2022年医学专题-人狂犬病暴露后处置

人狂犬病暴露(bàolù)后处置周波(zhōubō)青二〇一一年八月五日

第一页，共四十七页。概述第1部分(bùfen)

第二页，共四十七页。内容

狂犬病

接触方式和暴露程度(chéngdù)

暴露后处置原则第三页，共四十七页。概述(ɡàishù)——狂犬病可防不可治我国是狂犬病高发国家之一，且动物咬伤就诊人数逐年增多夏季最多动物免疫接种率仅为34．75％人既往接种(jiēzhòng)过狂犬病疫苗12．04％(暴露前免疫或再次咬伤接种)咬伤部位上肢67．25％，下肢24．3％,头颈8.45%,伤口数目以一处居多87．7％I级暴露2．1％，Ⅱ级暴露51．2％，Ⅲ级暴露46．7％。第四页，共四十七页。

哪些动物致伤(zhìshānɡ)需要处理?可疑动物

温血动物(wēnxuèdòngwù)

野生动物、啮齿动物其他动物

如鸟、鸡等不推荐第五页，共四十七页。接触(jiēchù)方式和暴露程度I级接触或者喂养(wèiyǎng)动物，或者完好的皮肤被舔Ⅱ级裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。（不能确定擦酒精，如果有疼痛皮肤即有破损）Ⅲ级单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染第六页，共四十七页。高危(ɡāowēi)病人的界定

三级暴露中伤口比较严重的，头面部或深达肌肉层，并且靠近中枢部位，以及两处以上的伤口动物有高度怀疑可能是狂犬病的，野犬、疯狗(fēnggǒu)免疫功能低下的老人和小孩

高危人群要高度重视、认真对待第七页，共四十七页。暴露后处置(chǔzhì)原则I级暴露(bàolù)者，无需进行处置Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗第八页，共四十七页。伤口(shāngkǒu)处理第2部分(bùfen)第九页，共四十七页。内容

伤口处理时间伤口处理目的伤口处理步骤方法消毒处理

冲洗和消毒后伤口处理特殊(tèshū)部位伤口处理第十页，共四十七页。伤口(shāngkǒu)处理时间潜伏期中位数37天（最短4天，最长7年）。77.5%在90天以内。当天处理发病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤(shòushāng)部位的彻底清洗和消毒处理（至少流动水冲洗）局部伤口处理越早越好第十一页，共四十七页。伤口(shāngkǒu)处理目的最大限度(xiàndù)清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒部对深伤口要用双氧水清洗，防止厌氧菌感染及发生破伤风患者拒绝必须签字

规范的处理－－可大大降低伤口内病毒残留量第十二页，共四十七页。伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：

特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管，肌腱(jījiàn)等受伤情况，必要时可以对伤口照相,为将来可能的纠纷提供证据如果有活动性出血首先要立即止血处理。

第十三页，共四十七页。第十四页，共四十七页。伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（二）伤口冲洗用20%的肥皂水和一定压力的流动清水（自来水）交替彻底清洗、冲洗伤口交替至少15分钟。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。处理过程中尽量不要用力挤压伤口。（局部麻醉：损伤(sǔnshāng)较严重的伤口冲洗时减少痛苦）然后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。第十五页，共四十七页。消毒(xiāodú)处理彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精(jiǔjīng)涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除第十六页，共四十七页。伤口处理(chǔlǐ)具体步骤方法（三）消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精(jiǔjīng)涂擦伤口，碘伏如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理小伤口先冲洗后麻醉，大伤口先麻醉后冲洗

第十七页，共四十七页。冲洗和消毒(xiāodú)后伤口处理（一）

伤口不缝合只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面。没有活动性出血不必加压包扎。缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险(fēngxiǎn)增大。第十八页，共四十七页。冲洗和消毒后伤口(shāngkǒu)处理（二）何种情况下需要缝合?伤口较大，不易自行愈合的有活动性出血不易止血的伤口在面部以后(yǐhòu)有可能影响面容的关节活动部位有可能影响功能的其它（患者自己有特殊要求的）第十九页，共四十七页。第二十页，共四十七页。第二十一页，共四十七页。冲洗和消毒(xiāodú)后伤口处理（三）缝合以后注意事项前三天每日换药,观察伤口情况可以预防性使用抗生素如果有感染(gǎnrǎn)或有分泌物较多者应拆除缝合,开放引流第二十二页，共四十七页。冲洗(chōngxǐ)和消毒后伤口处理（四）如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张(zhǔzhāng)拆除

咬伤后3－4天内伤口未愈合应按新伤者的方法处理伤口和注射狂免及接种疫苗，7天内已经愈合伤口不再进行伤口处理，但需要在伤口周围注射狂免7天及以上伤口不注射狂免，只接种接种疫苗第二十三页，共四十七页。特殊(tèshū)部位的伤口处理眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许(yǔnxǔ)时间内立即缝合创口），以便功能恢复。第二十四页，共四十七页。预防(yùfáng)免疫治疗第3部分(bùfen)第二十五页，共四十七页。内容

免疫治疗

被动免疫制剂主动免疫剂

暴露后处置(chǔzhì)原则第二十六页，共四十七页。预防(yùfáng)免疫治疗

被动免疫-狂犬免疫球蛋白、血清主动免疫-狂犬疫苗

注意事项:注意休息，禁止剧烈运动，避免(bìmiǎn)疲劳；禁止食用葱蒜饮用酒、浓茶等刺激性强的食物或饮料；避免(bìmiǎn)激素及免疫抑制剂的同时使用（具体执行按说明书要求）第二十七页，共四十七页。被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂（一）适用人群--高危人群Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者破损皮肤被舔粘膜被动物体液污染不需要使用的人群（按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再(bùzài)需要使用被动免疫制剂）第二十八页，共四十七页。被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂（二）被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期为14天左右马源抗狂犬病血清，半衰期为21天左右（有过敏风险(fēngxiǎn),必须做皮试）第二十九页，共四十七页。被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的剂量

人源免疫(miǎnyì)球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg第三十页，共四十七页。

被动免疫制剂的注射方法(fāngfǎ)和要求（一）

应与首针疫苗接种(jiēzhòng)同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射（24小时内不分先后）实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力第三十一页，共四十七页。

被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射方法和要求（二）

在伤口内滴数滴被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，量不够用生理盐水稀释2-3倍避免多次重复针刺进伤口第三十二页，共四十七页。第三十三页，共四十七页。被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（三）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度(shēndù)应超过伤口的深度(shēndù)，不留死腔浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内第三十四页，共四十七页。被动免疫(bèidònɡmiǎnyì)制剂的注射注意事项（四）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起(yǐnqǐ)缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上第三十五页，共四十七页。被动免疫制剂(zhìjì)的注射注意事项（五）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢(xiàzhī)及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

被动制剂可与麻醉剂联用第三十六页，共四十七页。主动免疫-狂犬(kuánɡquǎn)疫苗（五针法和4针法)五针法：0、3、7、14、28天四针法：0（2支）、7、21天(2-1-1法)注意：0次注射(zhùshè)为两侧三角肌2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。

第三十七页，共四十七页。不良反应接种(jiēzhòng)后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种(jiēzhòng)者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。第三十八页，共四十七页。特殊(tèshū)情况正在进行计划免疫接种的儿童可按照(ànzhào)正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照(ànzhào)正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。第三十九页，共四十七页。再次暴露(bàolù)后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当(yīngdāng)首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。第四十页，共四十七页。目前狂犬病防控中的几个(jǐɡè)问题？介绍2-1-1接种法动物(dòngwù)咬伤处置后继发症状？免疫失败的几种可能性抗体检测方法？第四十一页，共四十七页。“2-1-1”方案与“五针法”的程序(chéngxù)比较五针法“2-1-1”方案(fāngàn)第四十二页，共四十七页。动物咬伤处置(chǔzhì)后继发症状犬咬伤后恐惧症（心理原因）伤口并发症

-继发伤口感染(gǎnrǎn)

-咬伤部位肌肉发生僵硬.