医疗卫生事业与社会经济协调发展的思路课件

卫生改革：昨天、今天和明天复旦大学国家重点学科卫生发展战略研究中心

郝模卫生改革：昨天、今天和明天郝模1医疗卫生事业与社会经济协调发展的思路课件2卫生系统的感受

－令人疑惑的地位系统内—系统外理论上—现实中

提示：有失协调引言卫生系统的感受

－令人疑惑的地位系统内—系统外引言3卫生系统的感受各方不满：自利权力机构企事业单位各类消费者疲于挨打：两个极端社会形象低下信任程度极低冲突纠纷频发改革进退维谷？？引言卫生系统的感受各方不满：自利？？引言4卫生改革三阶段昨天：79－社会改革进程：摸着石子过河卫生系统反应－模仿自主改革79－，83－不同阶段特征今天：98－目标逐步清晰－市场经济（90－）社会政府反应：改革医院（98－）明天：04－寻找突破口缓慢进展、深层次问题未得解决引言卫生改革三阶段昨天：79－引言5理论依据－系统观念社会是趋向“价值一致”的系统社会系统由各功能子系统组成社会的均衡和发展要求子系统：行动上协调功能上互补社会系统任何变化将影响子系统子系统变化将能动影响社会系统引言理论依据－系统观念社会是趋向“价值一致”的系统引言6社会、卫生系统与医院医院为卫生系统一个组成部分卫生系统为社会的一个子系统为“宏观—中观—微观”关系药品：国人吃药相对最多引言社会、卫生系统与医院医院为卫生系统一个组成部分引言7附图卫生系统宏观模型文化政治经济资源组织行政行为环境生物服务过程系统结果健康结果人口需要医院引言附图卫生系统宏观模型文化政治8卫生系统宏观模型原理提示卫生系统构成虽繁杂却依一定规律运作可用内外子模表达内部和外部子模关系系统行为内部和外部动力内部动力受外部条件制约引言卫生系统宏观模型原理提示卫生系统构成虽繁杂引言9医院为社会有机组成部分必须适应社会和卫生系统变化同时适应过程将能动影响社会药品成为能动影响社会的关键引言医院为社会有机组成部分必须适应社会和卫生系统变化引言10医院现实“代表”卫生系统医院与社会人群的直接关系社会心理：重要、习惯、敏感、窗口医院构成了卫生系统的资源主体医院工作的复杂性广泛、责任、技术、规范随机要求严格但易现冲突，管理难度大引言医院现实“代表”卫生系统医院与社会人群的直接关系引言11中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识形态、可持续发展*、环境问题、市场经济*、资源分配*、财政负担*、金融市场、政治体制、科技战略、国有企业*、失业*、人口*、粮食土地、农民、农村经济、地区差异*、小城镇*、流动人口*、阶级阶层、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化冲突、“卫生系统自身发展问题”从未成为重点

昨天中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识12改革负效应和负改革面面观

企业承包“包字进城、一包就灵”照搬农村承包制模式于国企改革许多企业一蹶不振急功近利、奢侈浪费、损公肥私、任人唯亲、短期行为农村成功的根本原因农村承包以小生产为基础建立了农户这一责权明确拥有剩余索取权的独立经济体农户极其家庭是共同利益体，经营权、经济责任统一并且“交够国家的、留够集体的、剩下的自己的”昨天改革负效应和负改革面面观

企业承包“包字进城、一包就灵”昨13改革负效应和负改革面面观

企业承包城市企业承包失败原因农村承包以小生产为基础经验不完全适应现代化大生产国有企业承包人与企业和企业职工无紧密的利益关系国有企业承包人又无充分的剩余索取权、加上承包期短学者感叹“如果当初农村土地不是由农户承包，而是村长承包，后果一样不堪设想”部分地区的中小医院进行的类似探索结果类同昨天改革负效应和负改革面面观

企业承包城市企业承包失败原因昨14改革负效应和负改革面面观

放权让利（利改税）国企改革从放权让利开始目的是增加活力，成为真正的市场主体结果权从中央放到了部门地方政府使国家资本变成了部门垄断资本加重了企业负担：国税、地税和部门费用改革前企业隶属行政部门但利润直接上缴国家利改税后企业上缴国税后，剩余利润名义上归企业实质控制权落在了行政主管部门部门利益使地方、行政部门不愿放权严重束缚企业活力。卫生部门不涉及让利而是学了放权医院对所放权限取其所需：有利的权、有责任的权医院自身行为成为卫生系统行为的主流昨天改革负效应和负改革面面观

放权让利（利改税）国企改革从放权让15改革负效应和负改革面面观

分灶吃饭为调动地方积极性由原财政中央统收统支改为80年“划分收支、分级包干”85年“划分税种、核定收支、分级包干”统一的中央财政分解为八万多独立财政单位调动了地方积极性但形成无数浓厚本位主义的利益主体地方封锁、上有政策下有对策诸侯经济、市场分割、盲目扩张、重复建设经济周期性过热、地区发展不平衡卫生部门情况类似--条块分割严重昨天改革负效应和负改革面面观

分灶吃饭为调动地方积极性由原财政中16改革负效应和负改革面面观

资金自筹中央和一些地方财政支大于收（与分灶吃饭相连）各机关事业单位经费左支右绌，职工生活清贫中央没有资金给政策，允许自我创收带来直接短期恶果权力寻租、三乱（收费、摊派、罚款）、腐败蔓延使国家机构、事业单位待遇三六九，又使腐败合法化带来间接中长期恶果降低行政效率、毒化社会风气、恶化投资环境、企业负担加重败坏了党和政府威信瑞士洛桑管理学院综合国力测评：政府行政效率末尾（40多国家）卫生行政部门、医卫机构情况基本类同昨天改革负效应和负改革面面观

资金自筹中央和一些地方财政支大于收17改革以来卫生系统内的感觉卫生事业巨大成效:健康状况服务能力长足发展:三难解决职工待遇得以改善:脑体倒挂?抱怨社会不理解,具体为:

投入不足、医务低价、收费不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以来卫生系统内的感觉卫生事业巨大成效:健康状况昨天18改革以来社会普遍关注问题(1)医疗费用过快增长:各方负担58.6%其中:药品市场混乱:31.6%高尖项目滥用:25.0%资源利用率低浪费明显:24.3%医德医风滑坡

12.5%医院社会效益与经济收益平衡5.9%服务质量和态度

5.1%为什么2000年政府要求改革期望达成目的控制医疗费用、整顿药品秩序、优化卫生资源配置改进医德医风、提高服务质量昨天改革以来社会普遍关注问题(1)医疗费用过快增长:各方负担519

焦点问题医疗费用过快增长（社会）正常渠道补偿不足（卫生）昨天焦点问题医疗费用过快增长（社会）昨天20药品市场混乱

是社会普遍关注的第二大焦点问题昨天药品市场混乱

是社会普遍关注的第二大焦点问题昨天21改革以来社会普遍关注问题(2)虽总呈:针对医院不规范行为但提示:卫生事业与社会

经济不相协调相似问题也见：防保教等昨天改革以来社会普遍关注问题(2)虽总呈:针对医院不规范行为昨22医疗费用过快增长严重程度

（上海市）1983-93年年均增长率

31.8%超过GDP增长约

16.1个百分点超出社会支付能力

51.3%无法合理解释部分

77.0%同期社会医疗需求萎缩

66.7%昨天医疗费用过快增长严重程度

（上海市）1983-93年年均增长23医院财政投入状况

（上海市）

1991-95年年均增长率

18.9%低于GDP增长率

11.3个百分点低于医院业务收入增长率

15.9个百分点低于业务支出增长率

17.1个百分点低于人员经费支出增长率

29.1个百分点昨天医院财政投入状况

（上海市）1991-95年年均增长率24运用定量模型论证全国状况

（1991-1995）财政投入萎缩34亿

元医疗费用增长单位：271亿费用过快增长率：19-23%资源不合理消耗：

237亿社会负担增加：

77.4%投入萎缩：公费额外负担1：1.64昨天运用定量模型论证全国状况

（1991-1995）财政投入萎缩25运用定量模型论证

不同经济水平地区状况1991-95年财政投入累计萎缩额经济发达地区：8.5亿中等发达地区：3.6亿欠发达地区：0.4亿

昨天运用定量模型论证

不同经济水平地区状况19926

社会互动：医院补偿机制恶性循环模型

（焦点问题根源和作用机制）社会各方

负担加重政府财政

投入萎缩医院注重

服务收费劳务无价值

常规项目收不抵支注重能增收项目

药品差价加扣率分解服务诱导消费医疗费用过快增长

有限资源浪费增加物价部门

严格监控昨天社会互动：医院补偿机制恶性循环模型

（焦点问题根源和作用27责任在谁--社会各方互动政府及财政部门（起始）物价和其他部门（僵化）卫生系统和医院（顺应）公费和劳保制度（僵化）公费和劳保病人（顺势）医用品和药品业（市场）昨天责任在谁--社会各方互动政府及财政部门（起始）昨天28恶性循环下医院责任解释医院净收益增加业务收入量

诱导消费、分解服务提高收入收益率

增收项目设用药品差价扣率收费标准未变医疗需求下降昨天恶性循环下医院责任解释医院净收益增加业务收入量提高收入收益率29恶性循环下医院净收益变化

（全国低限测算结果：亿元）净收益合计扣除财政物价影响199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增长(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天恶性循环下医院净收益变化

（全国低限测算结果：亿元）30药品费用增长和毛利的变化

（某样本市）1983-93年药品费年均增长率

34.0%超过GDP增长约

18.3个百分点1983-96年医院药品毛利变化毛利率15%24.7%毛利额（96年可比价格）0.88亿15.3亿元昨天药品费用增长和毛利的变化

（某样本市）1983-93年药品费31定量论证药品收益归因（%）

关键技术--药费总量、扣率与收益的定量关系

归因项目全国

上海药品收入量22.821.8差价与扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量论证药品收益归因（%）

关键技术--药费总量、扣率与收益32药品市场混乱机制（1）

药品收益和药品总量、扣率关系模型医院注重药品收益量的增加扣率提高多处方药处方贵药适宜性下降：价格数量品种渠道产地高定价高回扣昨天药品市场混乱机制（1）

药品收益和药品总量、扣率关系模型医院33受共同的利益机制驱动生产、销售、购买：追求利益最大化使用：最少支付后追求效用最大化管理：多头管理协调困难药品产供购用四方一条龙导致药品市场混乱药品市场混乱机制（2）

昨天受共同的利益机制驱动药品市场混乱机制（2）

昨天34运用根源和机制模型解释

药品市场混乱形成过程（一）财政和物价部门僵化是根源药品多头管理、协调僵化消费者与医院默契过度消费与补偿药品依赖形成高价药易销的药品市场导向药品产销部门在品种价格上迎合昨天运用根源和机制模型解释

药品市场混乱形成过程（一）财政和物价35构筑成庞大的药品市场潜力加上投资优惠和双轨定价吸引了国外制药业的投资热情医药业由此显示畸形特征投资少、见效快和获利高药品市场混乱形成过程（二）

产销购用四方利益趋同昨天构筑成庞大的药品市场潜力药品市场混乱形成过程（二）

产销购36市场混乱使长远前景难以捉摸短平快短期行为投资多见高价药品种剧增结构失调国营制药业生存乏力低水平重复建设增多真假合资药品市场混乱形成过程（三）

产销购用四方利益趋同昨天市场混乱使长远前景难以捉摸药品市场混乱形成过程（三）

产销37受高额利润趋动百业经营药品竞销剧烈和竞销手段各异假冒伪劣药品有机可乘高定价高回扣和高让利进一步加剧了流通渠道混乱药品市场混乱形成过程（四）

产销购用四方利益趋同昨天受高额利润趋动百业经营药品药品市场混乱形成过程（四）

产销38制药业各方由此心态失调合资药业--希双轨定价优惠政策少见研发新药生产长期规划国内药业--抱怨不公平竞争为求高定价而合资为生存而放松质量为眼前而无力研发药品市场混乱形成过程（五）

产销购用四方利益趋同昨天制药业各方由此心态失调药品市场混乱形成过程（五）

产销购用39药品市场混乱的环节与表象

生产流通医院

病人高价药品激增药厂重复建设新药研发少见产品结构失调百业经营药品流通渠道混乱高定价高回扣假冒伪劣药品喜用新药贵药喜见扣率上升迎合诱导消费各方抱怨焦点公费劳保僵化药品过度消费缺乏自控意识难免道德损害矛盾指向昨天药品市场混乱的环节与表象

生产流通40药品市场畸形景观我国药品市场三大畸形景观一是“高价药易销而价廉质优药不受欢迎”二是制药业普显“投资少、见效快和获利高”三是受高额利润趋动，“百业经营”药品整顿和改革的关键是通过有效的机制改革打破药品产、销、购、用利益机制“一条龙”形成“价廉质优”药易销的市场导向招标、设药店、医药分业等措施治标重于治本、强堵多于疏导并加重有关方面利益上的追逐和冲突昨天药品市场畸形景观我国药品市场三大畸形景观昨天41社会宏观经济改革进程(1)主导政治思想：稳定－改革－发展基本战略任务：初建社会主义市场经济体制今天社会宏观经济改革进程(1)主导政治思想：今天42社会宏观经济改革进程(2)

（社会主义市场经济之因）技术性原因：配置资源的独特效能政治性原因：政治变化致经济优先

但我国政治压力增加经济性原因：经济变化供发展机遇

国际竞争时限和标准今天社会宏观经济改革进程(2)

（社会主义市场经济之因）技术性原43社会宏观经济改革进程(3)目的是激励经济增长（改革手段）经济上：对内解决弊端,增强竞争能力

对外抓住重大发展机遇政治上：对内通过改革、发展稳定社会

（再现主导政治思想）

对外化解国际政治压力今天社会宏观经济改革进程(3)目的是激励经济增长（改革手段）今44社会宏观经济改革进程(4)市场经济的主体:国有企业为主的经济成份上界政府的“到位”之一我国改革进程强势政府、经济基础逐步至上层建筑今天社会宏观经济改革进程(4)市场经济的主体:今天45社会宏观经济改革进程(5)抓住机遇竞争获胜的条件成为国际投资热点能实现跨越性发展今天社会宏观经济改革进程(5)抓住机遇竞争获胜的条件今天46社会宏观经济改革进程(6)

成为国际投资热点条件具潜在市场*****比较效益高****具战略意义***稳定的经济环境*实效的经济体制-完善的基础设施-药品是20年来国际投资热点今天社会宏观经济改革进程(6)

成为国际投资热点条件药品是20年47社会宏观经济改革进程(7)

能实现跨越性发展条件正确有效的科技发展战略迅速技术引进消化吸收和创新最大限度地利用高新技术成果今天社会宏观经济改革进程(7)

能实现跨越性发展条件今天48社会宏观经济改革进程(8)

难点和重点传统体制回避市场经济基本运行法则经济主体缺乏国际竞争乃至生存活力政府职能未现为国际竞争服务的条件社会缺乏保障体系（卫生系统定位）今天社会宏观经济改革进程(8)

难点和重点传统体制回避市场经济基49社会主义市场经济下

社会环境变化转变政府职能：法律与政策促进社会稳定：协调与规范健全保障体系：基础与条件规划社会事业：全面可持续今天社会主义市场经济下

社会环境变化转变政府职能：法律与政策50理解“确保、到位和改革”确保：为稳定经济增长8%，通胀3%，人民币不贬三个到位：三年企业摆脱困境：主体、竞争压力三年改革金融系统：冲突的地方三年政府机构改革：政府职能五项改革中医改今天理解“确保、到位和改革”确保：为稳定今天51中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识形态、可持续发展*、环境问题、市场经济*、资源分配*、财政负担*、金融市场、政治体制、科技战略、国有企业*、失业*、人口*、粮食土地、农民、农村经济、地区差异*、小城镇*、流动人口*、阶级阶层、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化冲突、“卫生系统自身发展问题”不会成为重点

标星号者是与医疗保险改革密切相关问题

社会认为卫生系统已制约上述问题的解决昨天中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识52上述分析回答了：“卫生系统感兴趣问题”不会成为重点医疗保险改革的重要性和必然性不以卫生系统意志为转移以保障社会稳定为前提政府对医保改革如此重视的原因医院目前改革压力众多且同时要求进行主要是围绕医保平稳运作展开两江改革、五大改革之一为什么国务院决定（2000年）：在建立城市职工医保制度的同时*进行城镇医药卫生体制改革为什么政府直接推动，刚性要求（外源性）今天上述分析回答了：“卫生系统感兴趣问题”不会成为重点今天53社会对卫生系统改革的基本要求稳定保障规范协调今天社会对卫生系统改革的基本要求稳定今天54衡量卫生系统改革成效的标准

(今后若干年内)能否缓解原有社会性卫生问题能否减少新的社会性卫生问题能否为保障社会稳定作出贡献今天衡量卫生系统改革成效的标准

(今后若干年内)能否缓解原有社55卫生事业发展面临的关键任务协调解决社会和卫生系统关注的问题如何参与和配合医疗保险制度的改革如何加强系统内部管理提供规范服务制定具科学权威可操作区域卫生规划探索医疗服务的体制和产权制度改革今天卫生事业发展面临的关键任务协调解决社会和卫生系统关注的问题今56医疗卫生改革关键和具体任务（一）协调解决社会和卫生系统关注的问题费用总量、药品市场、医德医风、仪器滥用资源浪费、减员增效、两个效益、态度质量措施：总量控制、结构调整价格调整、财政投入、收费档次医药分开、药品管理如何参与和配合医疗保险制度的改革费用总量、基本医疗、定点医疗、病人选择、属地原则定点药店、与医保配套管理体制、运行机制、服务体系如何加强系统内部管理，提供规范服务医疗质量、规范服务、完善制度、后勤社会化减员增效、财会制度、分配制度、激励和约束今天医疗卫生改革关键和具体任务（一）协调解决社会和卫生系统关注的57制定具科学权威性的可操作区域卫生规划资源、法制、规划、全行业管理、社区服务两级两类医院格局的城市医疗体系：社区、综合（专科）存量增量调整（医防保、社区、医院之间关停并转迁）探索医疗卫生服务的体制和产权制度改革分类管理、职能转变、政事分开全行业管理、打破隶属、企业医院统筹服务和监督分离、综合性预防保健体系（关停并转迁）准入制度：机构、人员、技术、设备（双面刃）医疗卫生改革关键和具体任务（二）今天制定具科学权威性的可操作区域卫生规划医疗卫生改革关键和具体任58医院目前面临的改革压力众多且改革举措同时要求进行主要是围绕医保平稳运作展开政府直接推动，刚性要求（外源性）唯坚决执行，无回旋余地20年来首次政府直接要求社会不满、形象低下和不被信任前提系统外存在限制卫生系统自身利益趋势系统内单纯追求自身利益的发展将受阻改革对医院的潜在震荡将表现在系统内外的利益重新调整系统内各方利益重新分配因此今天医院目前面临的改革压力因此今天591999年政府推出的系列改革举措医保*：费用总量、基本医疗、定点医疗属地原则、病人选择、定点药店与医保配套的管理体制、运行机制、服务体系*法制、规划、全行业管理、社区服务*减员增效、职业道德、药品管理*财会制度*、分配制度*、后勤社会化*医疗质量、规范服务*今天1999年政府推出的系列改革举措医保*：今天602000年进一步强调的改革举措

（一）前提*：贯彻97年《中共中央、国务院卫生改革与发展决定》贯彻98年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》国务院决定：在建立城市职工医保制度的同时*进行城镇医药卫生体制改革期望达成目的*：控制医疗费用、整顿药品秩序优化卫生资源配置、调动医药人员积极性改进医德医风、提高服务质量特点：内容增加、重复强调、操作性加强今天2000年进一步强调的改革举措

（一）前提*：今天612000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）职能转变、政事分开（医院大不在乎）全行业管理、打破隶属、企业医院统筹（医院不大在乎）

*区域规划：存量增量调整（医防保、社区、医院之间关停并转迁）

*完善制度、健全规范（医院不大在乎）

*服务和监督分离、综合性预防保健体系（关停并转迁）

*准入制度：机构、人员、技术、设备（双面刃）分类管理：营利、非营利，财、税、价格政策（产权制度？）政府办非营利：税收优惠、财政补助、扣后成本收费非政府办非营利：政府指导价、税优、无财补营利：纳税、价格放开两级两类医院格局的城市医疗体系：社区、综合（专科）

*双向转诊、病人选择（医院、药店，一院、多院）*今天2000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）职能转622000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）内部改革（医院头疼）内部激励和约束机制：聘评、责权利科学管理、后勤社会化、劳动人事医药分开*：基础的度？以及分开的进度？（医院担忧）规范财政投入和调整收费为基础（度）*，切断医药利益联系（进度）药品收支两条线，上缴卫生行政、纳入财政专户、倾斜返还药房变药品零售企业、独立核算、照章纳税社区卫生、门诊部、个体诊所：额定药品种类财政投入机制：投入总量？投入方向！投入方式！（医院观望）

*监督、防保、科研、基本医疗、基建、设备大中医院：定项（离退休、学科发展、基建、基本医疗基层医院：定额（社区、防保）防保机构收支两条线：收入上缴、按量和质补助监督执法财政预算安排今天2000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）内部改632000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）医疗服务价格调整：度？进度？（医院盼望）

*总量控制、结构调整：非营利拉开收费档次药品管理（医院担忧）*准入制度、规范制度、评审制度药品流通：集约化企业集团、区域性配送中心医疗机构集中采购，第三者中介代理机构研制、生产、流通、使用全过程监控调整药品价格：政府定价、指导价、自主定价（实际价格）再次强调与医疗保险的关系，2-3年是改革期限！今天2000年进一步强调的改革举措

（二）具体内容（待续）医疗服64医院对十四条改革举措的态度医院头疼：内部改革（劳动人事）医院担忧：医药分开和医药管理医院盼望：理顺补偿机制（基础、总控？）医院观望：财政投入机制：总量？方向！方式！医院好奇：分类管理医院忽视：准入制度：机构、人员、技术、设备医院无视：其他条文今天医院对十四条改革举措的态度医院头疼：内部改革（劳动人事）今65医院内部改革协调解决问题医疗保险改革区域卫生规划卫生与社会协调发展逻辑顺序体制改革今天医院内部改革协调解决问题医疗保险改革区域卫生规划卫生与社会协66因此，当务之急是如何在最短时间内树立卫生系统的新形象否则将难获社会和政府的支持认同今天因此，当务之急是如何在最短时间内今天67社会各方

负担减轻政府筹资职能稳定市场机制运作医院注重补偿成本最小化收益最大化降低诱导消费

控制药品费增长医疗费用增长减慢

有限资源浪费减少物价部门

支持协助医疗资源最优利用模型（理想模型）今天社会各方

负担减轻政府筹资市场机制运作成本最小化降低诱导消费68社会各方

负担减轻政府财政

投入萎缩医院注重

服务收费劳务体现价值

常规项目收费调整降低高尖项目收费

控制药品费增长医疗费用增长减慢

有限资源浪费减少物价部门

支持协助医疗资源最优利用模型（“总量控制、结构调整”政策思路）今天社会各方

负担减轻政府财政

投入萎缩医院注重

服务收费劳务体69如缺乏合理补偿机制支撑不同政策方案的潜在损失（97年）医药分流：127.6亿毛利弥补分开核算：72.9亿扣利走向取消差价：54.7亿药品利润控制和限价政策：54.7亿控制药品费增长：12.6亿/10个百分点√药品报销目录：费用影响小、质量非处方药：质量和规范管理今天如缺乏合理补偿机制支撑不同政策方案的潜在损失（97年）今70药品适宜性增加：价格、数量、品种、产地和渠道医院支持和配合：收益不减或增加补偿机制趋合理控制收入量

控制扣率差价药品收益下降调整收费标准服务收益增加解决药品市场混乱的

政策思路模型今天药品适宜性增加：医院支持和配合：控制收入量控制扣率差价71与医保有关的前提概念建立医保制度的基本目的：共担疾病经济风险（参保者）稳定筹资渠道和额度（医疗机构）相当流行但是错误的观点：医保是为了控制医疗费用或者说是目的之一为何错误：把制度下的运作难点误认为制度目的今天与医保有关的前提概念建立医保制度的基本目的：今天72医保机构面临的难题面临的难题：如何保持收支平衡如何有效协调各方唯一解决途径：

兼顾各方利益有效管理费用控制措施今天医保机构面临的难题面临的难题：今天73面临难题的原因

（各方的利益驱动机制）参保者：最少支付后追求效用最大化（费用上涨潜因）医疗机构：追求利益最大化（费用上涨潜因）支付方：最少支付后无费用控制意识（费用上涨促因）制药业产销部门：追求利益最大化（费用上涨促因）医用品产销部门：追求利益最大化（费用上涨促因）政府及权力机构：政治上稳定、经济上不增负担各级卫生行政机构：多重协调职能今天面临难题的原因

（各方的利益驱动机制）参保者：最少支74台湾两江上海医保状况比较（1）比较项目台湾两江上海基本目的增加福利保障基本保障基本经济条件相对优越相对薄弱相对优越政府调控偏于取悦偏于控费两者之间支付方式服务量付服务量付总控项目压力来源台湾当局各级政府政府卫生压力指向保险机构医疗机构保险医院扶持对象民众医疗单位保险三方兼顾今天台湾两江上海医保状况比较（1）比较项目75台湾两江上海医保状况比较（2）比较项目台湾两江上海医保方案相对科学科学欠佳相对科学三方反映医保机构欲控乏力制约力强制约有效参保抱怨社会可及经济可及较以前好医疗机构得寸进尺无可奈何利益规范基本目的基本达到难以评说基本达到医疗费用快速上扬先抑后扬合理增长政府财政终将负担形成负担负担减轻今天台湾两江上海医保状况比较（2）比较项目76需方医疗费用负担过重因病致贫甚或因贫返病需求不足医疗利用水平低供方效率低下资源浪费成本上扬医疗费用过快增长就医无保障因病致贫问题根源和机制示意图今天需方医疗费用负担过重因病致贫甚或因贫返病需求不足医疗供方效率77需方医疗费用负担减轻因病致贫减少医疗需求保持稳定供方效率改善资源利用提高成本降低费用控制适宜医疗保障制度政策思路：适宜模式增加社会保障今天需方医疗费用负担减轻因病致贫减少医疗需求供方效率改善成本降低78个人的费用负担逐渐减低百姓担忧和风险逐渐增加政府现行关注程度逐渐增加城市与农村医疗保障的工作误区今天个人的费用负担逐渐减低百姓担忧和风险逐渐增加政府现行关注程度79关键技术的缺损就医经济风险测量方法、技术和步骤界定特殊人群：贫困人群、高危人群确定不同人群的就医经济风险和风险差异就医经济风险临界线界定技术静态和动态费率测算技术和操作步骤结付比的确定方法方案选择的社会环境约束条件和决策技术研制大病统筹医疗保险方案推荐操作步骤今天关键技术的缺损就医经济风险测量方法、技术和步骤今天80三医联动改革下的医院医院面临着众多的改革压力－政府医院关系压力源至“十四条”及配套政策之所以说是“压力”因为改革举措虽然出台，但非动力处于“要我做”而不是“我要做”压力下的医院矛盾状况：想、急、难、等三医联动改革下的医院医院面临着众多的改革压力－政府医院关系81医院对十四条改革举措的态度医院头疼：内部改革（劳动人事）医院担忧：医药分开和医药管理医院盼望：理顺补偿机制（基础、总控？）医院观望：财政投入机制：总量？方向！方式！医院好奇：分类管理医院忽视：准入制度：机构、人员、技术、设备现阶段两级：碰到问题（向上）重视、操作中忽视医院无视：其他条文医院对十四条改革举措的态度医院头疼：内部改革（劳动人事）82医院缺乏主动改革的四大原因改革的目标虽然非常明确达成目标的宏观制约因素没有消除医院主动执行的环境氛围尚未建立“三医联动”改革要求各方齐同协调配合氛围尚缺、可操作的协调机制未建改革涉及利益重新分配、如何平衡利益争论“十四条”及其配套内容和措施众多，然治标和治本混杂、问题主次模糊措施先后逻辑不明、总体以堵为主转型时期：政府公共职能与医院利益冲突盼改，却难明确怎么后果：牢骚，归因体制医院缺乏主动改革的四大原因改革的目标虽然非常明确83政府和医院的关系

在计划和市场条件下在计划经济条件下管办合一，典型的上下级隶属关系掩盖了政府社会责任和单个医院生存发展间矛盾在计划－市场转型条件下单个医院利益和政府社会职责间正出现脱节两者利益和目标上的冲突与对立正逐步明显生存无忧－生存乏力81.5%医院，88.6%卫生行政认可入世加快整个过程及激烈程度政府将不得不在压力下逐步调整自身职能什么时候调整完什么时候体制改革实质进展政府和医院的关系

在计划和市场条件下在计划经济条件下84政府和医院的关系

在计划和市场条件下在市场经济条件下政府和医院是“利益上对立关系”单个医院高效率增不意味卫生事业发展的高效规范缺乏下社会负担增加和政府社会职责难以兑现政府与医院是规范与被规范的关系政府首先应重视社会公平和服务可得问题当考虑公立医院管理体制的改革时改革的真正目标应该是“高效率的公平和可及”即所谓的管办分离3－5年这种关系能否形成？但是理性趋势政府和医院的关系

在计划和市场条件下在市场经济条件下85医院改革突破口的疑惑

－悲观和乐观中观望体制改革热点、盲目、重视－效不明补偿机制理性、期待、忽视－效明确职能重组潜点、现实、失望－效不明明天医院改革突破口的疑惑

－悲观和乐观中观望体制改革明天86医院面临的三类问题效率低下问题－－主要源于体制社会敏感问题－－主要源于机制缺乏规范协调－－主要源于职能明天医院面临的三类问题明天87两类效率低下问题之一政府和社会投入的效率低下政府投入总量不足且随意性大社会各方投入增加、负担加重带有“逐利”（投资）和“不得已”（消费）色彩投入必偏重医疗而忽视防保等公共产品投入方式缺乏激励、途径单一、范围不明总呈各级政府职能模糊－最大障碍政府、社会各方和医院处于不协调势态公立医院管理体制改革指向这类效率低下？改基层易，改政府难，改他人易，改自己难明天两类效率低下问题之一政府和社会投入的效率低下明天88两类效率低下问题之二单个医院内部运作效率低下－体改效果两级工作人员缺乏激励机制和积极性职责不清、人浮于事、大锅饭因此，干多干少一个样有激励、职责明确、有积极性就多干服务态度自然不尽如人意服务质量标准和患者意愿分离这是医疗纠纷成为医院棘手问题的主因入世对医院直接影响最大之处明天两类效率低下问题之二单个医院内部运作效率低下－体改效果两级明89医院面临的社会关注敏感问题主要问题费用总量、药品市场、医德医风、仪器设用资源浪费、减员增效、两个效益、态度质量问题原因一是市场经济运作特征的影响正面回避“市场”概念－－市场缺乏规范“追求自身利益最大化”已为基本行为特征二是市场和计划特征综合影响－效率不高不低二者未形成理想的平衡点－机制欠缺医院表现两者缺点的汇总－多且严重明天医院面临的社会关注敏感问题主要问题明天90政府应该避免的一种倾向为了掩饰低投入下的低效率，过度强调通过提高单个公立医院医院的运作效率产权和管理体制改革，包括私有化、出让市场等来弥补不足的投入和减少资源浪费这是从一个极端迈向另外一个极端的倾向现有环境制约不变（调整呢？）管理体制改革确能增加单个医院内部运作效率但“追求自身利益最大化”倾向也将加重最终结果是社会公平问题和社会关注问题增加将危及社会和政府所希望追求的目标明天政府应该避免的一种倾向为了掩饰低投入下的低效率，过度强调通过91医院面临宏观缺乏规范协调问题宏观上缺乏规范和协调，表现为缺乏长远的综合目标，部门之间缺乏协调条块分割，权力寻租，短期行为，功利主义等由于缺乏规范和协调昨天的改革成果成为今天的改革目标部门（地方）改革成效成他部门（地方）负担加重了效率低下和社会敏感问题的严重性并且使得这些问题的发生和发展无序化所以说入世受冲击最大是政府（行政部门）不随之变化，入世带来的是更多的混乱明天医院面临宏观缺乏规范协调问题宏观上缺乏规范和协调，表现为明92公立医院体制改革正成为热点医院面临的种种问题和改革压力三医联动进展缓慢,深层次问题未得到解决96.2%医院管理和97.1%卫生行政领导认为－责任医院现实地位（信任、冲突）－压力其他领域体制改革进展－不改不行（灵丹妙药？）入世的影响（多元化办医的潜在方向：94.3%，91.4%）公立医院占据99％，出路在哪？归结于体制医院收益的稳定并吸引了各方进入兴趣潜在竞争激烈（90.6%，88.6%）

带着问题参与竞争，后果堪忧（98.1%，100%）

后果、职责在谁(医院？政府？）归结于体制政府的职能转变－管？办？哪些职能、哪些部门？（仅仅卫生？）政府（财、税、国资）、准入方、医院、卫生明天公立医院体制改革正成为热点医院面临的种种问题和改革压力明93体制改革成为热点下的思考谁对医院体制改革充满热情？为什么？政府（大、财、税、卫生、国资等其他）拟准入方、利益集团医院管理者、医务人员、百姓医院面临什么压力？为何三医改革进展缓慢？医院面临什么问题？为何医院地位低下？体制改革能解决所有问题？能解决什么问题？入世究竟有何影响，体制改革能消除？政府和医院究竟应是什么关系职能如何转变－管？办？91.8%医院，94.3%卫生行政认可哪些职能、哪些部门的职能需转变？80%医院，82.9%卫生行政认可公立医院体制该如何改？其他领域体制改革经验是否适用（灵丹妙药？）明天体制改革成为热点下的思考谁对医院体制改革充满热情？为什么？明94产品分类、机构类型和运作机制产品分类卫生机构类型运作机制预防保健医疗公共产品政府职能市场理念准公共产品宏观调控市场机制个人消费基本市场运作宏观调控非基本特需明天产品分类、机构类型和运作机制产品分类卫生机构类型运作机制预防95研究结果指标农村居民的选择性评价

县医院乡镇卫生院村卫生室水平让人放心(%)86.2*4.98.9收费让人接受(%)9.516.374.2*医生服务热情(%)7.815.376.9*医患关系密切(%)3.410.586.1*病人就医方便(%)1.88.390.9**乡卫生院竞争乏力，问题更为严重。75.9％—86.2％赞同。

村卫生室、乡卫生院、县医院

市场竞争模型研究结果指标农村居民的选择性评价县医院乡镇卫生院村卫生室水96准公共产品提供模式的效率模型构建模型建立公式表达人力要素α资本要素βα＋β效率比财政包干模式Q财政=2.36*L总0.60*K总0.210.600.210.811.0市场运作模式Q市场=0.44*L总0.17*K总0.980.170.981.157.2两者混合模式Q混和=2.16*L总0.42*K总0.570.420.570.992.8模型检验推导值与实际值Pearson相关系数0.95～0.98明天准公共产品提供模式的效率模型构建模型建立公式表达人力要素α97医院管理体制改革八大意义（一）解决政府包得过多、包不起也包不好问题政府继续包办前景极微、多元化格局是现实途径92.6%医院管理人员和97.1%卫生行政领导赞同缓解社会关注问题，尤其医患矛盾社会最为关注：医疗费用负担、药品市场混乱、仪器设备过度设用、医德医风和服务态度不佳医卫机构不被信任，医患关系日益紧张、冲突频发84.6%医院管理人员和88.6%卫生行政领导认可对“医德医风和服务态度不佳”问题，有直接作用76.9%医疗机构管理人员和71.4%卫生行政领导对解决“医疗费用负担、药品市场混乱、仪器设备过度设用”等问题有较大疑义仅61.5%医院管理人员和48.6%卫生行政领导认为有作用明天医院管理体制改革八大意义（一）解决政府包得过多、包不起也包不98促使三项改革快速突破“体制改革”能解决深层次问题，促三项改革突破84.6%医院管理人员和80%卫生行政领导赞同改变医院体制改革总体滞后宏观经济改革局面社会事业（包括医院）的体制改革进展总体滞后86.5%医院管理人员和91.4%卫生行政领导认可促进政府职能实质性转变逐步解决管办合一、产权单一和效率低下78%医院管理人员和80%卫生行政领导认可规范医疗市场医院管理体制改革八大意义（二）明天促使三项改革快速突破医院管理体制改革八大意义（二）明天99增加医疗机构的效率和竞争力（98%，94.3%）。创造多元化融资的环境氛围，如何因势利导医院尤是大中医院收入稳定快速增长吸引大量潜在投资者（84.6%，91.4%）刺激着医院管理体制改革成热点（86%，80%）医院管理体制改革八大意义（三）明天增加医疗机构的效率和竞争力（98%，94.3%）。医院管理体100医院管理体制改革的目标定位，涉及办医格局：单一－多元化；管理模式：管办合一－两权分离产权结构：单一－独立法人治理；内部管理机制：四权到位“有计划、有比例、有步骤”的渐进改革改革剧烈，难以一步到位（96.2%，97.1%）。多元化办医的格局，转变过程中不可避免面临“一部分医院由政府继续举办”（100%，100%）:一定难度（1）规模最大医院（2）布点适宜医院（3）社区卫生中心“现有公立医院中一部分将转制”（98.1%，97.1%）：最难容许“一部分新的民办民营医院进入”（96.2%，97.1%）：易最终逐步形成三分格局“政府办非营利医院”、“民办非营利医院”和“民办营利医院”医院管理体制改革目标定位明天医院管理体制改革的目标定位，涉及医院管理体制改革目标定位明101凭经验直觉盲目推行改革（86.3%，87.9%）

标准不完善：政府继续举办、转制医院、民办民营医院准入理解也不尽相同：各地政府对“医院管理体制改革”凭经验直觉进行医院体制改革若干年内的基本趋势条块分割将阻碍改革的进程（80.8%，90.9%）我国的医院虽清一色公立医院，但条块分割，隶属多元既得利益使得难以有共同的改革思路和目标部门利益阻碍改革的进程（94.1%，87.9%）未形成共同目标、协调机制，缺乏对卫生运作规律深刻了解各部门利益主导改革进程、盲目照搬企业经验公立医院管理体制改革

（15个障碍与配套政策之一）明天凭经验直觉盲目推行改革（86.3%，87.9%）公立医院管102两权分离成效尚有待检验（94.1%，85.3%）

在医疗机构尚属首次，无法人治理结构，现在是所有者、决策者、经营者和监督者均存在缺位现象在企业改革进程中也未有成型的经验分类管理与体制改革之间衔接尚未解决（90.4%，81.8%）

国有医院能否实行股份制股份制与医院国有资产之间的关系股份制与营利非营利分类管理关系国有资产的流动和进退机制国有医院的融资渠道仍然是问题民间资本的追求利润特征和鼓励非营利医院目标之间的矛盾分类管理下不同类型医院之间的公平竞争问题公立医院管理体制改革

（15个障碍与配套政策之二）明天两权分离成效尚有待检验（94.1%，85.3%）公立医院管103院长等干部的任免制度（86.5%，91.2%）

涉及院长任命权、任免方式、选拔观念以及院长职务行政级别也与大部分院长的切身利益直接相关如果院长激励机制缺乏，期望院长们主动改革是不现实的也决定着“职业院长”能否成为现实经营契约时效和短期行为等是潜在问题医疗机构工作人员的既得利益（84.6%，84.8%）既得利益的明显受损：养老、失业、医疗等保障忧虑优越条件和地位丧失：社会稳定问题打破大锅饭易说难做能进不能出的人事制度国有资产的流失和保值增值问题（88.5%，84.8%）－严格和适度松

政府职能的转变（94.2%，88.2%）－观念：先、后还是同时

公立医院管理体制改革

（15个障碍与配套政策之三）明天院长等干部的任免制度（86.5%，91.2%）公立医院管理104“基本医疗－特需服务”的矛盾（92.3%，84.8%）医保结付程度，调整着潜在投资者兴趣医保界定“低覆盖”范畴程度，调整“基本医疗－特需服务”的范畴现在这些情况尚处于不稳定财税物价政策的完善（84.6%，91.2%）物价、税务、财政部门决定着医院补偿机制的完善程度补偿机制不完善，医院管理体制改革会加重一些社会问题医疗费用负担、药品市场混乱、仪器设备过度设置和利用等医院“追求自身利益最大化”成为自然的市场运作法则补偿机制不完善，医院管理体制改革融资吸引力不够医院效率与医保控费之间的矛盾（90.4%，85.3%）医院效率与价廉质优药品之间的矛盾（90.4%，75.8%）医院效率与社会公平之间的矛盾（84.3%，88.2%）医疗服务市场失灵和政府干预失灵问题公立医院管理体制改革

（15个障碍与配套政策之四）明天“基本医疗－特需服务”的矛盾（92.3%，84.8%）公立105三医联动改革目的其实极为简单

（稳定操作入世无妨）医保改革基本目的是保证稳定运作（关键）使得居民个体能坦然面对就医经济风险社会总体不因为个体的破产而社会失稳同时保障医疗机构有着稳定的补偿渠道医药改革的基本目的是规范药品市场使患者能吃上“价廉质优”的药品医疗改革的基本目的是控制医疗费用使社会总体能够承受医疗费用负担明天三医联动改革目的其实极为简单

（稳定操作入世无妨）医保改革基106入世应对、三医联动和体制

改革思路和突破口－一三方改革关键有一共同点－都强调内涵发展解决“以较低的费用获得较高质量的服务”形成“价廉质优”药易销的市场导向制约医院“追求自身利益最大化”外延发展模式。形成医院“内涵发展”的政策环境更为重要医、药和保三者的落脚点都在医院如果医院从成本最小化方能达收益最大化那三医联动的基本目的就有望一揽子解决入世后影响可以消弭到最小明天入世应对、三医联动和体制

改革思路和突破口－一三方改革关键有107三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－二要建立医院不得不“内涵发展”经营氛围治标和围堵是难以奏效的，只有因势利导从改革医院支付方式和补偿机制入手方法选用下列组合型的服务补偿方式用“总额预算”确定医院总收入（类似“总量控制”）同时“按服务量”确定每次服务的补偿按提供服务的诊疗次数和住院床日有条件也可探索按病种（DRGs）或按人头支付目前操作的误区－画蛇添足总额预算＋按服务量＋按项目收费明天三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－二要建立医院不108三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－三总额预算构成医院“内涵发展”首道政策环境总额预算支付方式属预付制范畴，优点是总额预算被国际公认控费效果最好总额限定促使医院主动控制过度用药和检查会比较自觉控制不必要支出－成本降低总额被控也表明社会经济负担被限制医院不得不在总额范围内寻求自己最大利益形成了医院自己想做、要做成本核算的基础条件成本核算成了医院追求自身利益的最有用工具明天三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－三总额预算构成109三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－四总额预算基础上的按服务量支付构成了医院追求成本最小化二道政策环境每次服务收入限定，成本过高意味医院少收促使医院主动控制过度用药和检查使得成本越低医院收益就越大－降低运营成本两道政策环境强有力地诱导着医院不得不通过降低成本来寻求自己的最大利益不得不引入成本核算作为自身发展的基本工具否则市场机制下竞争法则淘汰医院管理者明天三医联动改革和医院管理体制

改革思路和突破口－四总额预算基础110总额预算基础上的按服务量支付

将能够获得下列社会效益达成三医联动改革的控制医疗费用目的（误区变异）控制医疗费用效果明显、社会就医经济负担减轻职工医疗保险收支平衡、稳定运作有了保障（误区变异）三医联动改革的规范药品市场目标水到渠成（误区变异）“内涵发展”，对药品的补偿依赖将彻底消除现有“高价药易销”导向也就得以扭转药品在医院“平价进平价出”将是普遍行为成本核算变为医院想要和不得不做的事（误区变异）按成本来完善医院补偿机制的政策有望到位且这样的成本是较为合理的成本明天总额预算基础上的按服务量支付

将能够获得下列社会效益达成三医111总额预算基础上的按服务量支付

将能够获得下列社会效益医院通过降低成本能寻求到自己的最大利益（误区变异）在总费用（医院总收入）不变时将能至少增加自身收益20%以上为医院下列改革提供动力和条件（误区变异）分配制度、劳动人事制度、吸引与稳定人才也为应对WTO的冲击增加坚实基础医院的管理理念和追求效率会有质变，接受（误区变异）医院管理集团、投融资机制改革产权和体制改革、政府医院和市场的关系等改革明天总额预算基础上的按服务量支付

将能够获得下列社会效益医院通过112谢谢谢谢113卫生改革：昨天、今天和明天复旦大学国家重点学科卫生发展战略研究中心

郝模卫生改革：昨天、今天和明天郝模114医疗卫生事业与社会经济协调发展的思路课件115卫生系统的感受

－令人疑惑的地位系统内—系统外理论上—现实中

提示：有失协调引言卫生系统的感受

－令人疑惑的地位系统内—系统外引言116卫生系统的感受各方不满：自利权力机构企事业单位各类消费者疲于挨打：两个极端社会形象低下信任程度极低冲突纠纷频发改革进退维谷？？引言卫生系统的感受各方不满：自利？？引言117卫生改革三阶段昨天：79－社会改革进程：摸着石子过河卫生系统反应－模仿自主改革79－，83－不同阶段特征今天：98－目标逐步清晰－市场经济（90－）社会政府反应：改革医院（98－）明天：04－寻找突破口缓慢进展、深层次问题未得解决引言卫生改革三阶段昨天：79－引言118理论依据－系统观念社会是趋向“价值一致”的系统社会系统由各功能子系统组成社会的均衡和发展要求子系统：行动上协调功能上互补社会系统任何变化将影响子系统子系统变化将能动影响社会系统引言理论依据－系统观念社会是趋向“价值一致”的系统引言119社会、卫生系统与医院医院为卫生系统一个组成部分卫生系统为社会的一个子系统为“宏观—中观—微观”关系药品：国人吃药相对最多引言社会、卫生系统与医院医院为卫生系统一个组成部分引言120附图卫生系统宏观模型文化政治经济资源组织行政行为环境生物服务过程系统结果健康结果人口需要医院引言附图卫生系统宏观模型文化政治121卫生系统宏观模型原理提示卫生系统构成虽繁杂却依一定规律运作可用内外子模表达内部和外部子模关系系统行为内部和外部动力内部动力受外部条件制约引言卫生系统宏观模型原理提示卫生系统构成虽繁杂引言122医院为社会有机组成部分必须适应社会和卫生系统变化同时适应过程将能动影响社会药品成为能动影响社会的关键引言医院为社会有机组成部分必须适应社会和卫生系统变化引言123医院现实“代表”卫生系统医院与社会人群的直接关系社会心理：重要、习惯、敏感、窗口医院构成了卫生系统的资源主体医院工作的复杂性广泛、责任、技术、规范随机要求严格但易现冲突，管理难度大引言医院现实“代表”卫生系统医院与社会人群的直接关系引言124中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识形态、可持续发展*、环境问题、市场经济*、资源分配*、财政负担*、金融市场、政治体制、科技战略、国有企业*、失业*、人口*、粮食土地、农民、农村经济、地区差异*、小城镇*、流动人口*、阶级阶层、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化冲突、“卫生系统自身发展问题”从未成为重点

昨天中央及各级政府急待解决

的关键问题国际战略、社会制度*、意识125改革负效应和负改革面面观

企业承包“包字进城、一包就灵”照搬农村承包制模式于国企改革许多企业一蹶不振急功近利、奢侈浪费、损公肥私、任人唯亲、短期行为农村成功的根本原因农村承包以小生产为基础建立了农户这一责权明确拥有剩余索取权的独立经济体农户极其家庭是共同利益体，经营权、经济责任统一并且“交够国家的、留够集体的、剩下的自己的”昨天改革负效应和负改革面面观

企业承包“包字进城、一包就灵”昨126改革负效应和负改革面面观

企业承包城市企业承包失败原因农村承包以小生产为基础经验不完全适应现代化大生产国有企业承包人与企业和企业职工无紧密的利益关系国有企业承包人又无充分的剩余索取权、加上承包期短学者感叹“如果当初农村土地不是由农户承包，而是村长承包，后果一样不堪设想”部分地区的中小医院进行的类似探索结果类同昨天改革负效应和负改革面面观

企业承包城市企业承包失败原因昨127改革负效应和负改革面面观

放权让利（利改税）国企改革从放权让利开始目的是增加活力，成为真正的市场主体结果权从中央放到了部门地方政府使国家资本变成了部门垄断资本加重了企业负担：国税、地税和部门费用改革前企业隶属行政部门但利润直接上缴国家利改税后企业上缴国税后，剩余利润名义上归企业实质控制权落在了行政主管部门部门利益使地方、行政部门不愿放权严重束缚企业活力。卫生部门不涉及让利而是学了放权医院对所放权限取其所需：有利的权、有责任的权医院自身行为成为卫生系统行为的主流昨天改革负效应和负改革面面观

放权让利（利改税）国企改革从放权让128改革负效应和负改革面面观

分灶吃饭为调动地方积极性由原财政中央统收统支改为80年“划分收支、分级包干”85年“划分税种、核定收支、分级包干”统一的中央财政分解为八万多独立财政单位调动了地方积极性但形成无数浓厚本位主义的利益主体地方封锁、上有政策下有对策诸侯经济、市场分割、盲目扩张、重复建设经济周期性过热、地区发展不平衡卫生部门情况类似--条块分割严重昨天改革负效应和负改革面面观

分灶吃饭为调动地方积极性由原财政中129改革负效应和负改革面面观

资金自筹中央和一些地方财政支大于收（与分灶吃饭相连）各机关事业单位经费左支右绌，职工生活清贫中央没有资金给政策，允许自我创收带来直接短期恶果权力寻租、三乱（收费、摊派、罚款）、腐败蔓延使国家机构、事业单位待遇三六九，又使腐败合法化带来间接中长期恶果降低行政效率、毒化社会风气、恶化投资环境、企业负担加重败坏了党和政府威信瑞士洛桑管理学院综合国力测评：政府行政效率末尾（40多国家）卫生行政部门、医卫机构情况基本类同昨天改革负效应和负改革面面观

资金自筹中央和一些地方财政支大于收130改革以来卫生系统内的感觉卫生事业巨大成效:健康状况服务能力长足发展:三难解决职工待遇得以改善:脑体倒挂?抱怨社会不理解,具体为:

投入不足、医务低价、收费不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以来卫生系统内的感觉卫生事业巨大成效:健康状况昨天131改革以来社会普遍关注问题(1)医疗费用过快增长:各方负担58.6%其中:药品市场混乱:31.6%高尖项目滥用:25.0%资源利用率低浪费明显:24.3%医德医风滑坡

12.5%医院社会效益与经济收益平衡5.9%服务质量和态度

5.1%为什么2000年政府要求改革期望达成目的控制医疗费用、整顿药品秩序、优化卫生资源配置改进医德医风、提高服务质量昨天改革以来社会普遍关注问题(1)医疗费用过快增长:各方负担5132

焦点问题医疗费用过快增长（社会）正常渠道补偿不足（卫生）昨天焦点问题医疗费用过快增长（社会）昨天133药品市场混乱

是社会普遍关注的第二大焦点问题昨天药品市场混乱

是社会普遍关注的第二大焦点问题昨天134改革以来社会普遍关注问题(2)虽总呈:针对医院不规范行为但提示:卫生事业与社会

经济不相协调相似问题也见：防保教等昨天改革以来社会普遍关注问题(2)虽总呈:针对医院不规范行为昨135医疗费用过快增长严重程度

（上海市）1983-93年年均增长率

31.8%超过GDP增长约

16.1个百分点超出社会支付能力

51.3%无法合理解释部分

77.0%同期社会医疗需求萎缩

66.7%昨天医疗费用过快增长严重程度

（上海市）1983-93年年均增长136医院财政投入状况

（上海市）

1991-95年年均增长率

18.9%低于GDP增长率

11.3个百分点低于医院业务收入增长率

15.9个百分点低于业务支出增长率

17.1个百分点低于人员经费支出增长率

29.1个百分点昨天医院财政投入状况

（上海市）1991-95年年均增长率137运用定量模型论证全国状况

（1991-1995）财政投入萎缩34亿

元医疗费用增长单位：271亿费用过快增长率：19-23%资源不合理消耗：

237亿社会负担增加：

77.4%投入萎缩：公费额外负担1：1.64昨天运用定量模型论证全国状况

（1991-1995）财政投入萎缩138运用定量模型论证

不同经济水平地区状况1991-95年财政投入累计萎缩额经济发达地区：8.5亿中等发达地区：3.6亿欠发达地区：0.4亿

昨天运用定量模型论证

不同经济水平地区状况199139

社会互动：医院补偿机制恶性循环模型

（焦点问题根源和作用机制）社会各方

负担加重政府财政

投入萎缩医院注重

服务收费劳务无价值

常规项目收不抵支注重能增收项目

药品差价加扣率分解服务诱导消费医疗费用过快增长

有限资源浪费增加物价部门

严格监控昨天社会互动：医院补偿机制恶性循环模型

（焦点问题根源和作用140责任在谁--社会各方互动政府及财政部门（起始）物价和其他部门（僵化）卫生系统和医院（顺应）公费和劳保制度（僵化）公费和劳保病人（顺势）医用品和药品业（市场）昨天责任在谁--社会各方互动政府及财政部门（起始）昨天141恶性循环下医院责任解释医院净收益增加业务收入量

诱导消费、分解服务提高收入收益率

增收项目设用药品差价扣率收费标准未变医疗需求下降昨天恶性循环下医院责任解释医院净收益增加业务收入量提高收入收益率142恶性循环下医院净收益变化

（全国低限测算结果：亿元）净收益合计扣除财政物价影响199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增长(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天恶性循环下医院净收益变化

（全国低限测算结果：亿元）143药品费用增长和毛利的变化

（某样本市）1983-93年药品费年均增长率

34.0%超过GDP增长约

18.3个百分点1983-96年医院药品毛利变化毛利率15%24.7%毛利额（96年可比价格）0.88亿15.3亿元昨天药品费用增长和毛利的变化

（某样本市）1983-93年药品费144定量论证药品收益归因（%）

关键技术--药费总量、扣率与收益的定量关系

归因项目全国

上海药品收入量22.821.8差价与扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量论证药品收益归因（%）

关键技术--药费总量、扣率与收益145药品市场混乱机制（1）

药品收益和药品总量、扣率关系模型医院注重药品收益量的增加扣率提高多处方药处方贵药适宜性下降：价格数量品种渠道产地高定价高回扣昨天药品市场混乱机制（1）

药品收益和药品总量、扣率关系模型医院146受共同的利益机制驱