黄国光-焦虑症课件

焦虑症广西壮族自治区龙泉山医院黄国光副主任医师1一、概述焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（GAD）与惊恐障碍两种主要形式。2概述焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。患病率为1.48‰（中国，1982），女性多于男性，约为2：1。美国（1994）的资料显示，广泛性焦虑症患病率男性为2％，女性为4.3％；惊恐发作的患病率男性为1.3％，女性为3.2％。广泛性焦虑症大多起病于20～40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。3二、病因与发病机制1．遗传因素已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍的发生中起一定作用，但多数群体研究未能区分GAD和其它形式的焦虑障碍。Noyes等（1987）报道GAD先证者的一级亲属中本病的患病率为19.5％，远高于一般人群的患病率。Slater等发现单卵双生子（MZ）的同病率为41％，远高于双卵双生子（DZ）的同病率（4％）。Kendler等（1992）研究了1033对女性双生子，认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30％，且认为这不是家庭和环境因素的影响。不过，某些研究表明，上述遗传倾向主要见于惊恐障碍，而在GAD患者中并不明显。5病因与发病机制2．生化因素乳酸盐假说：惊恐发作是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。Pitts等（1967）给焦虑症病人注射乳酸钠，结果多数病人诱发了惊恐发作。不过，这一现象的发生机制至今尚不清楚。去甲肾上腺素（NE）：焦虑症患者有NE能活动的增强。支持的证据有：①焦虑状态时，脑脊液中NE的代谢产物增加；②儿茶酚胺（肾上腺素和NE）能诱发焦虑，并能使有惊恐发作史的病人诱发惊恐发作；6病因与发病机制③蓝斑含有整个中枢神经系统50％以上的NE神经元，NE水平由蓝斑核的胞体及α2自受体调节。动物实验表明，电刺激蓝斑可引起明显的恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放的增加和中枢NE更新的加速，米帕明治疗惊恐发作有效，可能与减少蓝斑神经元冲动发放有关。④人类研究发现，α2受体拮抗剂如育亨宾能使NE增加而致焦虑，而α2受体激动剂可乐定对焦虑治疗有效。5-羟色胺：许多主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效，表明5-HT参与了焦虑的发生，但确切机制尚不清楚。此外，有关多巴胺、γ-氨基丁酸、苯二氮桌受体等与焦虑的关系的研究众多，不过尚难有一致性的结论。7病因与发病机制3．心理因素行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。以动物实验为例：如果按压踏板会引起一次电击，则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激，而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射，这种条件反射导致动物回避按压踏板，避免电击。回避行为的成功，使动物回避行为得以强化，从而使焦虑水平降低。这一动物模型说明，焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。8

（一）广泛性焦虑症1．精神焦虑精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验，称为自由浮动性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。10

（一）广泛性焦虑症3．觉醒度提高表现为过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。4．其它症状广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。12（二）惊恐障碍惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。14四、诊断

CCMD-3关于广泛性焦虑与惊恐发作的诊断标准：1．广泛性焦虑（1）符合神经症的诊断标准。（2）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安。（3）社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。（4）符合症状标准至少6个月。（5）排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑；其它类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。15

诊断

2．惊恐障碍（1）符合神经症的诊断标准。（2）惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。（4）一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。（5）排除：其它精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫癎、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。16五、鉴别诊断1．躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。2．药源性焦虑许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。17鉴别诊断3．精神疾病所致焦虑精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。18（一）心理治疗2．认知行为治疗

焦虑症病人容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑症病人对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后，治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。20根据患者的具体症状的不同，运用行为治疗的医生有两种不同的方法来治疗焦虑症。如果患者的焦虑症状与某些确定的情境有关，那么，医生通过运用“情境分析”，一种行为治疗技术，来找出患者的焦虑症状是由情境中的哪些关键因素造成的。然后医生运用“系统脱敏”的技术，降低患者对这些特定因素的焦虑程度。如果患者的焦虑症状游离于任何特定情境也就是不与某种特定环境有特殊的关系，那么医生就会运用“放松训练”来降低病人的总体紧张水平。另外，由于焦虑症患者经常表现出无助感，所以治疗者会帮助患者通过学习有用的技巧（比如，社交技术，直言技术），来提高患者面对各种情境的信心。由于焦虑症患者特有的认知方式－容易把模糊的刺激解释为威胁，容易过高估计消极事件发生的可能性－，认知治疗常常被用来改变患者的认知方式。21精神分析治疗因为精神分析学把焦虑症的起因归结为压抑的无意识冲突，所以，焦虑症的精神分析治疗，就是帮助患者领悟他们的内在心理冲突的根源。23森田疗法24（二）药物治疗2．抗抑郁剂三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效，治疗剂量一般为75mg～150mg/d，治疗作用一般在治疗第三周后出现。治疗失败的原因可能涉及治疗时间不够或药物剂量不足。因此对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150mg～200mg/d。三环类药物有较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用，限制了他们的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便，副作用较少，已在临床上广泛使用。26（二）药物治疗根据抗抑郁药起效较慢，但无成瘾性，而苯二氮桌类起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多采用在早期将苯二氮桌类与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮桌药物。而很少单独应用苯二氮桌类药物作为一种长期的治疗手段。3．β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10mg～30mg/次，每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。27（二）药物治疗4．其它药物丁螺环酮，因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。28【典型病例】8月份去某市精神病院就诊，服用多塞平、奋乃静、安定等药，10天后症状明显改善。9月份，因小事与一丧偶女同事争吵，次日症状复发，表现同前，再用多塞平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转而住院治疗。既往体健。病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神病和遗传病史。体检、神经系统检查正常。精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认幻觉、妄想。后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。检查：三大常规、肝功能、血清T3T4、血糖、心电图正常。诊断：焦虑症30【典型病例】偶有痛经史。婚后生育两女均发育良好。神经系