ACS的抗血小板药物治疗

动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8个发达和发展中地区

血管事件的危险性,%最初事件事件发生部位1年内的死亡例数相同部位随访时间新部位心梗中风严重下肢缺血6年1年5年23-311222549-181735-29**527-441~31115-256动脉粥样硬化血栓形成的后果:

并发症和死亡Rangesbasedongender.Worseningofclaudication.**Cardiacorcerebrovascularcomplicationsinupto13yearsoffollow-up.1.A.H.A.HeartandStrokeFacts:1997StatSuppl;2.Saccoetal.Neurology1994;44:626-634;3.Viitanenetal.EurNeurol1988;28:227-231;4.Coccherietal.Haemostasis1994;24:118-127;5.Dormandyetal.JCardiovascSurg1989;30:50-57;6.E.W.G.onCriticalLegIschaemia.Circulation1991;84(suppl4):1-26.动脉粥样硬化血栓形成定义(病理生理学):在动脉粥样硬化血管内形成一个富含血小板的血栓临床后果:累及多处动脉血管床(如,PAD患者发生心梗和中风的危险性增高)导致心肌梗死、缺血性中风、血管性死亡的主要原因动脉粥样硬化血栓形成的危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成的临床表现

(心梗,中风,血管性疾病)年龄肥胖糖尿病高脂血症高凝状态高血压遗传感染?高半胱氨酸血症生活方式(例如,吸烟,饮食,缺乏锻炼)性别AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;Wolf.Stroke1990;21(suppl2):II-4II-6;Laurilaetal.ArteriosclerThrombVascBiol1997;17:2910-2913;Grauetal.Stroke1997;28:1724-1729;Grahametal.JAMA1997;277:1775-1781;Brigden.PostgradMed1997;101(5):249-262.3动脉粥样硬化形成

危险因素

吸烟高血压高脂血症其他

(糖尿病,凝血功能异常,

高半胱氨酸血症等。)脂纹动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化血栓形成:病理过程阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作ACS与动脉粥样血栓形成性疾病ACS:动脉粥样硬化血栓形成所致的疾病表现急性冠脉综合征的潜在机制：包括斑块的破裂继发血栓行成引起冠脉部分或完全闭塞动脉粥样血栓形成性疾病中

血小板的作用斑块破裂导致动脉粥样血栓形成Adaptedfrom:FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬细胞组织因子纤维蛋白聚集的血小板血流FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙附壁血栓

阻塞性血栓动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例血小板的作用

动脉粥样硬化斑块的破裂或者侵蚀暴露出病变部位的致栓性核心，导致血小板粘附、聚集及血栓形成1大的破裂一般导致大的血栓形成，大血栓完全闭塞血管，导致急性事件2较小的破裂可能导致附壁血栓，部分或者暂时阻塞动脉，导致急性缺血，其后有助于动脉粥样血栓形成的进展2血小板产生几种炎性介质，在动脉粥样硬化的发展中可能起重要作用31.FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,ChronosN,

HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:MartinDunitz;2000:

pp.15–35.2.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.3.LibbyP,SimonDI.Circulation2001;

103:1718–20.血小板产生的炎症调节因子1.LibbyP,SimonDI.Circulation2001;103:1718–20.2.vonHundelshausenPetal.Circulation

2001;103:1772–7.3.WeverRMFetal.Circulation1998;97:108–12.4.HermannAetal.

Platelets2001;12:74–82.5.RobbieL,LibbyP.AnnNYAcadSci2001;947:167–79.P选择素一氧化氮3作用于单核细胞、白细胞、内皮细胞和平滑肌细胞CD154(CD40配体)1,4调节巨噬细胞和平滑肌细胞功能RANTES2影响巨噬细胞粘附于内皮细胞血小板第4因子4介导应力抵抗的单核细胞内皮细胞俘获血小板血小板源生长因子(PDGF)1

诱导平滑肌细胞增殖血栓反应蛋白1与细胞表面受体相互作用血小板和动脉粥样硬化

血栓栓塞性疾病的预防血小板在血栓形成中起着中心和关键的作用

——在动脉粥样硬化斑块上启动血栓形成抗血小板药物可阻止破裂斑块表面富含血小板的血栓形成预防血栓形成可预防各类急性血管性事件(MI,IS,PAD)的发生动脉粥样硬化的四条防线防发病：多重危险因素控制防事件：稳定斑块/抗栓防后果防范与减轻事件后果胸痛中心/绿色通道防复发：二级预防预防对策 生活方式调整少吃多活动，戒烟少酒，心理健康危险因素控制高血压、高血脂和糖尿病抗栓抗凝血酶和抗血小板药物粘附的血小板血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板血小板功能的药物干预血小板聚集抑制剂GPllb/llla拮抗剂血小板聚集血小板粘附斑块破裂水蛭素肝素噻氯匹定氯吡格雷阿司匹林血小板激活的介导剂凝血酶ADPTxA2目前主要的抗血小板药物药物作用机制效果副反应临床应用阿司匹林TxA2

心肌梗死、脑卒中和不稳定心绞痛的

II级预防双嘧达莫cAMP

脑卒中的II级预防(?)噻氯匹定ADP与其

TIA、脑卒中和外周受体结合动脉疾病的II级预防波立维

-新型的抗血小板药物

（新型ADP受体拮抗剂）波立维（氯吡格雷）HSCl,H2SO4NCOOCH3

选择性抑制ADP与血小板上受体的结合及抑制由

ADP介导的糖蛋白IIb/IIIa受体的活化比阿司匹林更为有效而安全性优于前者通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程

波立维阻断ADP受体

ADPADP纤维蛋白原结合位点波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板波立维作用机制的意义特异性针对血小板ADP受体作用于血小板介导的血栓形成中的关键因素－ADP对环氧化酶、凝血酶合成酶或腺苷和cAMP的摄取无影响临床前和临床研究中，比阿司匹林更有效副反应发生率低*Herbertetal.CardiovascDrugRev1993;11:180-198.波立维的药效学(75mg)参数起效时间 2小时ADP诱导的血小板聚集的40～60％最大抑制率出血时间基线的1－2倍恢复正常时间（作用结束）7天波立维的药物动力学参数吸收快速，不受食物和制酸剂影响代谢－在肝脏中快速代谢－循环中的代谢产物包括碳酸衍生 物(SR26334－无活性)和活性代 谢产物(无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间1小时(SR26334)波立维的药效学下列因素对药效无显著影响-年龄-性别-肾功能不全(轻度)-食物摄入波立维和以下药物无相互作用-阿替洛尔-硝苯地平-地高辛-西米替丁-苯巴比妥-制酸剂氯吡格雷的药理学(I)1吸收(口服):

快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速和广法的肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷的药理学(II)1氯吡格雷与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互