病历书写规范课件

病历书写规范骨二科病历书写规范骨二科1病历的作用和意义1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，正确诊断、治疗，医务人员交流合作的依据。2.医疗教学、科研的第一手资料3.医院管理、业务统计的原始资料4.解决医疗纠纷，判断法律责任的原始证据5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据病历的作用和意义1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，2病历书写的原则客观真实准确及时完整病历书写的原则客观3住院病历的书写住院病历的书写4主诉患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间导致第一诊断精炼——一般不超过20字现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开主诉患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间5主诉举例腰痛伴左下肢痛半年----------腰椎间盘突出症摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时-----------左股骨骨折高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时-----------腰椎骨折、截瘫主诉举例6主诉举例摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时-----------左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时------------颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？？？？没有提炼出主要症状主诉举例摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时7主诉要可以扩展为现病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年现病史：腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。主诉要可以扩展为现病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年8反复咳嗽、咳痰10年

现病史：咳嗽——音色、剧烈程度、诱发缓解因素咳痰——痰的性状、量、有无血丝、、、反复咳嗽、咳痰10年

现病史：9主诉与现病史主诉是现病史的提纲、精炼现病史是主诉的拓展、主诉与现病史主诉是现病史的提纲、精炼10现病史：本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写现病史应由主诉拓展开来现病史：本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写11现病史的内容1.发病情况：疾病——原因、诱因外伤——受伤机制2.主要症状特点发展及变化3次要症状特点发展及变化4.与鉴别有关的阳线、阴性资料5诊疗经过6一般情况现病史的内容1.发病情况：疾病——原因、诱因12发病情况疾病——原因、诱因急性肠胃炎——进食不洁饮食后腹泻腰椎间盘突出——久坐后出现腰痛、向右下肢放射——无明显诱因出现腰痛。。。。外伤——受伤机制桡骨远端骨折——跌倒时手掌着地腰椎爆裂骨折——5米高处坠落，臀部垂直着地车祸——车型、对方车型、速度、受伤时有无安全带身体朝前去？朝后伸，什么地方接触碰撞、落地、、、、

发病情况疾病——原因、诱因13主要症状次要特点发展及变化

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。主要症状次要特点发展及变化

主要症状特点及其发展变化情况：14与鉴别有关的阳线、阴性资料1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别的疾病，要在现病史描述无、、、、，不可以凭空鉴别

例如：结核2.骨科外伤：一律要包括可判断有无头部、颈部、胸腹外伤及有无休克的阳性阴性资料与鉴别有关的阳线、阴性资料1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别15诊疗经过发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。诊疗经过发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院16一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体17伴随疾病的描述与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。例如：1.颈椎病，2.高血压描述完颈椎病后，另起一段，简要描述高血压伴随疾病的描述与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情18骨科专科检查例如：股骨骨折视诊：大腿有无青紫肿胀、畸形、流血触诊：断端、骨檫感、异常活动、压痛、张力感动诊：主动活动不能、被动活动正常量诊：短缩、大腿周径增粗。。。关节活动度特殊检查：血循、感觉、、、、骨科专科检查例如：股骨骨折19脊柱骨折、脊髓损伤一般检查：棘突压痛、台阶感感觉：（关键点）肌力：（关键肌）反射：括约肌:肛门指诊、球海绵体反射植物神经：

脊柱骨折、脊髓损伤一般检查：棘突压痛、台阶感20住院病历顺序1.体温单2.医嘱单3.住院病历4.首次病程记录5.病程记录6.病历讨论记录7.会诊记录8.手术记录、手术同意书、手术护理记录9.麻醉记录、麻醉同意书10。特殊治疗记录单及同意书11.其他知情同意书12.化验单13.其他辅助检查单14.护理记录15.出院记录16.病历首页住院病历顺序1.体温单21出院病历顺序1.首页2.出院记录或死亡记录2.住院病历3首次及病程记录4.病历讨论记录5.会诊记录6.手术记录、手术同意书、手术护理记录7.麻醉记录、麻醉同意书8。特殊治疗记录单及同意书9.其他知情同意书10.化验单11.其他辅助检查单12.医嘱单13.体温出院病历顺序1.首页22病例书写的时间点

首次：8小时大病历：24小时主治医师首次查房：48小时术后首次病程：当天手术记录：24小时病例书写的时间点

首次：8小时23常见的问题常见的问题24上级医师查房

1。症状2.体征3.检查结果及分析、是否需进一步检查3.诊断有无修正4.是否需和其他疾病鉴别5.治疗措施的具体指示6.三甲医院要求有教学意识，介绍国内外新进展上级医师查房

1。症状25医生&医生助理的合作医生助理帮助处理文字工作但是医生助理不能替代医生归纳、分析病情怎样减轻医生文字输入工作的同时，让病历反应医生对病情的分析？？医生&医生助理的合作医生助理帮助处理文字工作？26

医生助理记录病程，但不知道如何分析异常的化验结果

1.医生助理将回报的化验单的异常值注明在化验单的排头，及时向医生汇报，危急值用红色及*标柱如：8-22.血常规*

Hb55g/lwbc11.9Nc80%2.便于医生快捷检查出化验的异常，做出相应诊断、处理，交代如何记录、分析化验结果。方便上级医生查房，检查化验结果有无记录分析。

医生助理记录病程，但不知道如何分析异常的化验结果

27使用录音笔医生——录音笔——医生助理使用录音笔医生——录音笔——医生助理28使用录音笔1.收治病人时，医生口述录制病人主诉、现病史、体检、诊断等重要项目，医生助理输入病历后让医生检查、签字2.重要的病程记录，医生口述录制，医生助理输入3.手术记录：主刀口述录制，助手书写录入使用录音笔1.收治病人时，医生口述录制病人主诉、现病史、体检29如何提高我科病历质量？1.住院医师指导医生助理及时规范书写2.组长及时检查修改签名，建议每周在当天无手术的情况下至少带病历到床旁，检查一/二次。3住院总定期抽查每组的病历（每2周？周1?）4.主任不定期抽查5.依照规矩，严格奖惩，稳定提高病历质量如何提高我科病历质量？1.住院医师指导医生助理及时规范书写30共同努力！谢谢！共同努力！谢谢！31病历书写规范骨二科病历书写规范骨二科32病历的作用和意义1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，正确诊断、治疗，医务人员交流合作的依据。2.医疗教学、科研的第一手资料3.医院管理、业务统计的原始资料4.解决医疗纠纷，判断法律责任的原始证据5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据病历的作用和意义1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，33病历书写的原则客观真实准确及时完整病历书写的原则客观34住院病历的书写住院病历的书写35主诉患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间导致第一诊断精炼——一般不超过20字现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开主诉患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间36主诉举例腰痛伴左下肢痛半年----------腰椎间盘突出症摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时-----------左股骨骨折高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时-----------腰椎骨折、截瘫主诉举例37主诉举例摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时-----------左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时------------颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？？？？没有提炼出主要症状主诉举例摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时38主诉要可以扩展为现病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年现病史：腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。主诉要可以扩展为现病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年39反复咳嗽、咳痰10年

现病史：咳嗽——音色、剧烈程度、诱发缓解因素咳痰——痰的性状、量、有无血丝、、、反复咳嗽、咳痰10年

现病史：40主诉与现病史主诉是现病史的提纲、精炼现病史是主诉的拓展、主诉与现病史主诉是现病史的提纲、精炼41现病史：本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写现病史应由主诉拓展开来现病史：本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写42现病史的内容1.发病情况：疾病——原因、诱因外伤——受伤机制2.主要症状特点发展及变化3次要症状特点发展及变化4.与鉴别有关的阳线、阴性资料5诊疗经过6一般情况现病史的内容1.发病情况：疾病——原因、诱因43发病情况疾病——原因、诱因急性肠胃炎——进食不洁饮食后腹泻腰椎间盘突出——久坐后出现腰痛、向右下肢放射——无明显诱因出现腰痛。。。。外伤——受伤机制桡骨远端骨折——跌倒时手掌着地腰椎爆裂骨折——5米高处坠落，臀部垂直着地车祸——车型、对方车型、速度、受伤时有无安全带身体朝前去？朝后伸，什么地方接触碰撞、落地、、、、

发病情况疾病——原因、诱因44主要症状次要特点发展及变化

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。主要症状次要特点发展及变化

主要症状特点及其发展变化情况：45与鉴别有关的阳线、阴性资料1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别的疾病，要在现病史描述无、、、、，不可以凭空鉴别

例如：结核2.骨科外伤：一律要包括可判断有无头部、颈部、胸腹外伤及有无休克的阳性阴性资料与鉴别有关的阳线、阴性资料1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别46诊疗经过发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。诊疗经过发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院47一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体48伴随疾病的描述与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。例如：1.颈椎病，2.高血压描述完颈椎病后，另起一段，简要描述高血压伴随疾病的描述与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情49骨科专科检查例如：股骨骨折视诊：大腿有无青紫肿胀、畸形、流血触诊：断端、骨檫感、异常活动、压痛、张力感动诊：主动活动不能、被动活动正常量诊：短缩、大腿周径增粗。。。关节活动度特殊检查：血循、感觉、、、、骨科专科检查例如：股骨骨折50脊柱骨折、脊髓损伤一般检查：棘突压痛、台阶感感觉：（关键点）肌力：（关键肌）反射：括约肌:肛门指诊、球海绵体反射植物神经：

脊柱骨折、脊髓损伤一般检查：棘突压痛、台阶感51住院病历顺序1.体温单2.医嘱单3.住院病历4.首次病程记录5.病程记录6.病历讨论记录7.会诊记录8.手术记录、手术同意书、手术护理记录9.麻醉记录、麻醉同意书10。特殊治疗记录单及同意书11.其他知情同意书12.化验单13.其他辅助检查单14.护理记录15.出院记录16.病历首页住院病历顺序1.体温单52出院病历顺序1.首页2.出院记录或死亡记录2.住院病历3首次及病程记录4.病历讨论记录5.会诊记录6.手术记录、手术同意书、手术护理记录7.麻醉记录、麻醉同意书8。特殊治疗记录单及同意书9.其他知情同意书10.化验单11.其他辅助检查单12.医嘱单13.体温出院病历顺序1.首页53病例书写的时间点

首次：8小时大病历：24小时主治医师首次查房：48小时术后首次病程：当天手术记录：24小时病例书写的时间点

首次：8小时54常见的问题常见的问题55上级医师查房

1。症状2.体征3.检查结果及分析、是否需进一步检查3.诊断有无修正4.是否需和其他疾病鉴别5.治疗措施的具体指示6.三甲医院要求有教学意识，介绍国内外新进展上级医师查