儿童抽搐惊厥与高热惊厥

关于儿童抽搐惊厥与高热惊厥第一页，共六十三页，2022年，8月28日CompanyLogo

目录1.抽搐与惊厥2.高热惊厥第二页，共六十三页，2022年，8月28日一、抽搐与惊厥第三页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐与惊厥的概念抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。惊厥：当肌群收缩表现为强直性与阵挛性，称为惊厥。或伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作。第四页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐、惊厥与癫痫三者之间的关系抽搐惊厥癫痫的临床表现第五页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的常见病因第六页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的发病机制大脑皮质抑制功能减弱外来刺激因素增强其他因素高热抽搐皮质功能发育不完全神经髓鞘未完全形成皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电感染脑出血脑血栓如：低钙血症第七页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的特征突然发作典型发作无任何先兆持续短暂持续时间<120S不被唤醒情绪刺激不能唤醒儿童高热不在此列第八页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的特征意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的性活动如：自主性、无方向性强直阵挛性发作发作后状态除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹第九页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的特征Todds麻痹：部分运动型癫痫患者在癫痫发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时后又恢复正常。我们把这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为了Todds瘫痪，又称为Todds麻痹。当癫痫患者出现Todds瘫痪时，往往提示患者脑部有器质性病变，一定要做进一步检查，明确病因。第十页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的临床表现强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直/局限-阵挛性1.意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁3.发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐口角/眼睑/手指/足部多见3.持续时间多短暂也可达数小时/日1.发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制，否则易亡第十一页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断：问诊要点年龄、病程发作的诱因抽搐是全身性还是局限性意识状态大小便失禁、舌咬伤分娩史、生长发育史第十二页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：全身性抽搐以全身性骨骼肌痉挛为主要表现典型：癫痫全面发作癫痫大发作第十三页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现常见部位：口角，眼睑，手足等第十四页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：伴随症状发热:小儿的急性感染血压增高:高血压病、子痫脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血瞳孔扩大与舌咬伤--癫痫与癔症鉴别头痛:颅内占位性病变、急性感染意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病第十五页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：低钙抽搐血钙<2.1mmol/L或游离钙<0.75mmol/L临床特点：表现为神经肌肉兴奋性增高，如惊跳、震颤、哭闹不安、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫。发作式样特殊：鸡爪样常伴有缺钙症状：鸡胸肋骨外翻甲状腺旁腺功能低下第十六页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：低血糖症全血血糖：足月新生儿<1.7mmol/L；儿童<3.0mmol/L临床特点：

1、新生儿表现为拒奶、惊厥、昏迷、震颤，多有吃奶延迟，吸吮困难病史

2、儿童：未进食或用力情况下发生，表现为疲倦，饥饿，头昏眼花，出汗，震颤，惊恐，严重者注意力不集中，记忆力减退，头痛，判断力、定向力减退，惊厥等

3、注射GS或口服GS后症状可迅速缓解第十七页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：vitK依赖因子缺乏症1、多见于2-4月小婴儿2、纯母乳喂养3、常见症状及体征：突然面色苍白，脑性尖叫，呕吐，惊厥，瞳孔不等大，呼吸不规则，前囟饱满，注射针眼处出血不止4、辅助检查：血常规：进行性HB下降；PT延长、CT时间延长；头颅CT：颅内血肿第十八页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：CNS感染化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎

表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查第十九页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：低镁血症血清镁<0.75mmol/L临床特点：

1、慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，糖尿病母亲的婴儿

2、症状：神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤，手足徐动样的动作，较大儿童有性格改变，恶心，食欲差，心律失常等

3、补钙治疗无效，仍反复惊厥发作

4、治疗：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h第二十页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：癫痫１、发病高峰年龄：３－７月，男多于女２倍2、临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发突止，发作形式固定或类似，发作时间短，有发作后状态。3、典型发作形式：突然意识丧失，头及躯干急骤前屈，上肢前伸或上举，后肢体屈曲内收，下肢屈曲，偶或伸直。少数病例表现为角弓反张体位，表现为连续或有节律性成串发作（每次持续１-２秒，然后间歇１-4秒又接连出现下一次抽搐）多者每天数百次以上4、ＥＥＧ：典型的高峰节律紊乱，常于醒后发作。９０％左右患儿会出现智力低下第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的诊断与鉴别诊断：中毒常由于患儿误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有：阿托品、马钱子、回苏灵、戊四氮、樟脑、异烟肼、类固醇等常见毒物有：CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（汞、铅、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（白果、苦杏仁）等第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断假性抽搐类似抽搐发作

常见于：癔症晕厥精神性疾病反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：癔症性抽搐发作前有精神因素多见于他人在场时发病不规则的手足舞动无跌伤及二便失禁无意识丧失握拳时大拇指在掌外第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：晕厥一过性的大脑广泛性脑供血不足导致大脑皮质高度抑制所致，表现为突然发生的、短暂意识丧失和昏倒一般并无癫痫发作时的表现发作前往往有精神因素，站立过久，用力，屏气，排尿第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更容易发作。由于除心脏外，全身其它部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用"神经心源性晕厥"可能更为恰当。临床主要表现为反复发作的晕厥。血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VS）是小儿时期不明原因晕厥中最常见的病因，约有80%晕厥属于此类。第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日

抽搐的鉴别诊断：屏气发作（儿童憋气综合征）大哭后，然后屏气，呼吸暂停，面色苍白甚至面色青紫意识丧失并呈角弓反张体位一般1～3分钟自然终止首次发作多在6-15个月之间，90%的屏气发作发生于3岁以前，5-6岁以后发作可自行停止第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：夜惊起病年龄常在4-6岁入睡后2小时突然惊恐地醒来，不认人、无法安慰。可以语无伦次地尖叫，或不加束缚地奔跑，持续数分钟或数十分钟，然后又入睡，事后对此事件没有记忆多数都有家族史无须治疗概念：夜惊是非快眼动睡眠期的部分觉醒。第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：颤抖颤抖或震颤是对刺激的过度反应通常见于围产期有窒息的新生儿、吸毒母亲所生的新生儿、有代谢病的新生儿减少刺激可避免颤抖，有时需要镇静第三十页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的鉴别诊断：睡眠肌阵挛睡眠肌阵挛是一种生理性的睡眠运动，从新生儿、婴儿、儿童期直至成年人，几乎所有的正常人均可发生。主要出现在浅睡期，手指、腕、肘或脚趾不固定的轻微抽动，或下肢甚至全身的快速抖动，致使入睡者惊醒并有落空感。其不影响睡眠。第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的辅助检查根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目感染性疾病：血常规、血培养+药敏肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr肠道感染：血常规、大便培养+药敏代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常规、生化、培养；EEG；头颅CT、MRI、头颅X线平片第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的辅助检查几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —

或+正常或稍高正常第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：治疗原则1、及时控制发作，防止脑损害，减少后遗症2、维持生命功能3、积极寻找病因，针对病因治疗4、防止复发第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救尽快控制发作地西泮（剂量：0.25—0.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。用法：静推，速度<1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后1—3分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2—4次。副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。可不稀释直接静推，也可用注射用水，NS、5%GS稀释均产生浑浊，但不影响使用，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注。第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救苯巴比妥钠用法：5—10mg/kg·次，im，注入后20—60分钟才能达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按20mg/Kg计算，首次10-15mg/kg静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救苯妥英钠用法：负荷量为15—20mg/kg，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次，5mg/kgiv，速度<1mg/kg·min，用NS稀释，24小时后按5mg/kg·d维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救副醛（5%）本药抗惊厥作用强，疗效较好，较安全，发生呼吸抑制者较少，但本药由呼吸道排除，有刺激性，婴儿或肺炎患儿慎用。用法：１、肌注0.2ml/kg，或1ml/岁，1次不超过5ml。２、灌肠，0.3-0.4ml/kg·次，最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀释后灌肠，最好在肠内保留20-30分钟，以求安全吸收，必要时1小时可重复1次。本药与塑料管可发生反应并产生毒性物质，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救硫喷妥钠用法：属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用。可肌注或缓慢静推，用此药时将0.25g硫喷妥钠用10ml注射用水稀释，按2mg/min的速度静脉慢推，直至发作停止，剩余药液不再注入。最大剂量每次5mg/kg。副作用：中枢性呼吸麻痹，要慎用，用时要先准备好气管插管及人工呼吸。第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：急救降低颅压：20%甘露醇、甘油等给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤生命体征监测监测与纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调第四十页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：惊厥持续状态抢救原则①选择强有力的抗惊厥药，及时控制发作，先用安定，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者，气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注，一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日抽搐的治疗：惊厥持续状态抢救原则②维持生命功能，防止脑水肿，酸中毒，呼吸、循环衰竭，保持气道通畅，吸氧，输液量为1000-1200ml/m2·d③积极寻找病因和控制原发疾病第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日二、高热惊厥第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的概念凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38.5℃以上的发热时出现中枢兴奋性增高、神经功能紊乱而致的惊厥称为高热惊厥，又称热性惊厥。属儿科常见急症，好发于4个月-4岁小儿，发病率为3%～5%，复发率为30%～40%。第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的发病机制由于小儿的神经系统发育尚未成熟，脑神经细胞分化不全，抑制能力差，以至弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥，发病原因除年龄因素外，还有遗传因素，患儿近亲中约49%有高热惊厥史。第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后12h内，在体温骤升之时（38.5℃以上），突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识障碍，抽搐的程度并不与体温成正比。第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的临床表现发作时，眼球固定、上翻、斜视，头向后仰，牙关紧闭，全身性或局限性肌群强制性和阵挛性抽搐，意识丧失，严重者颈项强直，角弓反张，面色紫绀，惊厥发作可由数秒钟至10多分钟或更长，可自行停止，反复发作可至脑损伤，进而导致智力低下，个别患儿（约2%-4%）可发展为癫痫。第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的临床分型单纯性高热惊厥复杂性高热惊厥发病率热性惊厥中占80%热性惊厥中占20%首发年龄大多在6月～3岁，6岁后罕见任何年龄，可<6月，或>6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（＞39oC)可为低热（<38oC）或无热发作形式全身性发作局限性或不对称性发作发作次数在一次热程中仅有一次惊厥发作（2/3），少数2次（1/4-1/3）；反复多次（丛集式发作：24小时内反复发作≥2次）持续时间发作时间短暂，多数5～10分钟内。醒后不留任何异常神经征。发作时间长（>15分钟，尤其>30分钟）。留异常神经征。脑电图热退1~2周后正常热退1~2周后仍异常预后好。继发癫痫少继发癫痫发生率高第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的辅助检查查血、尿常规或测定血生化：血糖、血钙、血钠、血尿等、鉴别是否为代谢因素致病。脑脊液，鉴别有无颅内感染。眼底检查，有无颅内出血、颅内高压等。必要时科做脑电图、颅脑CT、磁共振等检查。第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的诊断1.初期＞39℃或急骤高热开始后12h内2.过去有高热抽搐史或有家族史3.无明显中毒症状4.抽搐停止后神经系统无异常5.退热后不再发作,即可诊断第五十页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：止惊高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。首选地西泮：开通静脉通道后立即静注地西泮0.1~0.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度1~2mg/分钟，大多1~2分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率。第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：止惊苯巴比妥钠，每次8~10mg/kg，肌肉注射或静脉缓注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠，其止惊作用快而且操作简便，必要时30分钟重复使用一次。针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷等。第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去枕侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：保持呼吸道通畅在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。吸氧4~6L/min，待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为1~2L/min。第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：降温物理降温：脱去患儿外衣外裤，可让患儿的头背部睡在4~8℃的水枕上，当体温降至38℃以下撤去水枕。也可用30~50%酒精擦洗颈部两侧、腋窝、股动脉、腘窝处，擦浴时注意观察患儿的生命体征，天冷时注意保暖。也可使用“退热贴”等。降温后30分钟复测体温。第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的急救措施：降温药物降温：安乃近或复方氨林巴比妥肌肉注射，持续高热可给予地塞米松，必要时给予人工冬眠疗法。多喝水：嘱患儿多饮水。防止出汗过多引起虚脱，要及时更换湿的衣裤。有呕吐或进食困难的患儿可适当增加静脉补液。第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日高热惊厥的其他治疗疑有脑水肿时按医嘱应用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，静脉快速滴注或推注。惊厥持续时间长，伴有代谢性酸中毒者，适量给予碱性液体。