子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗课件

子宫内膜异位症合并不孕

手术治疗及助孕策略

子宫内膜异位症合并不孕

手术治疗及助孕策略1内容EM所致不育EM合并不育患者的手术问题

1.腹腔镜手术对生育是否都有益？2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题EM诊治指南ESHRE的EM诊治指南-2005

Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010ASRM实践委员会建议-2013内容2子宫内膜异位症合并不育症25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫内膜异位症的可能性高6-8倍ThepracticecommitteeofASRMEndometrosisandinfertility:acommitteeopinion.FertilSteril,2012,online.子宫内膜异位症合并不育症25%-50%的不育妇女有子宫内膜异34内异症诊治流程图妇科生殖中心4内异症诊治流程图妇科生殖中心4内异症导致不育的原因原因多种机制叠加解剖结构的改变非解剖因素输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻不排卵、黄体功能不足（30%）盆腔粘连卵子质量不佳影响取卵子（Pickup）影响卵或受精卵的运送子宫内膜容受性异常（整合素ανβ3↓）胚胎质量↓着床失败手术去除病灶有益内异症导致不育的原因原因多种机制叠加解剖结构的改5腹腔微环境PGE2↑PRL↑B-EP↑VEGF↑RANTES↑PAPP-A↑抗氧化↓ROS↑DNA损伤↑白细胞↑腹腔巨噬细胞↑自然杀伤细胞↑IL-6↑IL-10↑TNF-α↑EnginOraletal.FertilityandSterility,2008腹腔微环境PGE2↑VEGF↑抗氧化↓白细胞↑IL-66子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗课件7内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUICOH卵巢抑制期待疗法药物结合手术治疗（术前/术后）手术治疗ARTIVF/ICSI内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUICOH卵巢8卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较AlmogB,etal.Effectsofexcisionofovarianendometriomaontheantralfolliclecountandcollectedoocytesforinvitrofertilization.FertilSteril.

2010Nov;94(6):2340-2.术后，AFC、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢，零获卵几率大大增加卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较Almog9Hirokawa

W,

etal.Thepost-operativedeclineinserumanti-Mullerianhormonecorrelateswiththebilateralityandseverityofendometriosis.HumReprod.

2011Apr;26(4):904-10.术前/术后的卵巢损害

血清AMH(ng/ml)值显著下降血清AMH总体单侧双侧P术前3.94.13.6NS术后2.12.91.2＜0.001Hirokawa

W,

etal.Thepost-op10手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。1.腹腔镜手术对生育是否都有益？手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢11在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等手术还可以解决疼痛问题，推迟复发1.腹腔镜手术对生育是否都有益？在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于12临床思维：关键问题2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3临床思维：关键问题2.如何权衡利弊？杨冬梓：内异症合并不孕症13卵巢内异症囊肿：手术VSART手术ART生育结局满意满意缺点手术并发症ART并发症不必要的手术穿刺后感染，不能行肿物病检卵巢储备功能下降无法缓解盆腔疼痛优点缓解盆腔疼痛避免不必要的手术降低卵巢癌风险避免手术损伤卵巢储备卵巢内异症囊肿：手术VSART手术ART生育结局满意满意缺14内异症诊治流程图

评估生育力内异症诊治流程图评估生育力15内异症患者生育力评估内异症病灶的部位、程度（rAFS）影响生育的其它条件输卵管通畅度卵巢储备男方因素内异症患者生育力评估内异症病灶的部位、程度（rAFS）16Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.评估生育力Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron17卵巢储备功能评估

年龄月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH）卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验18卵巢储备功能评估

年龄1818高基础E2（bE2）bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良bE2＞45pg/ml，FSH＞17mU/ml，妊娠率为0bE2≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0卵巢储备功能下降的较早期指标之一FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭FertilSteril，1995高基础E2（bE2）bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降19窦卵泡数（AFC）早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小AFC＜5预示卵巢储备功能不良AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关2-6mm的AFC代表卵巢储备功能敏感性高于bFSHHaadsmaML，HumReprod,2007LorussoF,Maturitas.2007HendriksDJ.FertilSteril.2005窦卵泡数（AFC）早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡20卵巢体积卵巢体积随年龄增加，体积减小一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良诊断准确率：周期取消率92%，妊娠失败率93%平均卵巢直径（MOD）两条最大垂直径线的均值与卵巢体积相关性达90%不需要特殊仪器，计算简单

LassA.HumReprod.1997GibbelA.HumFertil.2009FrattarelliJL.2001.卵巢体积卵巢体积LassA.HumReprod.19921Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.？Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron22临床思维：手术评估分期后...？如何指导受孕？如何利用手术后的最佳受孕时段？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3临床思维：手术评估分期后...？如何指导受孕？杨冬梓：内异症23DechanetC,RihaouiS,ReyftmannL,etal.Endometriosisandfertility:resultsaftersurgeryandassistedreproductivetechnology(ART).GynecolObstetFertil,2011.39:3-7.内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助79例患者术后5年DechanetC,RihaouiS,Reyftma24问题术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？内异症患者的生育力综合评估杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3问题术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？杨冬梓：内25美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM1996）异位病灶病灶大小（cm）粘连范围＜11-3＞3＜1/3包裹1/3-2/3包裹＞2/3包裹腹膜浅124深246右浅124薄膜124卵巢右深41620致密4816左浅124薄膜124左深41620致密4816右薄膜124输卵管致密4816左薄膜124致密4816直肠子宫陷凹部分封闭4全部封闭40注：若输卵管全部被包裹，应为16分Ⅰ期（微型）：1-5分Ⅱ期（轻型）：6-15分Ⅲ期（中型）：16-40分Ⅳ期（重型）：＞40分美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM1996）26子宫内膜异位症生育指数

（EndometriosisFertilityIndex,EFI）EFI(EndometriosisFertilityIndex)总计：分LF（Leastfunction）评分病史因素手术因素部位左侧右侧项目评分项目评分输卵管≤35岁2LF=7-83输卵管伞36-39岁1LF=4-62卵巢≥40岁0LF=1-30LF评分=左侧最低分+右侧最低分4分：正常3分：轻度异常2分：中度异常1分：重度异常0分：缺失或无功能如果一侧卵巢缺如，LF评分为有卵巢侧最低评分X2不孕年限≤3年2AFS病灶评分＜161不孕年限＞3年0AFS病灶评分≥160有妊娠史1AFS总评分＜711无妊娠史0AFS总评分≥710AdamsonGDPastaDJ.Endometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystem.FertilSteril20109451609-1615.子宫内膜异位症生育指数

（EndometriosisFer27

输卵管伞端结构评分指标：输卵管活动度

输卵管粘连程度以及通畅程度输卵管最低功能评分系统

（LeastfunctionScoringSystem，LF）评分标准（单侧）4分-功能正常：输卵管伞端正常，活动好，无粘连，输卵管通畅3分-轻度功能受损：伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅2分-重度功能受损：分离粘连后壳见正常结构的伞端，粘连重但可分离，输卵管通畅或加压后通畅1分-重度功能受损：伞端结构消失，粘连重不可分离，输卵管不通，成形术或造口术后通畅0分-功能丧失：输卵管不通输卵管伞端结构输卵管最低功能评分28EFI评分与预测妊娠率AdamsonGDPastaDJ.EndometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystemJ.FertilSteril20109451609-1615.EFI＞4，提示有良好的生育功能EFI＜4，提示生育能力较差EFI评分与预测妊娠率AdamsonGDPastaDJ29EFI评分与实际累积妊娠率71.8%44.4%北京协和医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果。故建议对低评分者尽早实施助孕，特别是输卵管残余功能评分低者应及早实施ART。魏代敏，郁琦，孙爱军，等.子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性［J］.中华妇产科杂志，2011，46（11）：806-808.EFI评分与实际累积妊娠率71.8%44.4%北京协和医院应30为患者制定全程方案需要妇科和生殖医学专业联手生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素妇科评估手术治疗的利弊和手术方案结合手术所见进行生育力综合评估为患者制定全程方案需要妇科和生殖医学专业联手31术后随访5年复发和妊娠时限的比较实线：GnRHa组虚线：安慰剂组Ⅲ-Ⅳ期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。LoverroGetal.ArandomizedstudycomparingtriptorelinorexpectantmanagementfollowingconservativelaparoscopicsurgeryforsymptomaticstageIII-IVendometriosis.EurJObstetGynecol

ReprodBiol.

2008

Feb;136(2):194-8.术后随访5年复发和妊娠时限的比较实线：GnRHa组Ⅲ-Ⅳ期患32药物治疗（排卵抑制）轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用（A级证据）中重度内异症术后用药物治疗不能改善妊娠率。不建议使用（A级证据）NICE:ClinicalGuideline11,2004英国关于内异症合并不育治疗的指南

药物治疗（排卵抑制）轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用33欧洲生殖医学学会指南指南推荐内容证据水平卵巢功能的荷尔蒙抑制治疗不能改善轻微或严重的子宫内膜异位症患者的生育能力A粘连松解术清除子宫内膜异位病灶能改善轻微患者的妊娠率，但有关治疗中重度子宫内膜异位症的临床外科数据不足A在改善子宫内膜异位症相关的不孕症妊娠率方面，术后达那唑或GnRHa治疗并不比预期的管理更有效AIVF适用于子宫内膜异位症相关的不孕症治疗，尤其是那些输卵管功能损伤，男性不孕和其他治疗失败的案例BESHRE:HumReprod。2005，June24ESHRE:HumReprod，2014，Jan15.欧洲生殖医学学会指南指南推荐内容证据水平卵巢功能的荷尔蒙抑制34Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron35内异症IVF前应用GnRHaIVF长方案应用GnRHa减少内源性LH分泌，抑制早发LH峰改善卵泡发育的同步性提高临床工作计划性内异症前应用GnRHa抑制内异症病灶的活动改善盆腔微环境，改善卵和胚胎质量腺肌症前预处理可改善子宫状况缺点长方案可能造成垂体过度抑制，导致卵巢反应低下，Gn用量及用药天数增加GnRHa的持续作用可能抑制黄体功能，不利于胚胎着床和妊娠的维持内异症IVF前应用GnRHaIVF长方案应用GnRHa36传统超长方案GnRHa3.75mgGnRHa3.75mg28天2-6月30-40天Gn开始促排D1-3传统超长方案GnRHa3.75mgGnRHa3.75mg37长效GnRHa用于IVF-ET降调节的荟萃分析

临床妊娠率无差异（OR0.94,95%CI0.65-1.37）长效组GnRHa总量显著增加（WMD3.30,95%CI

1.27to5.34）长效组GnRHa天数显著增加

(WMD0.56,95%CI0.31to0.81)间接推测：治疗总费用增加CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD002808长效GnRHa用于IVF-ET降调节的荟萃分析

临床妊娠率无38超长方案或改良超长方案OCs18粒D19-23D19-23GnRHa1.25-2.5mgGnRHa1.25-2.5mgHMG75-375IUx4-5天13-20天后B超监测，调整剂量卵泡≥15mmE2＞1500pgml当2-3个卵泡≥18-20mmE2水平↑HCG超长方案或改良超长方案OCs18粒D19-23D19-2339GnRHa减量的研究和实践趋势→减量3.75mg1.875mg1.25mg0.93mg理想剂量Balasch等最早开始减量GnRHa的研究[Balasch,HumReprod,1992]1.875mg降调节作用助孕效果优于3.75mg[Albuquerque,CochraneDatabaseSystRev,2005]1.25mg可达到有效的垂体降调节[李予，中山大学学报（医学科学版），2007]0.93mg即可达到有效的垂体降调节[张清学，中山大学，2009]GnRHa减量的研究和实践趋势→减量3.751.8740美国生殖医学协会建议（2013ASRM）充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式，有疼痛症状首选手术如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论，故不作常规推荐年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI对Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，保守手术治疗可能有益如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，同时合并如下情况，则建议直接性IVF-ET保守手术后未妊娠或年龄较大者输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者其他治疗失败者建议IVF前予GnRHa预处理3-6个月美国生殖医学协会建议（2013ASRM）充分考虑患者的病史41内异症不育治疗流程总结对内异症合并不孕的处理首先需要对生育力和病变严重程度以及其他不孕因素进行评估腹腔镜手术并非所有内异症合并不孕患者的一线治疗患者的助孕策略需要妇科和生殖专科协作对生育力下降的女性，应考虑更加积极的治疗方案以不孕为主的患者不建议术后用药物预防复发GnRHa用于助孕前预处理有益，但剂量控制需要个体化内异症不育治疗流程总结42ThankyouforattentionThankyouforattention43子宫内膜异位症合并不孕

手术治疗及助孕策略

子宫内膜异位症合并不孕

手术治疗及助孕策略44内容EM所致不育EM合并不育患者的手术问题

1.腹腔镜手术对生育是否都有益？2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题EM诊治指南ESHRE的EM诊治指南-2005

Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010ASRM实践委员会建议-2013内容45子宫内膜异位症合并不育症25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫内膜异位症的可能性高6-8倍ThepracticecommitteeofASRMEndometrosisandinfertility:acommitteeopinion.FertilSteril,2012,online.子宫内膜异位症合并不育症25%-50%的不育妇女有子宫内膜异4647内异症诊治流程图妇科生殖中心4内异症诊治流程图妇科生殖中心47内异症导致不育的原因原因多种机制叠加解剖结构的改变非解剖因素输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻不排卵、黄体功能不足（30%）盆腔粘连卵子质量不佳影响取卵子（Pickup）影响卵或受精卵的运送子宫内膜容受性异常（整合素ανβ3↓）胚胎质量↓着床失败手术去除病灶有益内异症导致不育的原因原因多种机制叠加解剖结构的改48腹腔微环境PGE2↑PRL↑B-EP↑VEGF↑RANTES↑PAPP-A↑抗氧化↓ROS↑DNA损伤↑白细胞↑腹腔巨噬细胞↑自然杀伤细胞↑IL-6↑IL-10↑TNF-α↑EnginOraletal.FertilityandSterility,2008腹腔微环境PGE2↑VEGF↑抗氧化↓白细胞↑IL-649子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗课件50内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUICOH卵巢抑制期待疗法药物结合手术治疗（术前/术后）手术治疗ARTIVF/ICSI内异症不育的治疗对策EMT相关性不孕ICI/IUICOH卵巢51卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较AlmogB,etal.Effectsofexcisionofovarianendometriomaontheantralfolliclecountandcollectedoocytesforinvitrofertilization.FertilSteril.

2010Nov;94(6):2340-2.术后，AFC、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢，零获卵几率大大增加卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较Almog52Hirokawa

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etal.Thepost-operativedeclineinserumanti-Mullerianhormonecorrelateswiththebilateralityandseverityofendometriosis.HumReprod.

2011Apr;26(4):904-10.术前/术后的卵巢损害

血清AMH(ng/ml)值显著下降血清AMH总体单侧双侧P术前3.94.13.6NS术后2.12.91.2＜0.001Hirokawa

W,

etal.Thepost-op53手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。1.腹腔镜手术对生育是否都有益？手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢54在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等手术还可以解决疼痛问题，推迟复发1.腹腔镜手术对生育是否都有益？在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于55临床思维：关键问题2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3临床思维：关键问题2.如何权衡利弊？杨冬梓：内异症合并不孕症56卵巢内异症囊肿：手术VSART手术ART生育结局满意满意缺点手术并发症ART并发症不必要的手术穿刺后感染，不能行肿物病检卵巢储备功能下降无法缓解盆腔疼痛优点缓解盆腔疼痛避免不必要的手术降低卵巢癌风险避免手术损伤卵巢储备卵巢内异症囊肿：手术VSART手术ART生育结局满意满意缺57内异症诊治流程图

评估生育力内异症诊治流程图评估生育力58内异症患者生育力评估内异症病灶的部位、程度（rAFS）影响生育的其它条件输卵管通畅度卵巢储备男方因素内异症患者生育力评估内异症病灶的部位、程度（rAFS）59Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.评估生育力Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron60卵巢储备功能评估

年龄月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH）卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验61卵巢储备功能评估

年龄1861高基础E2（bE2）bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良bE2＞45pg/ml，FSH＞17mU/ml，妊娠率为0bE2≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0卵巢储备功能下降的较早期指标之一FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭FertilSteril，1995高基础E2（bE2）bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降62窦卵泡数（AFC）早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小AFC＜5预示卵巢储备功能不良AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关2-6mm的AFC代表卵巢储备功能敏感性高于bFSHHaadsmaML，HumReprod,2007LorussoF,Maturitas.2007HendriksDJ.FertilSteril.2005窦卵泡数（AFC）早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡63卵巢体积卵巢体积随年龄增加，体积减小一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良诊断准确率：周期取消率92%，妊娠失败率93%平均卵巢直径（MOD）两条最大垂直径线的均值与卵巢体积相关性达90%不需要特殊仪器，计算简单

LassA.HumReprod.1997GibbelA.HumFertil.2009FrattarelliJL.2001.卵巢体积卵巢体积LassA.HumReprod.19964Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.？Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron65临床思维：手术评估分期后...？如何指导受孕？如何利用手术后的最佳受孕时段？杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3临床思维：手术评估分期后...？如何指导受孕？杨冬梓：内异症66DechanetC,RihaouiS,ReyftmannL,etal.Endometriosisandfertility:resultsaftersurgeryandassistedreproductivetechnology(ART).GynecolObstetFertil,2011.39:3-7.内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助79例患者术后5年DechanetC,RihaouiS,Reyftma67问题术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？内异症患者的生育力综合评估杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3问题术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？杨冬梓：内68美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM1996）异位病灶病灶大小（cm）粘连范围＜11-3＞3＜1/3包裹1/3-2/3包裹＞2/3包裹腹膜浅124深246右浅124薄膜124卵巢右深41620致密4816左浅124薄膜124左深41620致密4816右薄膜124输卵管致密4816左薄膜124致密4816直肠子宫陷凹部分封闭4全部封闭40注：若输卵管全部被包裹，应为16分Ⅰ期（微型）：1-5分Ⅱ期（轻型）：6-15分Ⅲ期（中型）：16-40分Ⅳ期（重型）：＞40分美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM1996）69子宫内膜异位症生育指数

（EndometriosisFertilityIndex,EFI）EFI(EndometriosisFertilityIndex)总计：分LF（Leastfunction）评分病史因素手术因素部位左侧右侧项目评分项目评分输卵管≤35岁2LF=7-83输卵管伞36-39岁1LF=4-62卵巢≥40岁0LF=1-30LF评分=左侧最低分+右侧最低分4分：正常3分：轻度异常2分：中度异常1分：重度异常0分：缺失或无功能如果一侧卵巢缺如，LF评分为有卵巢侧最低评分X2不孕年限≤3年2AFS病灶评分＜161不孕年限＞3年0AFS病灶评分≥160有妊娠史1AFS总评分＜711无妊娠史0AFS总评分≥710AdamsonGDPastaDJ.Endometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystem.FertilSteril20109451609-1615.子宫内膜异位症生育指数

（EndometriosisFer70

输卵管伞端结构评分指标：输卵管活动度

输卵管粘连程度以及通畅程度输卵管最低功能评分系统

（LeastfunctionScoringSystem，LF）评分标准（单侧）4分-功能正常：输卵管伞端正常，活动好，无粘连，输卵管通畅3分-轻度功能受损：伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅2分-重度功能受损：分离粘连后壳见正常结构的伞端，粘连重但可分离，输卵管通畅或加压后通畅1分-重度功能受损：伞端结构消失，粘连重不可分离，输卵管不通，成形术或造口术后通畅0分-功能丧失：输卵管不通输卵管伞端结构输卵管最低功能评分71EFI评分与预测妊娠率AdamsonGDPastaDJ.EndometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystemJ.FertilSteril20109451609-1615.EFI＞4，提示有良好的生育功能EFI＜4，提示生育能力较差EFI评分与预测妊娠率AdamsonGDPastaDJ72EFI评分与实际累积妊娠率71.8%44.4%北京协和医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果。故建议对低评分者尽早实施助孕，特别是输卵管残余功能评分低者应及早实施ART。魏代敏，郁琦，孙爱军，等.子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性［J］.中华妇产科杂志，2011，46（11）：806-808.EFI评分与实际累积妊娠率71.8%44.4%北京协和医院应73为患者制定全程方案需要妇科和生殖医学专业联手生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素妇科评估手术治疗的利弊和手术方案结合手术所见进行生育力综合评估为患者制定全程方案需要妇科和生殖医学专业联手74术后随访5年复发和妊娠时限的比较实线：GnRHa组虚线：安慰剂组Ⅲ-Ⅳ期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。LoverroGetal.ArandomizedstudycomparingtriptorelinorexpectantmanagementfollowingconservativelaparoscopicsurgeryforsymptomaticstageIII-IVendometriosis.EurJObstetGynecol

ReprodBiol.

2008

Feb;136(2):194-8.术后随访5年复发和妊娠时限的比较实线：GnRHa组Ⅲ-Ⅳ期患75药物治疗（排卵抑制）轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用（A级证据）中重度内异症术后用药物治疗不能改善妊娠率。不建议使用（A级证据）NICE:ClinicalGuideline11,2004英国关于内异症合并不育治疗的指南

药物治疗（排卵抑制）轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用76欧洲生殖医学学会指南指南推荐内容证据水平卵巢功能的荷尔蒙抑制治疗不能改善轻微或严重的子宫内膜异位症患者的生育能力A粘连松解术清除子宫内膜异位病灶能改善轻微患者的妊娠率，但有关治疗中重度子宫内膜异位症的临床外科数据不足A在改善子宫内膜异位症相关的不孕症妊娠率方面，术后达那唑或GnRHa治疗并不比预期的管理更有效AIVF适用于子宫内膜异位症相关的不孕症治疗，尤其是那些输卵管功能损伤，男性不孕和其他治疗失败的案例BESHRE:HumReprod。2005，June24ESHRE:HumReprod，2014，Jan15.欧洲生殖医学学会指南指南推荐内容证据水平卵巢功能的荷尔蒙抑制77Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron

C,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.

2010Aug28;376(9742):730-8.Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程Chapron78内异症IVF前应用GnRHaIVF长方案应用GnRHa减少内源性LH分泌，抑制早发LH峰改善卵泡发育的同步性提高临床工作计划性内异症前应用GnRHa抑制内异症病