安全本质认知高层管理班

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安全本质认知现代安全生产管理基础理论知识课程内容（四部分、十个问题）1.提出两个问题——思考（安全管理的特殊性及人的位置）2.明确人类安全理念的发展脉络（宏观认知）3.关于安全生产方针与三E原则4.关于安全科学体系构架（图）5.安全与事故的概念6.事故的六大特征7.六大事故致因理论与统觉（图）8.关于安全本质的哲学描述（图）9.企业负责人安全生产管理的基本思路——管理应用10.成功案例分析——杜邦经验23课程核心要点

(1)安全的时空领域划分（图）

(2)事故致因理论统觉（图）

(3)安全的本质（图）(4)企业负责人安全生产管理的基本思路4课程学术特色1.事故的小概率性

及辩证认知2.墨菲定理的认知与批判

（安全本质与反宿命论的辩证关系）3.人的行为

在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）51.1有一种观点：“对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就应该得到奖励。”？？？问题：（1）强调目标管理，弱化了“过程管理”；（2）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产管理的特殊性；

——预防行为的前置性（3）忽视了安全生产管理绩效评价的特殊性。

——没有发生事故，不等于没有事故隐患。1.提出两个问题——引发思考61.2另有一种观点：

“安全生产管理,主要就是人的问题，抓管理就是抓操作人员的遵章守纪。”？？？问题：认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的系统化、本质化。

——管理的能级效应，三个层次。2.人类安全（管理）理念的发展脉络时代划分观念特征行为特征古代安全理念宿命论被动承受型近代安全理念经验论事后型，亡羊补牢型现代安全理念系统论综合观，人机环对策当代安全理念本质论超前、预防、主动型（风险控制理论）73.关于安全生产方针与三E原则

3.1关于安全生产方针

安全第一，预防为主，综合治理

统帅和灵魂根本途径手段和方法

83.2关于3E原则

应对安全问题的三大对策

工程技术Engineering

法制管理Enforcement

教育培训Education

（案例：雾天尾追、水口暗河、怪坡车祸）910再提问题思考：一、安全问题为什么是预防为主?二、安全生产管理工作的实质是什么？三、安全本质与本质安全的区别是什么？11案例一：重庆庆市开县“12.23”特别重大天然然气井喷失控控事故2003年12月23日21时57分，位于重庆庆市开县高桥桥镇，由中国国石油天然气气集团公司四四川石油管理理局川东钻探探公司钻井二二公司川钻12队承钻的中国国石油天然气气股份有限公公司西南油气气田分公司川川东北气矿罗罗家16H井发生一起井井喷特大事故故，造成243人死亡（职工2人，当地群众众241人），直接经济损失失9262.71万元。12案例一：重庆庆市开县“12.23”特别重大天然然气井喷失控控事故事故现场13案例例一一：：重重庆庆市市开开县县“12.23”特别别重重大大天天然然气气井井喷喷失失控控事事故故此次次事事故故中中不不仅仅有有243人因因硫硫化化氢氢中中毒毒死死亡亡，，另另有有累累计计2.6万多多人人因硫硫化化氢氢中中毒毒（（受受伤伤）），，65632多人人被紧紧急急疏疏散散撤撤离离，，直直接接经经济济损损失失9262.71多万万元元。法庭庭公公诉诉书书中中记记载载了了这这悲悲惨惨的的一一幕幕：：公公路路上上，，水水井井边边，，山山坳坳里里，，到到处处都都是是尸尸体体，，更更有有一一家家几几口口还还在在睡睡梦梦中中就就永永远远闭闭上上了了双双眼眼......14案例例一一：：重重庆庆市市开开县县“12.23”特别别重重大大天天然然气气井井喷喷失失控控事事故故为事事故故死死亡亡者者默默哀哀15案例例一一：：重重庆庆市市开开县县“12.23”特别别重重大大天天然然气气井井喷喷失失控控事事故故为243位井井喷喷事事故故死死难难者者默默哀哀3分钟钟－－－－2004年1月10日,重庆庆开开县县的的父父母母官官佘明明哲哲,想起起243位在在“12.23”井喷喷特特大大事事故故遇遇难难的的父父老老乡乡亲亲时时,他哭哭了了。16案例例一一：：重重庆庆市市开开县县“12.23”特别别重重大大天天然然气气井井喷喷失失控控事事故故2004年1月10日,一位位少少年年站站在在重重庆庆开开县县高高桥桥镇镇被被“12.23”井喷喷特特大大事事故故火火焰焰烧烧焦焦的的土土地地上上，，他他的的旁旁边边已已经经开开始始动动土土，，准准备备树树立立起起一一座座告告慰慰死死难难者者亡亡灵灵的的纪纪念念碑碑。。17案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故由当地干干部组成成的工作作组在重重庆开县县“12·23”井喷事故故重灾区区银山村村统计灾灾民损失失情况。。18案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故鉴于这起起事故人人员伤亡亡和损失失惨重，，造成重重大社会会影响，，国务院院决定给给予中石石油集团团分管质质量安全全工作的的副总经理理任传俊行政记大大过处分分，同意意接受马富才辞去中石石油集团团总经理职务的请请求。对事故负负有直接接责任或或主要责责任的川川东钻探探公司副副经理吴吴华等6人移交司司法机关关处理（已被依依法逮捕捕），并并待司法法机关做做出处理理后，由由相关单单位给予予相应的的党纪、、行政处处分；同同意给予予对事故故负有主主要责任任或重要要责任的的四川石油油管理局局局长陈陈应权等28人相应的的党纪、、行政处处分。19案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故在重庆开开县井喷喷事故庭庭审现场场。法庭庭进入举举证阶段段，当公公诉机关关出示井井喷事故故尸检报报告和现现场勘验验图片时时，面对对井喷酿酿成的悲悲剧，6名被告人人中惟一一的女性性肖先素（录井员员）潸然然泪下。。20案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故（一）直直接原因因（（6点）1．起钻前前泥浆循循环时间间严重不不足。没没有按照照规定在在起钻前前要进行行90分钟泥浆浆循环，，仅进行行了循环环35分钟就起起钻，没没有将井井下气体体和岩石石钻屑全全部排出出，影响响泥浆液液柱的密密度和密密封效果果。2．长时间间停机检检修后没没有下钻钻充分循循环泥浆浆即行起起钻。没没有排出出气侵泥泥浆，影影响泥浆浆液柱的的密度和和密封效效果。3．起钻过过程中没没有按规规定灌注注泥浆。。没有遵遵守每提提升3柱钻杆灌灌满泥浆浆1次的规定定，其中中有9次是超过过3柱才进行行灌浆操操作的，，最长达达提升9柱才进行行灌浆，，造成井井下没有有足够的的泥浆及及时填补补钻具提提升后的的空间，，减小了了泥浆柱柱的密封封作用，，不足以以克服提提升钻具具产生的的“拉活塞”作用。21案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故4．未及时时发现溢溢流征兆兆。当班班人员工工作疏忽忽，没有有认真观观察录井井仪，及及时发现现泥浆流流量变化化等溢流流征兆。。5．违章卸卸下钻具具中防止止内喷的的回压阀阀。有关关负责人人员违反反相关作作业规定定，违章章指挥卸卸掉回压压阀，致致使发生生井喷时时钻杆无无法控制制，导致致井喷失失控。6．未及时采采取放喷喷管点火火，将高高浓度硫化氢天然气焚焚烧的措措施。造造成大量量硫化氢氢喷出扩扩散，导导致人员员中毒伤伤亡。（关于标标准问题题？）22案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重大大天然气气井喷失失控事故故（二）管管理原因因（（4点）1．安全生产产责任制制不落实实。该井场现现场管理理不严，，存在严严重的违违章指挥挥，违章章作业问问题。2．工程设计计有缺陷陷，审查查把关不不严。未按照照有关安安全标准准标明井井场周围围规定区区域内居居民点等等重点项项目，没没有进行行安全评评价、审审查，对对危险因因素缺乏乏分析论论证。3．事故应急急预案不不完善。井队没没有制订订针对社社会的“事故应急急预案”，没有和和所在地地政府建建立“事故应急急联动体体系”和紧急状状态联系系方法，，没有及及时向所所在地政政府报告告事故、、告知组组织群众众疏散的的方向、、距离和和避险措措施，致致使地方方政府事事故应急急处置工工作陷于于被动。。23案例一：：重庆市市开县“12.23”特别重重大天天然气气井喷喷失控控事故故4．高危危作业业企业业没有有对社社会进进行安安全告告知。井队没没有向向当地地政府府通报报生产产作业业具有有的潜潜在危危险、、可能能发生生的事事故及及危害害、事事故应应急措措施和和方案案，没没有向向人民民群众众做有有关宣宣传教教育工工作，，致使使当地地政府府和人人民群群众不不了解解事故故可能能造成成的危危害、、应急急防护护常识识和避避险措措施。。由于当当地政政府工工作人人员和和人民民群众众没有有硫化氢氢中毒和和避险险防护护知识识，致使事事故损损害扩扩大（如有有部分分撤离离群众众就是是看到到井喷喷没有有发生生爆炸炸和火火灾，，而自自行返返回村村庄，，造成成中毒毒死亡亡）。。24案例一一：重重庆市市开县县“12.23”特别重重大天天然气气井喷喷失控控事故故案例经经验分分析：：（哲学学意义义———通用用性））1、从从录井井员移移交司司法看看，出出现了了事故故，发发生了了灾难难，什什么都都说不不过去去；（个人人利益益相关关的认认知冲冲击性性）2、关关于安安全标标准？？3、关关于应应急救救援措措施与与广谱谱应急急告知知。253.3严峻的的安全全形势势据国家家统计计局《中华人人民共共和国国2009年国民民经济济和社社会发发展统统计公公报》生产安安全事事故死死亡8.3万（83196）人，比上上年下下降8.8％。亿元国国内生生产总总值生生产安安全事事故死死亡人人数为0.248人，下降降20.5％；工矿商商贸企企业就就业人人员10万人生生产安安全事事故死死亡人人数为2.4人，下下降14.％；煤矿百百万吨吨死亡亡人数数为0.892人，下降降24.5％。全年共共发生生道路路交通通事故故23.8万起，造成成6.8万人死死亡，27.5万人受受伤，，直接财财产损损失9.1亿元；；道路交交通万万车死死亡人人数为3.6人，减少少0.7人。263.3严峻的的安全全形势势2010年全国国全年年事故故四项项指标标统计计中华人人民共共和国国2010年国民民经济济和社社会发发展统统计公公报全年各各类生生产安安全事事故共共死亡亡79552人，比比上年年下降降4.4%亿元国国内生生产总总值生产安安全事事故死亡人人数为0.201人，下降19.0%；工矿商商贸企企业就就业人人员10万人生产安安全事事故死亡人人数为2.13人，下降降11.3%；道路交交通万万车死死亡人人数为3.2人，下降降11.1%；煤矿百百万吨吨死亡亡人数数为0.749人，下降降16.0%。3.3严峻的的安全全形势势2011年全国全全年事事故四四项指指标统统计2011年反映映安全全发展展水平平的各各项主主要指指标进进一步步趋好好。同比降降幅均均在10%以上，，其中中亿元GDP生产安安全事事故死死亡率率由0.201降到0.173，降幅幅13.9%；工矿商商贸十十万就就业人人员事事故死死亡率率由2.13降到1.88，降幅11.7%，道路交通万万车死亡率率由3.2降到2.8，降幅12.5%；煤矿百万吨吨死亡率由0.749降到0.564，降幅24.7%。272013年国民经济和和社会发展展统计公报报全年各类生生产安全事事故共死亡亡69434人。亿元国内生生产总值生生产安全事事故死亡人人数为0.124人，比上年年下降12.7%；工矿商贸企企业就业人人员10万人生产安安全事故死死亡人数为为1.52人，下降7.3%；道路交通万万车死亡人人数为2.3人，下降8.0%；煤矿百万吨吨死亡人数数为0.288人，下降23.0%。28294.关于安全科科学体系构构架（图））安全——危险(可能危害)反义词互为矛盾对对立面危险——危险是指系统中存在导致发生不期望望后果的可能性超过人们的的承受程度。安全——事故为为什么？？（安全生产产定义域规规定）30国防安全国防部、安全部消防安全公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门环境

生存安全政府环境安全环保部门企业

生产安全社会治安安全网络信息安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）公安局交通安全公安交警职业健康安全（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全产品安全质检部门工商管理社会生活安全其他安全4.安全科学体体系构架时时空领域划划分（图））5.安全与事故故的概念5.1安全的概念念GB/T2008—2001职业健康安安全管理体体系规范范3术语和定义义：3.16安全safety免除了不可可接受的损损害风险的的状态。3132安全是人的身心心免受外界界（不利））因素影响响的存在状态（包括健康康状况）及及其保障条条件。——刘潜教授安全是从物质的的危险和精精神的恐慌慌中解放出出来获得的的自由。——青岛贤司生产过程中中的安全，即安全生生产，指的的是“不发生工伤伤事故、职职业病、设设备或财产产损失的状状况；即指指人不受伤害害，物不受损失失”。——《安全原理》隋鹏程等编编著5.1安全的概念念335.2事故的概念念⑴事故是一种可能能给人类带带来不幸后果的意外事件。————陈宝智编著著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成伤亡亡、职业病病、设备或或财产的损损坏或损失失或环境危危害的一个个或一系列列事件。————出自美军标标882C⑶事故是人（个人人或集体））在为实现现某种意图图而进行的的某种活动动中，突然然发生的、、违反人的的意志的、、迫使活动动暂时或永永久停止的的事件。————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指指工作场所内内由于人和物物相互作用用并有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。————R.斯奇巴（ReinaldSkiba）《工作安全的的理论性原原则》（1998年）345.2事故的概念念5.2.1事故概念的的数理机理理表述（可或缺））事故发生的的数理机理理表述，是以概率统统计方法实实现的。事故发生的的概率是时间长度或样本个数趋近无限大大的情况下下，系统发生事故次次数与系统正常工作次次数的比值。即：（1）（2）355.2.1事故概念的的数理机理理表述（可或缺））（续）式中中：P——事故发生的的概率Ni——系统发生事事故的次数数N——系统正常工工作的次数数t——系统工作时时间n——同类系统样样本数量式（1）称为事故故的时间概率，式（2）称为事故故的样本概率。由于实践中中，时间或或者样本都都不可能无无限大，通通常近似地地将事故发发生的频率指标作为事故发发生的概率率值。36国务院令第第493号《生产安全事事故报告和和调查处理理条例》规定：事故等级死亡人数（人）重伤人数（或急性中毒）（人）直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000

（1亿）重大事故10～2950～995000～9999较大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤999376.事故的特征征所谓特征是是指事物本本质（外在）表现形式式的描述。。事故的特征征主要包括括：1.事故的因果性（必然性、、规律性和和条件性））2.事故的复杂性（多因交叉叉性）3.事故的随机偶然然性4.事故的小概率性性※5.事故的潜在性6.事故的预测性（风险控控制理论论）386.事故的特特征6.1事故的因果性（必然性性、规律律性和条条件性））因果性——事物之间间，一事事物发生生是另一一事物发发生的根根据；因果性具具有继承承性和多多层次性性。生产活动动中事故故发生的的因果性性，是指指事故发发生的条件性。即事故发生可能能性客观存在在，当满满足发生生条件时时，事故故必然发发生。（哈登的事事故致因因理论——能量意外外释放论论是其典典型代表表）例：瓦斯斯爆炸——星式火灾事故故——链式（案例）396.事故的特特征6.2事故的复杂性（多因交交叉性））事故的复复杂性是是由于人的不稳稳定因素素和物的（多多重）不不稳定状状态所决定的的。例如：交通事故故驾驶人的的因素——生理、心心理、情情绪、技技术水平平等；物的因素素——路况、车车况、天天气、人人流情况况等。事故的复复杂性形形成了事事故发生生的随机机偶然性性406.事故的特特征6.3事故的随机偶然然性（1）事故的复杂性（多因交交叉性））形成了事事故发生生的随机机偶然性性。事物的样样本空间间呈现统统计规律律，而单单一样本本呈随机机偶然性性。（预测测的困困难——易导致致宿命命论））（2）事故的的随机机偶然然性还还表现现为，，事故故的发发生对对危害害后果果的影影响度度。（同一一地点点同一一事故故的重重复发发生，，危害害后果果可能能不同同）416.事故的的特征征6.4事故的的小概率率性所谓小概率率性是指事事故发发生的的概率率小于于5%（或趋近近于零零）。。（1）人类类社会会利用了了事故小小概率率性的的可接受受程度度；（2）事故故发生生的小概率率性是导致致安全全生产产管理理三大大心理理误区区的重重要根根源。。安全事事物认认知的的悖论论点。。（存在在着认认知的的辩证证关系系）——客观的的认识识事物物（关于于“名名左实实右””与““小概概率性性”））426.事故的的特征征6.5事故的的潜在性性（事故冰冰山理理论）所谓潜在性性是指难难以目下直直观和随时可可见（时、空空观察察障碍碍）事故的的潜在（或潜潜隐））性，是由由于其其随机偶偶然性性和小概概率性性以及及事故的的流变变和突变属属性所决定定的。。（事故故难得得一见见）事故的的潜在性性是造就就安全全问题题专家的前提提。436.事故的的特征征6.6事故的的预测性性（事故故的可可控性性与认认知价价值））所谓预预测性性是指指采取取正确确的方方法，，事故发发生可能性性是可以预预测的的。事故预预测的的方法法在于识别和和控制制危险源源，预先先采取取对策策，最最大限限度的的减少事故发发生的的可能性性及危害性性。（风险险控制制理论论方法法）446.事故的的特征征事故的的特征征认知知小结结：由表及及里——安全本本质认认知的的基础础1.事故的的因果性性（必然然性和和规律律性、、条件件性））2.事故的的复杂性性（多因因交叉叉性））3.事故的的随机偶偶然性性（足够够大的的样本本空间间）4.事故的的小概率率性（认知知的悖悖论点点）5.事故的的潜在性性（造就就安全全生产产管理理专家家的前前提））6.事故的的预测性性（认知知目的的）（探究究可控控性——认知价价值——风险控控制理理论）7.六大事事故致致因理理论与统觉图图7.1事故频频发倾倾向理理论7.2海因里里希““因果果连锁锁理论论”7.3能量意意外释释放理理论7.4系统安安全理理论7.5轨迹交交叉理理论7.6风险控控制理理论45467.1事故频频发倾倾向理理论1919年，英国国的格林伍伍德（greenwood）和伍兹（woods）经数数学、、统计计分析析许多多伤亡亡事故故后发发现，，当工工厂存存在许许多特特别容容易发发生事事故的的人员员时，，发生生事故故次数数的人人数服服从非非均等等分布布。（（存在在个体体差异异）1939年，法默和查姆勃勃等人在在上述述研究究的基基础上上，提提出了了事故故频发发倾向向理论论。事事故频频发倾倾向是是指个个别容容易发发生事事故的的稳定定个人人内在在倾向向。如如果企企业中中减少少了事事故频频发倾倾向者者，就就可以以减少少工业业事故故。又有研研究表表明，把事事故发发生次次数多多的工工人调调离以以后，，企业业如不不改善善劳动动条件件，事事故发发生率率并没没有降降低。。例如如，韦勒勒对司司机机的的调调查查，，伯纳纳基基对铁铁路路调调车车员员的的调调查查，，都都证证实实了了调调离离或或者者解解雇雇发发生生事事故故多多的的工工人人以以后后，，企企业业没没有有减减少少伤伤亡亡事事故故的的发发生生率率。。除了了对对人人员员使使用用某某个个工工种种的的考考选选外外，，事事故故频频发发倾倾向向理理论论已已被被排排除除在在事事故故致致因因理理论论当当代代论论坛坛之之外外，，只只能能说说明明前前段段研研究究历历史史而而已已。。477.1事故故频频发发倾倾向向理理论论讨论论观观点点：：（1）人人的的行行为为是是不不稳稳定定因因素素（2）人人的的安安全全行行为为存存在在着着个个体体差差异异（3）职职业业风风险险理理论论否否定定事事故故频频发发倾倾向向理理论论487.2海因因里里希希““因因果果连连锁锁理理论论””1931年，美美国国的的海海因因里里希希（（Heinrich）在在《工业业事事故故预预防防》一书书中中，，阐阐述述了了工工业业安安全全理理论论。。主主要要内内容容论论述述了了事事故故发发生生的的“因果果连连锁锁理理论论”和“事故故法法则则”。。主要要观观点点：人人的的不不安安全全行行为为或或者者物物的的不不安安全全状状态态是是由由于于人人的的缺缺点点造造成成的的，，人人的的缺缺点点是是由由于于不不良良的的环环境境诱诱发发或或者者由由先先天天的的遗遗传传因因素素造造成成的的。。企企业业安安全全工工作作的的中中心心就就是是防防止止人人的的不不安安全全行行为为，，消消除除机机械械或或物物的的不不安安全全状状态态，，中中断断事事故故连连锁锁的的进进程程，，从从而而避避免免事事故故的的发发生生。。遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境49讨论论观观点点：：（1）对对安安全全理理论论有有重重要要的的贡贡献献（（形形成成统统计计和和分分析析））（2）强强调调人人的的行行为为对对安安全全的的至至关关重重要要（3）““因因果果连连锁锁理理论论””过过于于机机械械，，易易导导致致形形而而上上学学（有有一一定定局局限限性性））7.2海因因里里希希““因因果果连连锁锁理理论论””507.3能量量意意外外释释放放理理论论1961年，吉吉布布森森(Gibson)提出出了了事事故故是是一一种种不不正正常常的的或或不不希希望望的的能能量量释释放放，，各各种种形形式式的的能能量量是是构构成成伤伤害害的的直直接接原原因因。。因因此此，，应应该该通通过过控控制制能能量量或或控控制制作作为为能能量量达达及及人人体体媒媒介介的的能能量量载载体体来来预预防防伤伤害害事事故故。。1966年，在在吉吉布布森森研研究究的的基基础础上上，，哈哈登登（（Harden）完完善善了了能能量量意意外外释释放放理理论论，，提提出出““人受伤害的原原因是某种能能量的转移”，根据能能量意外释放放论，可以利利用各种屏蔽蔽来防止意外外能量转移，，从而防止事事故的发生。。讨论观点：本本质安全化（（防人的误动动、设备故障障、场所影响响）517.4系统安全理论论（系统概念））系统安全理论论把人、机和和环境作为一一个系统（整整体）,研究人、机、、环境之间的的相互作用、、反馈和调整整。从中发现现事故的致因因，揭示出预预防事故的途途径。系统安全理论论着眼于下列问问题的研究:机械的运行情况和环境的的状况如何，，是否正常？？人的特性（生理、心理理、知识技能能）如何，是是否正常？人对系统中危危险信号的感感知，认识理解和和行为响应如如何？机械的特性与与人的特性是是否相容配？？人的行为响应应时间与系统统允许的响应应时间是否相相容等等？527.4系统安全理论论（续）在上述问题中中,系统理论特别关注对人的特性的的研究，这包括：人对机械和环环境状态变化化信息的感觉觉和察觉怎样样？对这些信息的的认识怎样？？对其理解怎样样？采取适当响应应行动的知识识怎样？面临危险时的的决策怎样？？响应行动的速速度和准确性性怎样等等？？早期的系统安全理论论认为，事故的的发生是来自自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是是多种因素互互相作用的结结果。537.4系统安全理论论（续）系统安全理论论有多种事故故致因模型，，它们的形式式虽然不同，，然而涉及的的内容大体一一致。具有代代表性的系统统安全理论是是瑟利模型和安德森模型。541）瑟利模型瑟利模型是在在1969年由美国人瑟利利(J.Surry)提出的，是一一个典型的根据人的认知知过程分析事故致因因的理论。瑟利把人、机机和环境系统统中，事故发发生的过程分分为是否产生生迫近的危险（危险构成——形成潜在危险险)和是否造成伤害害或损坏（出现危险的紧紧急时期——指危险由潜在在状态变为现现实状态）两个阶段两个阶段都包包括一组类似似的心理组——（感觉、认识、、行为响应）问题。。如图所示55人和环境迫近的危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应危险构成出现危险紧急时期NYYYYYYNNNNNN无伤害伤害或损坏对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应图3-4瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN无危险561）瑟利模型（续）每组的最后一一个问题：能能够避免吗？？问的是操作作者避免危险险的技能如何何，譬如能否否迅速、敏捷捷、准确地作作出反应。由于人的行动，以及危险出出现的时间具具有随机变异异性（不稳定性）。这将导致致即使行为响响应正确，有有时也不能避避免危险。就人而言，其其反应速度和和准确性是变变化的。譬如如人的反应时间间平均为900毫秒，因此1秒或更短的反应应时间在多数数情况下都允允许人能够避避免危险；然而人的反应时间间有时也会超超过临界时间间，这时就无无法避免危险险了。（例：排球球运动竞技））有时危险显现现可能提前，，人们按正常常速度行动无无法避免危险险。上述随机变异异性可以通过过机械的改进进，维护的改改进，人避免免危险技能的的改进而减小小事故发生的的可能性，然然而要完全加加以消除是困困难的。因此此，由于这种随机机变异性而导导致事故的可可能性难以完完全消除。（瑟利模型认认识的有限性性——泰勒模式）571）瑟利模型（续）由以上关于瑟瑟利模型的说说明可见，该该模型从人、、机、环境的的结合上对危危险从潜在到显现从而导致事故故和伤害进行行了深入细致致的分析。它给人们以多多方面的启示示，譬如为了防止事故故，关键在于发现现和识别危险险。这涉及到操作作者的感觉能能力、环境的的干扰、避免免危险的知识识和技能等等等。改善安全管理理就应该致力力于这些方面面问题的解决决，如人员的的选拔、培训训，作业环境境的改善，监监控报警装置置的设置等等等。（生产实践中中，管理操作作难度与运动动员的水平要要求）582）安德森模型1978年安德森（Anderson）等人提出。。安德森模型是是应用瑟利模模型分析了60起工业事故后，，对瑟利模型型的扩展和修修正：即，该该模型在瑟利利模型之上增增加了一组问问题，涉及的的是危险线索索的来源及可可察觉性、运运行系统内的的拨动（机械械运行过程及及环境状况的的不稳定性）），以及控制制和减少这些些拨动使之与与人的行为过过程相一致。。安德森模型提提出的问题含含义与瑟利模模型提出的问问题含义有类类似的地方，，所不同的是：安德森模型是是针对整个系系统提问；而而瑟利模型仅仅仅是针对某某一具体的危危险线索提问问。如图所示。59遇到危险6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？社会：市场、法律、国家政策企业：目标、策略工作过程NNNNNNNYYYYYYYY1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？系统良好客观的危险Y=是N=否为何使人瑟利模型

安德森模型602）安德森模型（续）企业生存于社社会中，其经经营目标和策策略等都要受受到市场、法法律、国家政政策等的制约约，所有这些些都会从宏观观上对企业的的安全状况发发生影响。安德森模型对对工作过程提提出七个问题题第一个问题：过程是可控制制的吗？即不可控制的的过程（如闪闪电）所带来来的危险无法法避免，此模模型所讨论的的是可以控制制的工作过程程。（生产系统是是人造的可控控系统）第二个问题：过程是可以观观察的吗？指的是依靠人人的感官或借借助于仪表设设备能否观了了解工作过程程。第三个问题：察觉是可能的的吗？指的是工作环环境中的噪声声、照明不良良、栅栏等是是否会妨碍对对工作过程的的观察了解。。612）安德森模型（续）第四个问题：对信息的理智智处理可能吗吗？此问题有两两方面的含义义：一是问操作者是否否知道系统是是怎样工作的的，如果系统统工作不正常常，他是否能能感觉、认识识到这种情况况。二是问系统运行给给操作者带来来的疲劳、精神压力（（如：长期处处于高度精神神紧张状态））以及注意力力减弱是否会会妨碍其对系系统工作状况况的准确观察察和了解。第五个问题：系统产生行为为波动吗？问的是操作者者的行为响应应的不稳定性性如何，有无无不稳定性？？有多大？622）安德森模型（续）第六个问题：运行系统对行行为的波动给给出了足够的的时间和空间间吗？问的是运行系系统（机械、、环境）是否否有足够的时时间和空间以以适应操作者者行为的不稳稳定性。如果果是，则可以以认为运行系系统是安全的的（图中跨过过7、8问题，直接指指向系统良好好），否则就就转入下一个个问题，即能能否对系统进进行修改（机机器或程序）），以适应操操作者行为在在预期范围内内的不稳定性性。最后一个问题题：属于人的决策策范围吗？指修改系统是是否可以由操操作和管理人人员作出决定定。尽管系统可以以被改为安全全的，但如果果操作和管理理人员无权改改动，或者涉涉及政策法律律，不属于人人的决策范围围，那么修改改系统也不可可能。637.4.2现代系统安全全理论至二十世纪50年代——60年代，美国研制洲际际导弹的过程程中，“现代代系统安全理理论”应运而而生。现代系统安全全理论包括很很多区别于传传统安全理论论的创新概念念：（源于三维空空间）（1）在事故致因因理论方面，，改变了人们只注重操作人人员的不安全全行为，而忽忽略了硬件事事故在事故致致因中的传统统观念，开始考虑如何何通过改善物物的系统可靠靠性来提高复复杂系统的安安全性，从而而避免事故。。（哈登理论应应用）（2）没有任何一一种事物是绝绝对安全的，，任何事物中中都潜伏着危危险因素。通常所说的安安全或危险只只不过是一种种主观的判断断。（安全问题的的客观性）647.4.2现代系统安全全理论（续））（3）不可能根除一一切危险源，可以减少现现有的危险源源的危险性。。要减少总的的危险性而不不是只消除集集中选定的风风险。（安全的相对对性、可为性性、系统性））（4）由于人的认认识能力有限限，有时不能能完全认识危危险源及其风风险，即使认认识了现有的的危险源，随随着生产技术术的发展，新新技术、新工工艺、新材料料和新能源的的出现，又会会产生新的危危险源。安全工作的目目标就是控制危险险源，努力把事故发发生概率降到到最低，即使万一发发生事故，也也可以把伤害和损失失控制在较轻轻的程度上。（事事故故与与伤伤害害———应急急救救援援预预案案说说））（发发展展性性、、系系统统完完整整性性））657.5轨迹迹交交叉叉理理论论轨迹迹交交叉叉论论综合合了了各种种事事故故致致因因理理论论认认知知的的积积极极方方面面。。其基基本本思思想想是是：伤害害事事故故是是许许多多互互相相关关联联的的事事件件顺顺序序发发展展的的结结果果。这这些些事事件件概概括括起起来来不不外外乎乎人和物两个个发展展系系列列，，当人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态在在各各自自发发展展过过程程中中（（轨轨迹迹）），，在在一一定定时时间间、、空空间间发发生生了了接接触触（（交交叉叉）），，能能量量““逆逆流流””于于人人体体时时，，伤伤害害事事故故就就会会发发生生。。人的的不不安安全全行行为为和物的的不不安安全全状状态态之所所以以产产生生和和发发展展，，又又是是受受多多种种因因素素作作用用的的结结果果，，其其事事故故模模型型如如图图所所示示。。66事故现象起因物致害物接触人伤害物（包括环境）（直接原因）不安全、不卫生状态不安全、不卫生行为安全卫生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）轨迹交叉论事故模型677.5轨迹迹交交叉叉理理论论（（续续））轨迹迹交交叉叉事事故故模模型型反反映映了了绝绝大大多多数数事事故故的的情情况况。。现实实中中有有少少量量事事故故与与人人的的不不安安全全行行为为或或物物的的不不安安全全状状态态无无关关，但是是绝绝大大多多数数事事故故则则与与二者者同同时时相相关关。例如如日日本本劳劳动动省省调调查查分分析析的的50万起起事事故故中中，，如如果果从人人的的系系列列分分析析，只只有有约约4％与人人的的不不安安全全行行为为无无关关（（即即不不是是由由人人的的不不安安全全行行为为引引起起的的））；；如如果果从物物的的系系列列分分析析，只有约约9％与物的不不安全状状态无关关。在人和物物两大系系列的运运动中，，二者并并不完全全独立进进行。人人的不安安全行为为和物的的不安全全状态往往往互为为因果，，互相转转化。人的不安安全行为为会造成成物的不不安全状状态（如：人人为了方方便拆去去了设备备的保护护装置））物的不安安全状态态又会导导致人的的不安全全行为（如：没没有防护护围栏和和警告信信号，人人误入危危险区域域）（事故的特特征——复杂性）687.5轨迹交叉叉理论（（续）在人与物物两大系系列中，，人的失失误占绝绝对地位位？？？？纵然伤亡亡事故完完全来自自机械或或物质的的危害，，但更进进一步追追踪，机机械还是是由人设设计、制制造和维维护的，，物质也也是由人人支配的的。（模糊糊性）有限的认认识：物的不安安全状态态和人的的不安全全行为是是造成事事故之表面的直接原原因。如果对之之再进行行追踪就就会发现现在它们们后面还还有若干干更深层次次的背景原原因，这这些背景景原因可可以表示示如下：：先天遗传传因素、、社会环环境影响响、教育育培训情情况→身身体、生生理、心心理状况况、知识识技能情情况→人的不安安全行为为。设计情况况→设备备制造、、物料选选择、环环境配置置情况→→维修、、养护、、保管、、使用状状况→物的不安安全状态态。结论观点点；表象象认知，，没有形形成认知知思路！！！7.6风险控制制理论风险控制制理论——风险的管管理与控控制当前已经受到到各行业业的重视视，从一一个国家家、民族族，到一一个企业业、家庭庭、个人人都要对对各种风风险进行行预测和和管理，，做出各各种可行行的应对对风险的的措施。。目前企业并列的三个管理理核心——战略目标标管理、经营管理理、风险管理理风险管理理的核心心就是保保证一个个企业的的安全，，它关系系到一个个企业的的生存与与发展。。697.6风险控制制理论何为风险险？从理论上上讲就是是：一个事态态的发展展具有不不确定性性。只要一个个事物的的发展具具有几种种不同的的发展结结果，我我们就可可以认为为此事物物处于风风险之中中。风险最显显著的特特点就是是它的不不确定性性。一般风险的分分类，不不是以它它发生风风险意外时所造成成的危害害结果的的严重程程度为标标准的，，而是以以它的不确确定性的的程度为为标准的的，即不确确定性的的程度越越高，风风险就越越大。风险不等等于危险险进一步的的认识——707.6风险控制制理论对于安全，风险是一个和危害相关的概念只要我们们把诱发发事态发展的各种风险险危害因素消除掉或或控制在在可以接受的范围之之内，通常就认认为是安全的。安全生产产中风险控制与管理的内容（四个步骤骤）①风险（危险））源的识别别②风险因素素进行评评价③采取不同同类型的的控制技技术④风险管理理绩效的的评价这是一个动动态、闭闭式循环环控制系系统。717.6风险控制制理论①风险（危险））源的识别别：即识别可能造成成人身和财产损害的各各种风险（危险））因素对风险（危险））源的识别是风险管管理的第一步和和基础。对风险因因素的识识别能够够做得越越详细，，对风险险管理效效果就越越有利。。②风险的评评价：即对各种种促成风风险事故故发生的的种种风风险因素素的可能性和造成的的危害程度度进行分析和评估确定它们们发生的概概率和危险等级级，以便于于针对不不同的情情况选择择不同类类型的风风险控制制技术。。（量化处处理）727.6风险控制制理论③风险控制制技术：：在风险评价价（量化）的基础上，，对评价的的结果进行行科学的分分析、判断断。决定采取有效的经济济合理的风险控制技技术。④风险管理绩绩效的评价价即对用于风风险管理的的有效性和取得的收收益进行评估一是评价有有效性，采取适当当的改进和和完善措施施。二是评价经经济性，看受益与投入的效益。73747.7事故致因理理论“统觉”图（1）“统觉””的概念来源于赫尔尔巴特的教教学思想，，近代德国国著名哲学学家、心理理学家、教教育家，被被尊称为““科学教育育学的奠基基人”。1806年所著《普通教育学学》是其教育理理论的代表表作。赫尔巴特的的教学心理理化思想提提出了“观观念”和““统觉”的的概念。“观念”——事物呈现于于感官，在在意识中留留下的印象象。“统觉”——将大量的观观念纳入意意识，吸收收、融合、、同化新观观念并形成成观念体系系，这一过过程称为统统觉。教学的任务务就是要促促进观念间间的“统觉觉”的形成成。（知识的系系统化）757.7事故致因理理论“统觉”图————————————风险控制理理论—————————————次间接原因因间接原因随机偶然？？直接原因因果关系事故发生(客观性)随机偶然危害｛人员伤害财产损失（环境破坏坏）人的行为（人坠落）能量意外释释放理论事故频发倾倾向理论（员工行为为说）海因里希因因果连锁理理论系统安全理理论本质安全化化（例子）（多米诺骨骨牌效应））光能、动能、势能、化学能、热能、电能、辐射能等等星式、链式、多向式（瓦斯、火灾、加油站）事故（危害害）发生过过程模型767.8事故致因理理论讨论观点：在“轨迹交交叉理论””中，指出出物的不安全全状态和人的不安全全行为以及两者相互作作用，是导致事事故发生的的根本原因因。仅仅指明了了安全事物物的的复杂性及其形成随机性性的根本机理理。未能解决认认知价值！！777.8事故致因理理论讨论观点：讨论观点：：认识事故致致因理论，，首先应从唯物主主义观点出出发，①危险能量是是导致事故故的第一因因素；（客观性——哈登的能量量意外释放放理论）②而人的不安安全行为（主观性））是第二因素素；③但第二因素素在安全管理实实践中具有最重要要的认知价值，在人类安安全生产实实践的发展展长河中，，人的不安安全行为将将是永远的的研究对象象。（——现实条件：：在没有实实现本质安安全化之前前，重点是是人）788.安全的本质质（安全本质质的哲学机机理、数理机理、、认知价值值）本质：是一一事物区别别于另一事事物的固有有属性。(只是划分方方法不同)事物由简单单事物和复复杂事物之之分（物名、社社会现象））——安全问题是是复杂事物物对安全问题题的认识，，必须借助助哲学的思思想认知798.1安全本质的的哲学机理理马克思主义义哲学是建建立安全本本质观的指指导思想（思维统领领定式问题题）哲学研究的的特点：（温故）①哲学是在在人与世界界、主观世界和客观世界相互作用的的总体关系系中把握世世界的。（认识与实实践，包含含着哲学的的基本问题题）②哲学作为为一种特殊殊的意识形形态，具有有真理性与价值性相统一的特特点。（认识的正正确性——真理，真理理是客观事事物及其规规律在人的的意识里的的正确确反映。规规律的本质质联系与时时空观，非非暂态的。。价值性））③哲学作为为对世界总总体性的认认识，其研研究和提问问的方式又又具有批判性和反思性的特点。（批判性——哲学的不断断前行，马马克思的观观点、阿布布杜勒·拉澳夫的观观点）80安全本质认认识中如何何使用哲学学工具？对立统一规规律又称矛矛盾规律，，是唯物辩辩证法的实实质和核心心。矛盾分析方方法是我们们认知事物本质的最根本的的认识方法法。安全本质中中“安全状态”与“事故（危害害）发生可可能性”的对立统一、、矛盾运动动是其最根本本的认识方方法。8.1安全本质的的哲学机理理81安全本质的的定义：生产活动中中，安全状态与事故（危危害）发生可能性性的矛盾运动动及其规律律，构成安全本本质的哲学学机理。解释：⑴“安全状态”与“事故（危害害）发生可可能性”的对立统统一、矛盾盾运动，决决定了安全全本质的客客观存在。。矛盾双方方任何一方方的消亡，，都决定着着本事物的的消亡。⑵生产活动动一般存在在于安全状状态，而事事故的发生生是小概率率事件，其意外性是是隐蔽性和和随机性的的表现。（注意矛盾盾双方的界界面认定））没有发生事事故，不等等于没有发发生事故的的可能性。。(3)存在着一定定条件下的的矛盾双方方的相互转转化，存在在着可为的的价值性。。8.1安全本质的的哲学机理理82安全状态矛盾运动事故发生可能性

安全事物（生产活动、人造系统）安全本质图图

实现条件：（3E原则）工程技术教育培训管理法制抑制实现条件：（事故致因理论）人的不安全行为物的不安全状态事故的特征：因果性、复杂性、随机偶然性、小概率性认知方法：整体性动态性状态特征838.2安全本质认认知的价值值性认知价值：安全状态与与发生事故故（危害））的矛盾运运动相互转转化条件可为。——*存在着相对对时空条件件下，事故故的可预防防性。安全科学是是专门研究究安全的本质质及其转化规律和保障条件的科学。——刘潜、徐德德蜀安全全科学技术术也是第一一生产力《中国安全科科学学报》1993.No3矛盾运动服服从规律的的客观性，，是不以人人们的意志志为转移的的。但一定条件下下，存在着矛矛盾双方的的相互转化化（动态性），可以促促使矛盾的的一方相对对地成为主主导，使矛矛盾运动呈呈现一种反反映主导方方面属性的的相对的稳稳定的状态态。主要矛盾方方面——矛盾双方占占支配地位位，起主导导作用的一一方。由于矛盾发发展的不平平衡性，在在矛盾的两两方面中，，必有一方方是主要的的。事物的性质质，主要有有矛盾的主主要方面所所规定。矛矛盾盾的的主主要要方方面面起起了了变变化化，，事事物物的的性性质质也也就就随随着着其其变变化化。。848.2安全全本本质质认认知知的的价价值值性性举例例：：水水往往低低处处流流（服服从从规规律律的的客客观观性性））扬水水站站现现象象———水往往高高处处流流人为为加加入入一一定定的的条条件件（通通道道与与动动力力））*实现现利利用用目目的的生产产活活动动中中，，充分分条条件件下下，可可以以使使安安全全状状态态在在相对对时时空空内内，呈呈现现相对对稳定定状状态态。。实实现现人人类类应应对对安安全全问问题题的的目目的的。。安全全生生产产实实现现的的充充分分条条件件：应对对安安全全问问题题的的3E原则则落落实实（工工程程技技术术、、教教育育培培训训、、法法制制管管理理））实现现抑抑制制事事故故发发生生的的技技术术性性必必要要条条件件8.3安全全本本质质的的辩辩证证认认知知※哲学学的的辩辩证证关关系系——绝对性与相对性一方面事故发生的可能性永远存在；——（绝对性）一方面充分条件下（相对时空内）事故是可以以预防的。——（相对性）（——墨菲定理的批判战略与战术问问题）85868.4安全本质认知知关键点1.事故发生的可能性，永远不可能