抗血栓治疗的近况-蒋文平教授课件

冠心病的抗栓和溶栓治疗近况2012年5月1.现状(1)抗栓溶栓治疗，没有其他治疗熟练(2)不断有新的有效的抗栓溶栓药物问世、新的循证依据公布，在与时俱进上有差距2.抗栓和溶栓治疗包括(1)抗血小板的3A活性：粘附(adherent)、激活(activaded)

凝聚(aggregated)(2)抗凝血和抗血栓形成(3)溶栓治疗(2)抗凝药物①肝素类△普通肝素(UFH)

·分子量3-30KDa，鱼精蛋白能对抗

·静脉应用使aPTT调控到对照值1.5-2.5倍(50-75秒)

或ACT为对照值2.5-3倍(100-190秒)·静注60-70U/kgbolus(5000U)

静滴12-15U/kg/h，aPTT6，12，24h监测△低分子肝素(LMWH)

·分子量2000-10000Da，鱼精蛋白不能对抗

·靠5糖序列与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合,抗Xa活性

·抗Xa活性大于UFH，抗Ⅱa活性(凝血酶)小于UFH，不同的LMWH，抗Xa、抗Ⅱa活性比重不同

·现常用LMWH包括：

ⅰ.依诺肝素enoxaparin，肾功能正常者1mg/kgq.12.h；肾功能不全者1mg/kgQD，皮下注射，老年人0.75mg/kgq.12.hⅱ.达肝素钠dalteparin120U/kgq.12.h

ⅲ.那曲肝素钙Nadroparin初始4100U静注，随后4100Uq.12.h皮下

②直接凝血酶Ⅱa抑制剂(DTI)ⅰ.比伐卢定Bivalirudin抑制血浆和血凝块凝血酶

PCI术前0.75mg/kg静脉负荷，随后1.75mg/hr到手术结束

ⅱ.Lepirudin重组hirudin，初始0.4mg/kgbolus，随后

0.15mg/kg调整aPTT1.5-2.5倍，肾功能不全减量，用于

HITⅲ.达比加群dabigatan口服150mg/Bid，用于AF预防栓塞③Xa因子抑制剂(FXaI)ⅰ.直接Xa因子抑制剂

·利伐沙斑Rivaroxaban(拜瑞妥)口服10mg/d，曾用于

ACS，在低剂量ASA基础加或不加氯吡格雷，如再加利伐沙斑可显著降低ACS终点事件(死亡、MI、卒中)

危险性21%(ATLASACSTIM146)·同类药物有阿呱沙斑(apixaban)、依杜沙斑(edoxaban)

奥米沙斑(otamixaban)④维生素K拮抗剂(VKA)

华法林Warfarin初始剂量2.5-5mg/d

口服5天后查INR，达标INR2.0-3.0

按INR调整剂量(3)溶栓药物第一代溶栓药链激酶StreptokinaseSK

用于AMI150万U/1hr内滴入尿激酶urokinaseUk

用于AMI150万U/30-60min滴定随后3000U/min维持15-150min第三代溶栓药替奈普酶tenecteplaseTNK-tPA

单次boluse给药0.5mg/kgiv

阿替普酶alteplase

初起15mgivbolus

随后50mg/30min

再35mg/1hr

体重<68kg酌减剂量4.药物选择(1)COX-1抑制剂ASA①斑块破裂、内皮损伤释放组织因子(TF)，引起血小板粘附、激活、凝聚(3A活性)②ASA最廉价抗血小板药物

·心脑血管高危患者应接受ASA一级预防才可获益(10年致死性CV疾病10%)·荟萃分析表明：低危人群ASA服用6.4年，女性1000例预防

CV事件三例(卒中为主)，造成大出血2.5例，纯获益

0.5/1000人；男性1000例预防CV事件四例，造成大出血三例，纯获益1/1000人。因此低危人群不推荐ASA作一级预防

·有过CV事件者，都应接受ASA二级预防

·不能应用ASA或有ASA抵抗者(16%)，噻吩吡啶代替(2)ADP受体(P2Y12)拮抗剂①NSTE-ACS不论保守或介入治疗都应接受ASA+氯吡格雷联合治疗，比单用ASA降低死亡、非致死MI和卒中复合终点多20%(p<0.001CURE试验)②ACS接受PCI者都应接受氯吡格雷300-600mg负荷+ASA300mg负荷置入药物支架者ASA100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少维持

1年以上，以后可单用ASA③STEMI溶栓治疗者，ASA300mg+氯吡格雷300mg负荷，随后ASA100mg+氯吡格雷75mg/d④ASA+氯吡格雷增加大出血事件，与单用ASA比较为3.7%vs2.7%(p=0.003)⑤普拉格雷作用比氯吡格雷强5-9倍，也能用于NSTE-ACS和

PCI普拉格雷60mg负荷、随后10mg/d维持(3)GPⅡb/Ⅲa受体(αⅡbβ3)阻滞剂(GPIs)①GPIs不推荐用于溶栓治疗②UA/NSTE-ACS介入治疗用epitifibatide或tirofiban替代氯吡格雷(Ⅰ类推荐)或在ASA+氯吡格雷基础上加用，则为

Ⅱa推荐，如保守治疗加用GPIs，则为Ⅱb推荐③STEMI中加用阿昔单抗Ⅱa推荐④PCI中用了bivalirudin，不能加用GPIs(增加出血)⑤除阿昔单抗外，三联抗血小板(ASA+氯吡格雷+GPIs)的安全性和获益尚令人担心(5)Bivalirudin①Bivalirudin抑制血流和凝血块内的凝血酶，并阻止凝血酶介导的血小板活性和凝聚，因此它起的作用相当于UFH+GPIs，但出血发生率少于UFH+GPIs，因此ACS适用

UFH+GPIs者多采用Bivalirudin替代(ACUITY试验)②NSTE-ACS高危者(持续疼痛，cTn升高)急诊CPI，

Bivalirudin替代UFH+GPIs③STEMI中应用Bivalirudin也比UFH+GPIs的出血率、死亡率都低(HRIZONS试验)④Bivalirudin应用比UFH简单，出血率比UFH少，但仅推荐用于PCI(Ⅰ类)(6)磺达肝葵钠

①STEMI溶栓治疗应用Fondaparinux抗凝优于安慰剂，但不及UFHNSTEMI选用Fondaparinux优于LMWH(出血发生率小，死亡率低)②NSTEMI不考虑早期介入，优选Fondaparinux(ESC指南)，

ACC/AHA指南中无论介入或保守均可用Fondaparinux，不过它是Ⅰ、B类推荐，而UFH或依诺肝素则是Ⅰ、A类推荐(8)Warfarin,dabigatan,Rivaroxaban①华法林口服，起效需3-5天机械瓣膜、AF的卒中预防Warfarin优于ASA②问题在于Warfarin中剂量个体差异大，需根据INR调整剂量③AF中可应用达比加群固定剂量(150mgBid)，无需测定INR，应用简便④Rivaroxaban口服FXaI，在AF中应用等待与Warfarin对比试验。在冠心病应用也是有前途的药物(9)溶栓药物①口服ASA+氯吡格雷需联合UFH或LMWH+溶栓剂，组成溶栓治疗②AMI出现症状头3hr内溶栓效果与直接PCI相似③溶栓有高的颅内出血发生率，如老年高血压女性直接PCI颅内出血率最低，并直接接开通相关冠脉效果比溶栓好抗凝剂UFH60U/kgivbolus12U/kg，最大1000U/kg/hr调整aPTT50-70秒24-48hr100U/kgbolus(应用GPIs，60U/kgbolus)

磺葵钠2.5mgiv，随后2.5mgsc/d8天不推荐Bivalirudin不推荐0.75mg/kgivbolus1.75mg/kg/hr到手术结束依诺肝素<75岁者，30mgiv,1.0mg/kg12hr.sc≧75岁者，0.75mg/kg12hr.scGFR≦30ml/min，1.0mg/kgsc.Qd不推荐5.STEMI溶栓治疗(1)溶栓治疗指征①STEMI疼痛>30min，尚在12hr内，无急诊PCI条件②就诊到球囊扩张时间超过90min，或比溶栓时间要晚60min以上，先进行溶栓治疗③如在溶栓后血流动力学不稳，90min后ST下降不足

50%，仍有心绞痛发作，应作补救性PCI④溶栓后3-12h内进行早期PCI(过去称易化性PCI)比溶栓成功后择期PCI或溶栓失败后补救性PCI，终点事件率低，且出血组间无差别⑤因此尽早溶栓、早期PCI，能尽早开通梗阻冠脉，比消极等待好(2)溶栓流程①确诊STEMI

咀嚼ASA300mg+氯吡格雷300mg

准备溶栓治疗，不服用普拉格雷准备溶栓治疗，不推荐GPI替代氯吡格雷或在双抗的基础上再加用GPI③抗凝同时给溶栓药物阿替普酶15mgbolusiv，0.75mg/kg30min(不超过

50mg),随后0.5mg/kg60min(不超过35mg)瑞替普酶10Ubolus(2min)，相隔30min，第二剂

10U/2min替奈普酶，根据体重(500-600g/kg)30-50mg静注

10秒以上(最大量不超过50mg)SK150万U/30-60miniv，不能重复给药(因产生抗体、过敏反应，因为经济问题，是最好的替代品)(3)溶栓治疗禁忌症①二周内有过外伤和手术②血压尚未控制(>180/110)③一年前有过缺血性中风④曾经有过出血性中风⑤已知有出血性体质⑥正在抗凝治疗，INR已超过允许范围⑦肝肾功能不全⑧妊娠或产后⑨不能压迫的静脉穿刺(如锁骨下静脉置管)6.NSTE-ACS抗栓治疗UA/NSTEMI↓ASA(300mg)+氯吡格雷(300mg)↓抗凝UFA或LMWH↓

危险分层高危中危低危持续心绞痛年龄>70岁静息心绞痛<20min

血流动力学不稳胸痛>20min胸痛ECG正常或无变化

(BP↓、HF)(CTn轻度升高)CTn正常心电不稳↓早期PCI恶化好转早期保守治疗↓↓