3、铁路建设项目工程质量安全监督申报表

铁路建设项目工程质量安全监督申

报

表

项目名称

建设单位

年

月

日

浙江省交通建设工程监督管理局：根据《中华人民共和国建筑法》、《铁路安全管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《铁路建设工程质量监督管理规定》（交通运输部令2015年第2号）、《铁路建设工程安全生产管理办法》（铁总建设〔2014〕168号）、《铁路建设工程质量安全监管暂行办法》（国铁工程监〔2016〕9号）、《国家铁路局关于做好铁路工程项目质量行政监督工作的指导意见》（国铁工程监〔2014〕61号）等法律法规规章和国家铁路局相关规定，现申请办理工程质量安全监督手续,请予以办理。一、工程概况项目名称工程地点工程规模总投资（万元）建安费（万元）计划开工日期计划竣工日期二、建设单位：三、勘察设计单位及其资质等级序号勘察设计单位名称资质等级

四、监理单位及其资质等级序号监理单位名称资质等级五、施工单位及其资质等级序号施工单位名称资质等级安全生产许可证是否有效六、提交资料建设项目审批文件的复印件；指导性施工组织设计、项目质量安全保证体系及主要措施；勘察设计、施工、监理（咨询）等合同副本及资质证书复印件，施工企业的安全生产许可证复印件；施工图审核或审查报告；铁路建设工程施工现场安全生产条件检查表（见附表一）；铁路建设危险性较大工程清单登记表（见附表二）；截至监督申请提交之日，各标段已完成工程量情况及说明。七、建设单位主要质量安全管理人员类

别姓名职

务职

称专

业电

话项目负责人分管质量负责人分管安全负责人技术负责人安全质量部门负责人八、勘察设计单位主要人员单位类别姓名职称专业联系电话项目总体主要专业负责人主要专业负责人主要专业负责人九、监理单位主要人员单位类别姓名职称专业联系电话总监副总监总监副总监副总监总监副总监副总监十、施工单位主要质量安全管理人员单位名称人员姓名职称专业电话项目经理技术负责人分管质量负责人分管安全负责人安质部门负责人注：上述表中部分情况栏可根据实际情况，增减栏目

附表一：铁路建设工程施工现场安全生产条件检查表工程项目施工合同段建设单位施工单位监理单位合同价检查内容核查情况安全生产管理制度制订情况（施工单位发文）安全生产责任书签订情况施工单位安全生产许可证安全生产责任制度及安全生产保证体系施工组织设计中的安全保证措施情况项目经理、副经理、技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证书持有情况特种作业人员持证情况，特种设备验收情况危险性较大分部、分项工程安全技术措施制定情况机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明安全生产经费使用计划及保证措施劳保用品、安全设施配备意外伤害保险凭证施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置安全教育及培训情况重大危险源检测、评估、监控情况现场安全应对措施高空作业水上作业现场用电施工机具特殊工艺、非常规施工等防火危险物品施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制造）许可证、产品合格证地质灾害及其它自然灾害防治预案安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备施工驻地是否设在泥石流、滑坡体或洪水下位等危险区域施工单位(签字)：年月日监理单位(签字)：年月日建设单位(签字)：年月日

附表二：铁路建设危险性较