管的患者

至少有1次外周静脉血培养阳

使用中心静脉置管的

指标下降发生率（‰） 性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。依据等级医院评审标准：

总床日数×1000‰ＩＣＵ所有发生呼吸呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）

所有使用呼吸机

呼吸机相关肺炎定义：48

机相关肺炎的例数/ＩＣＵ所有患者使用 指标下发病率（%）

的患者

呼吸机的总日数×100％症状及实验室依据。新生儿臀红发生率（%）

新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及结果指标 所有住院新生儿湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。

新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％

指标下降新生儿误吸发生率（%）新生儿身份识别项目不齐全不清楚发生率（%）住院新生儿烫

新生儿误吸：误吸是指来自结果指标 所有住院新生儿重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。依据等级医院评审标准结果指标 所有住院新生结果指标 所有住院新生

新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数×100％新生儿发生烫伤、烧

指标下降伤、烧伤发生率（%）

新生儿烫伤、烧伤：是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等。

伤例数/住院新生儿的总数×100％鹅口疮发生率（%）新生儿坠床发生率（%）

结果指标所有住院新生儿黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热依据等级医院评审标准：按国际疾病分类（ICD10）对结果指标 所有住院新生儿倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②

新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿的总数×100％1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%2：住院期间发生跌倒/坠床人次/院时评估属高风险患者例数

指标下降指标下降1010生率（%）结果指标所有住院新生儿鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。住院期间鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数×100%指标下降二、儿科AB区序 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公号

改善标准患儿身份识别项目不齐全/清发生例数

过程指标 所有住院患儿 依据等级医院评审标准护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物

项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数×100%

指标下降用药错误发生率（‰）

有口服药、静结果指标 用药及外用药所有患者

使用过程中发生的任何导致药 用药错误发生例数物错误使用的事件，包括：调 （口服药、静脉用配错误、发药错误、给药错误 药、外用药）/住院（给药时间、给药途径、给药 者总床日数方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。

指标下降根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：住院患者跌倒/坠床伤害率（%）

结果指标

住院期间跌倒/坠床患者

与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。

住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、级、3级）/住院期间跌倒或坠床总人数×100%

指标下降三、儿科门诊

会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。序 指标名称 指标类号

选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准急救设备器材及药品完好率（%）接诊护士分诊不准确发生率（%）

结构指标结果指标

所有的急救设诊的总例数

等级医院评审标准1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。

急救物品合格件数/急救物品抽查总件数 指标上升×100％接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数×100％指标下降急诊护士急救格率（%）四、妇科

结果指标 所有急诊护士 急救技术考核标准

急救技术考核不合格人次/参加考核人次×指标下降100％序指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据号

计算公式 改善标准脱出率及时率

结果指标所有宫腔引流的患者结果指标 所有诊刮患者

拔除或导管意外脱出P461《妇科科护理学》张新宇主编活检、诊刮标本及时送检

宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引流患者总人病理标本未及时送检数/所有病理标本数×100%阴道擦洗漏擦患者人

指标下降指标上升率序号序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1胃肠引流意外过程指标脱管率（%）所有留置胃管患者

结果指标

者 护士未严格按医嘱执行操作

数/所有阴道患者擦洗数×100%

指标下降意外脱管是指留置管道的患留置胃管病人非计划者，未达到拔管指征而将导管性拔管例次/胃管留指标下降拔除或导管意外脱出；置总床日数1000‰消化内镜治疗消化内镜治疗住院期间发生治疗后2后出血/的发生率（%）结果指标消化内镜治疗患者 临床技术操作规范出血（或穿孔）人次/住院患者总人数×100%六、皮肤科序 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标号急救设备器材及药品完好率（100%）

所有的急救设

等级医院评审标准依据《临床护理技术规范》

急救物品合格件数/急救物品抽查总件数 指标上升×100％单位时间内行跌倒/坠 /坠床风险评 过程指估率（100%）住院患者压疮

所有住院患者

P455，使用Morse跌倒风险评估量表《临床护理技术规范》压疮危险因素评估表进行评估；

床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%单位时间内行压疮风

指标上升风险评估率（100%）

过程指标 所有住院患者

压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估Norton表。

险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%

指标上升护士未遵循医嘱及或《临床护护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物4率（‰）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰指标下降5患者饮食知识正确掌握合格率（95%）过程指标所有住院患者皮肤科疾病护理常规正确掌握饮食知识患者例数/住院患者总人数×100%指标上升七、骨科序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数急救物品抽查总件数×100％/指标上升2/坠床风险评估率（%）单位时间内行跌倒/坠过程指标者Morse床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升髋关节置换术生率（%）颈椎损伤/手（%）

者3住院患者压疮3住院患者压疮过程指标（%）4住院患者跌倒/坠床发生率结果指标（‰）5下肢无效牵引/牵引针移位/针眼感染发生结果指标率（%）6下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率结果指标（%）者者结果指标 所有骨科住院者结果指标 所有骨科住院者

Braden骨科护理质量标准骨科护理质量标准骨科护理质量标准骨科护理质量标准

单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%骨牵引针移位/针眼感染例数/单位时间内牵引患者总人数×100%腓总神经受压/损伤例数/同期住院手术患者总人数×100%髋关节置换术后假体脱位例数/单位时间内髋关节置换患者总人数×100%颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻例数/手术患者总人数×100%

指标下降指标下降指标下降指标下降指标下降指标下降下肢深静脉血下肢深静脉血骨科患者住院期间诊9 者深静脉血栓形成(DVT)断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数×100％指标下降（%）标准八、呼吸科序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1呼吸机相关性（‰）结果指标所有使用呼吸机的患者感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。脉血氧分压和氧饱和度的水生命活动的一种治疗方法。所有发生呼吸机相关肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数×100％指标下降2吸氧患者规范氧疗的执行率（%）过程指标所有吸氧患者所有不规范吸氧的患者/所有吸氧患者×100％指标下降九、内分泌序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1严重低血糖发结果指标1严重低血糖发结果指标生率（%）2低血糖正确处理执行率结果指标（%）3胰岛素皮下泵意外脱管率结果指标（%）4胰岛素皮下泵堵管发生率结果指标（%）5糖尿病患者胰岛素规范注射结果指标率（%）6胰岛素注射不正确发生率结果指标（%）7患者糖尿病知识掌握合格率结果指标（%）8护士对血糖结果指标的患者泵的患者泵的患者的患者的患者患者急值”的患者

检验科血糖值或患者临床表现：饥饿、心慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷专科应急预案：低血糖的处理流程意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。专科疾病护理操作规程专科疾病护理操作规程等级医院评审标准等级医院评审标准

住院患者发生低血糖的例数/住院糖尿病患者总数×100％住院低血糖正确处理的例数/生处理的总数×100％胰岛素皮下泵脱管例数/胰岛素皮下泵使用总数×100％胰岛素皮下泵堵管例数/总数×100％糖尿病患者胰岛素规范注射例数/糖尿病患者胰岛素注射总数×100％胰岛素注射不正确例数/注射胰岛素患者的总数×100％糖尿病知识已掌握患者的例数/所有住院糖尿病患者数×100％护士对血糖“危急值”报告处理不正确

指标降低指标上升指标降低指标降低指标上升指标降低告处理不正确告处理不正确发生例数（例）9甲亢眼突患者执行率（%）发生例数/血糖“危急值”报告处理总例数×100％甲亢眼突患者眼部防结果指标使用甲亢突眼的患者专科疾病护理操作规程护正确例数/所以甲亢突眼患者的例数×100％指标上升十、疼痛科序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准①现场查看全院10%有疼痛患者（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患1率结果指标所有住院患者者、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者：②收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性100%指标上升十一、消化B序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准PICC意外脱管结果指标 所有置管患率

置管患者住院期间发生脱管例数/住院置管患者总人数×100%

指标下降PICC感染发生率

过程指标 所有置管患者 PICC置管局部感染生率/维护总人数

指标下降度

结果指标 所有疼痛住院患者

疼痛患者不满意例数/疼痛住院患者总数

指标下降公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住住院患者跌倒按国际疾病分类（ICD10）对跌倒院患者总人数×100%4 /坠床发生率结果指标所有住院患者的分类，包括以下两类：①从一公式2：住院期间发 指标下降（‰）个平面至另一个平面的跌落；②生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数发生率（%）

结果指标 住院期间发生疮患者

1：住院期间发住院患者总人数×依据美国国家压疮咨询委员会100%（NPUAP）2007年压疮定义与分期公式2：住院期间发生压疮的患者人数/入院时评估属高风险患者例数×100%

指标下降化疗药物静脉输液外渗发生率（‰）

液治疗的患者

依据中国卫生计生委发布的《静（2014）》：外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。

化疗静脉输液外渗患者总例次/化疗静脉输指标或例液治疗患者总人次× 下降1000‰十二、整形外科序序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准烧伤 结果指标 所有整形外科院患者断肢再植 结果指标 所有整形外科院患者

烧伤的严重程度与面积大小、伤势深浅有关。可用病人手掌面积粗略估计，即五指并拢后的一手掌约等于本体表面积的1%。特重烧伤：占人体总面积90%以上。度烧伤：占人体总面积50%以上重度烧伤：占人体总面积 31%～50%。断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指)体获得再生的手术。⑴按肢体离断的程度分类：①完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢(指)上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。②不完全断离。断离的远端肢(指)体虽有量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。

整形外科患者住院期间诊断为烧伤的例数/整形外科院患者总数×100％整形外科患者住院期间诊断断肢再植的例数/整形外科院患者总数×100％

指标下降指标下降肺栓塞 结果指

院患者

肺栓塞有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊♘和分整形外科患者住院期娩等病史。有远端静脉发生血间诊断肺栓塞例数/栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤形外科院患者总数×栓、空气栓的可能性，常有久病 100％卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。1、患肢小腿浅静脉逐渐出现隆起、扩张，有时可卷曲成团状，尤以站立后明显，抬高腿后消失。2初起可无明显症状，有些患者常感患肢沉重、胀痛、易疲整形外科患者住院期

指标下降下肢静脉曲

院患者

劳，休息后可缓解。3病程长者，间诊断下肢静脉曲例小腿下端及踝部可有皮肤色索沉数/整形外科院患者总着、瘙痒、淤积性皮炎。部分患数×100％者可并发血栓性浅静脉炎，曲张静脉易损伤而发生出血，踝关节周围易出现皮肤破溃感染，形成溃疡。

指标下降血栓闭塞性脉 结果指管炎

院患者

血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。必须有一部分与本体（供皮瓣区）

整形外科患者住院期间诊断血栓闭塞性脉管炎的例数/院患者总数×100％整形外科患者住院期

指标下降序指标名称指标类型序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准住院患者十三、肿瘤血液

及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

间皮瓣移植的例数/整形外科院患者总数×100％号住院患者压疮 住院期间发生压疮依据美国国家压疮咨询委员

1：住院期间发住院患者总人数×发生率（%）住院患者跌倒

患者 （NPUAP）2007年压疮定义与分住院期间跌倒/坠

100%公式2：住院期 指标下降间发生压疮的患者人数/入院时评估属高风险患者例数×100%公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%/坠床发生率 结果指

床患者

公式2：住院期间发 指标下降（‰） 生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数化疗药物外渗 住院期间所有

依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范 化疗外渗患者总例次/发生率

结果指标

疗的患者

（2014）》：外渗：静脉输液过 化疗患者总人次× 指标下降程中，腐蚀性药液进入静脉管腔 以外的周围组织用药错误发生率（‰）

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用有口服药、静脉用过程中发生的任何导致药物错药及外用药的所有使用的事件，包括：调配错误患者 发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。

用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/者总床日数×1000‰

指标下降PICC置管局部感染发生率 结果指（%）

PICC病人

依据等级医院评审标准：PICC48PICCPICC1培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

PICC/患者使用PICC日数×1000‰

指标下降PICC脱管率（%）

PICC病人

1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据《临床护理技术规范》P461程度分类。

PICCPICC×100%

指标下降十四、产科序 指标名称 指标类型 选择对号

判断和依据

计算公式 改善标准率

结果指标

24h

产后出血的概念及产科病区工作流程

同期所有产后超过2h未超过24h的产妇/同指标下降期所有产后产妇×100%同期发生乳房胀痛的产发生率留发生率查漏采率

结果指标结果指标过程指标

所有产妇所有阴道分娩的产妇所有本院出生的新生儿

乳房胀痛的临床表现产后尿潴留的概念疾控中心关于新生儿疾病筛查的相关要求

妇/同期所有产妇×100％/同期所有阴道分娩的产妇×100％/同期所有本100％同期发生预防接种失误

指标下降指标下降指标下降新生儿预防接种失误率十五、产房

过程指标 所有符合预防接种条件的新生儿

疾控中心关于新生儿预防接种的相关要求

/同期所有符儿×100％

指标下降序 指标名称 指标类型 选择对号1送孕妇至产房时机不准确发1送孕妇至产房时机不准确发过程指标生率2产房阴道分娩产后出血发生结果指标率分娩的产妇

判断和依据3cm2cm产后出血的概念

计算公式同期送至产房时机不准确的孕妇/同期所有送至产房待产的孕妇×100％同期产房所有阴道分娩发生产后出血的产妇/同期产房所有阴道分娩的产妇×100％同期所有阴道分娩骨折

改善标准指标下降指标下降阴道分娩新生 结果指儿骨折发生率足月新生儿

所有经阴道分娩