面瘫病病历模板

住院记录姓名XXX出生地四川省XX县性别女/男地址XX镇XX村X组年龄XX岁婚姻状况已婚职业XX入院时间201X-XX-XXXX：XX民族XX记录时间201X-XX-XXXX:XX陈说者患者自己发病节气XX主诉：突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全X天。现病史：缘于X天前患者无显然诱因出现右边（左边）脸颊、耳内、耳后处痛苦或发热，既而出现吵嘴向左（右）倾斜或受凉后出现吵嘴向左（右）倾斜，或有面部抽搐、面部麻木，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右边（左边）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在哪处做何种诊断（包含诊断日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”住院。住院症见：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。既往史：向来体健/体质差（免疫力差、低下）；否定乙型肝炎、结核等传得病史；有/否定（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否定（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否定其余各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否定手术、外伤、中毒史，有/否定输血、应用血液制品史；有/否定食品、药物过敏史；预防接种史不祥。个人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（湿润、干燥、阴冷等）。有/否定疫水、疫源接触史。有/否定毒物及放射性物质沾染史。否定抽烟、喝酒及其余不良喜好/有抽烟史：xx-xx支/天×xx年。有喝酒史xx-xx两（克、ml）/天×xx年。有/否定冶游史。月经、婚育史：月经123548，绝经后阴道无异样流血。xx岁成婚，2530爱人健康状况，现有儿女数，儿女均成人体健（若死亡,原由）。家族史：家族中无近似疾病，否定精神及遗传病家族史。（父亲母亲、兄弟姐妹有/否遗传病、传得病）望、闻、切诊：神识（清楚、委靡、不振、冷淡、恍然、昏、浮躁），表情（自然、难过、冷淡，浮躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑）；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱），体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清楚、重浊、宏亮、卑微、沙哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声）；气味（安稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异样气味（无；有）；毛发（稀疏、茂密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光彩、油腻）；皮肤（滋润、干燥、湿润），肤色（无异样、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、年迈、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、倾斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、纤弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。体格检查T℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg一般状况：发育正常，营养优秀，自动体位，神志清楚，对答贴题，检查合作，步入病房。皮肤：色彩正常，弹性优秀，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。淋奉承：颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋奉承无肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发茂密散布平均。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔同圆等大，对光反响正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：畅达，，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无蛀牙、义齿、缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉稳，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部：双侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异样搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓无畸形，乳房双侧对称。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，双侧对称。触：双侧呼吸动度相等，语音震颤无加强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左边肩胛线第十肋间，呼吸挪动度3cm。听：双侧呼吸音清楚，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左边第五肋间左锁骨中线内处，搏动范围直径约。触：心尖搏动地点同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性激动。叩：心浊音界如附表：右(cm)肋间左(cm)锁骨中线距前正中线。听：心率80/min，心律齐，第一心音无加强，各瓣膜区未闻及Ⅱ3杂音和心包摩擦音。3Ⅲ4桡动脉：搏动有力，节律齐整，无奇脉Ⅳ或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率Ⅴ80次/分。四周血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触：腹壁柔嫩，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未涉及，无液波震颤，未涉及包块。叩：肝脾区均无叩击痛，无挪动性浊音，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，3～次/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：肛门无外痔和瘘，指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常，脊柱及四肢：脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹征(-)，生理反射存在，未引出病理反射。专科状况神志清楚,语言流畅，伸舌居中，吵嘴向左（右）倾斜，右边（左边）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）侧能或不可以露齿右（左）眼睑闭合不全，右边（左边）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消逝，右（左）侧能或不可以做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右边（左边）颈阔肌缩短功能能否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（分病情程度病情特色级I级正常面神经支配地区内全部功能正常Ⅱ轻度功能障整体：可见轻度功能阻碍或联带运动；脸部静级碍止时双侧对称；脸部运动时：①前额运动功能优秀；②用很小的力量即可闭合眼；③吵嘴左右轻度不对称Ⅲ中度功能障整体：双侧面部可见显然差别，但无严重外形级碍伤害；可觉察到其实不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双侧对称；脸部运动时：①前额轻到中度运动；②使劲可完整闭合眼；③吵嘴有轻度下垂Ⅳ中重度功能有显然可见的面肌瘫痪，外形有伤害；脸部静级阻碍止时双侧对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完整不可以闭合；③吵嘴双侧完整不对称V级重度伤害整体：面神经支配区仅有稍微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：①前额无运动；②眼完整不可以闭合；③吵嘴轻度运动Ⅵ完整麻木面神经支配地区无显然运动级），味觉无显然减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。协助检查初步诊断：中医：面瘫病风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎署名：住院医师

xxx

手签：201X-XX-XXXX:XX

病程记

录患者XXX，男/女，XX岁，农民/其余/员工。因“突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX：XX门诊以“面神经炎”收住院。其病例特色以下：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、住院时状况：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。与本科疾病没关的未愈仍需诊治的其余科重要疾病，应另段表达。3、望闻切诊：神识（清楚、委靡、不振、冷淡、恍然、昏、浮躁），表情（自然、难过、冷淡，浮躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑）；形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱），体态（自如、四肢抽搐、脆弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清楚、重浊、宏亮、卑微、沙哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声）；气味（安稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异样气味（无；有）；毛发（稀少、茂密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光彩、油腻）；皮肤（滋润、干燥、湿润），肤色（无异样、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、年迈、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、倾斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、濡、纤弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。4、查体：T℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHgT℃，P80次/min，R19次/min，BP124/80mmHg。发育正常，营养优秀，体形中等，精神尚可，面貌正常，查体合作，对答贴题。浑身皮肤及巩膜无黄染，浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反响敏捷。颈软无抵挡，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁静脉无显现，无手术斑痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未涉及，Murphy’征（-）肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见。专科状况：神志清楚,语言流畅，伸舌居中，吵嘴向左（右）倾斜，右边（左边）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）侧能或不可以露齿右（左）眼睑闭合不全，右边（左边）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消逝，右（左）侧能或不可以做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右边（左边）颈阔肌缩短功能能否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I~Ⅵ级）,味觉无显然减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、初步诊断：中医：面瘫病风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医：面神经炎中医辨病辩证依照：1）患者有面部受凉史，因“吵嘴倾斜、眼睑闭合不全

X天”住院，盖因风、寒流行，风为百病之长，其性轻扬易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运转不畅，筋络、肌肉失于濡养，缓慢不收，故而出现吵嘴倾斜，眼睑闭合不全。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范围；证属风寒袭络证，治宜祛风散寒，温经通络，本病病位在面，病性真实。2）患者因“吵嘴倾斜、眼睑闭合不全X天”住院，缘患者向来饮食不慎，过食辛辣、易上火食品惹起的热毒内蕴于体内，其实不慎感觉风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，手太阳及足阳明经筋功能失调。舌质红，苔黄腻，脉浮数。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范围；证属风热袭络证，治宜疏风清热，活血通络，本病病位在面，病性真实。3）患者因“吵嘴倾斜、眼睑闭合不全X天”住院，缘于患者平时饮食不慎，过食肥腻或素体肥胖，痰浊内生，其实不慎感染风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运转畅达，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见吵嘴倾斜，眼睑闭合不全。舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范围；证属风痰阻络证，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面部，病性真实。④、患者因“吵嘴倾斜、眼睑闭合不全X天”住院，患者素体衰弱或年迈体弱，加之久病体虚，正气衰弱，不可以行血，易致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故而发病。舌质淡紫，苔薄白，或舌边有齿痕，脉细涩或纤弱。四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范围；证属气虚血瘀证，治宜益气活血，通络止痉。类证鉴识：本病与面痛相鉴识：后者以面部痛苦为主症，无吵嘴倾斜，二者可鉴识。西医诊断依照：面神经炎：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、可能诱因：如受凉受风或感冒发热等。3、主要症状体征。4、神志清楚,语言流畅，伸舌居中，吵嘴向左（右）倾斜，右边（左边）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）侧能或不可以露齿右（左）眼睑闭合不全，右边（左边）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消逝，右（左）侧能或不可以做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右边（左边）颈阔肌缩短功能能否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I~Ⅵ级）,味觉无显然减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、协助检查：鉴识诊断：格林-巴利综合征：面瘫多为双侧，少量起兵早期也可表现为单侧，随病情渐渐发展为单侧，应有其余典型表现如对称性四肢缓慢性瘫痪。后颅窝肿瘤：入侵颞骨的占位性病变如表皮样瘤、皮样囊肿鼻咽癌入侵颅底等均可惹起面神经伤害，应有隐藏起病，进行性加重的病程特色。脑血管疾病：可有致面神经伤害惹起面瘫，并有其余中枢神经受损体征如交错性瘫痪。其余：急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可入侵面神经，应有相应原发病病史。诊断计划：痊愈科护理惯例，三级护理，平淡饮食，住院中医辨证论治。完美有关检查如血惯例、大小便惯例、肝肾功、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅CT或MRI等。1）风寒袭络证治法：祛风散寒，温经通络。拟以麻黄附子细辛汤加减，方药以下：炙麻黄g熟附子先煎g细辛g荆芥g防风g白芷g藁本g桂枝g甘草g僵蚕g全蝎g上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。风热袭络证治法：疏风清热，活血通络。拟以大秦艽汤加减，方药以下：秦艽当归蝉蜕赤白芍金银花连翘防风板蓝根地龙生地石膏僵蚕全蝎上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。3）风痰阻络证治法：祛风化痰，通络止痉。拟以牵正散加减，方药如下：白附子白芥子僵蚕全蝎防风白芷天麻胆南星陈皮蜈蚣上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。4）气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痉。拟以补阳还五汤加减，方药以下：黄芪党参鸡血藤当归川芎赤芍桃仁红花地龙全蝎僵蚕蜈蚣上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。针刺疗法：1）风寒袭络证治则：祛风散寒，温经通络。处方以下：百会风府风池太阳阳白翳风地仓颊车列缺合谷太冲针刺手法：针刺～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟，周日歇息。随证加减：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。2）风热袭络证治法：疏风清热，活血通络。处方以下：百会风府风池太阳阳白翳风地仓颊车曲池外关合谷太冲针刺手法：针刺～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷、太冲泻法，留针30分钟，周日歇息。3）风痰阻络证治法：祛风化痰，通络止痉。处方以下：百会风府风池太阳阳白翳风地仓颊车迎香下关合谷丰隆针刺手法：针刺～1寸，平补平泻法，留针30分钟，周日歇息。4）气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痉。处方以下：百会太阳阳白攒竹鱼腰四白颧髎下关迎香水渠地仓颊车翳风合谷足三里膈俞血海针刺手法：针刺～1寸，百会、太阳、阳白、攒竹、鱼腰、四白、颧髎、下关、迎香、水渠、地仓、颊车、翳风、合谷平补平泻,风府、足三里、膈俞、血海补法，留针30分钟，周日歇息。5..灸法日一次：借助艾灸的平和热力以及药物作用，经过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提升疗效。采纳平和灸，每次灸30分钟，灸至局部潮红。风热阻络证采纳远端取穴。针刺运动疗法：在针刺前或针刺后，赐予穴位按摩导引，协助患者被动或主动的活动患侧表情肌，配合针刺，每天一次，周日歇息。放血疗法：用梅花针叩刺阳白、太阳、下关等穴，叩至局部潮红，轻微出血，隔日一次，5次为1疗程。8.拔罐疗法：针刺事后，辅以火