医疗质量管理制度汇编(医院范本)

PAGEPAGE34/34医疗质量管理制度汇编平顶ft市第一人民医院《医疗质量管理制度》一、医疗质量管理制度中。理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。质量管理以控制预防为主的思想。系统管理的思想。标准化管理的思想。科学性与实用性统一的思想。岗位职责教育。开展全院性质教育。各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。医院质量管理领导小组制度院的实际情况，制定质量标准。研究提高质量的方法和控制手段。对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。科室质量管理小组制度：成情况，上报医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。收集对质量进行分析，向科领导汇报。（）院办公室联系。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。24织全院会诊或及时转入上级医院。疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。护理质量标准按照河南省卫生厅印发的《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《平顶ft市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。技术操作规程及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。病历书写标准按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标坚持质量第一的指导思想。疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。对新进人员上岗前教育要包括质量教育。逐级上报。级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。六、医疗质量监督、检查、评价方案督、检查、评价。医疗质量检查每月一次。认真评价医疗质量（1）评价标准：严格按照，《河南省二三级综合医院病历质量考评细则》执行。平顶ft市第一人民医院医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《河南省三级综合性医院第二周期医院评审暨综合评价标准》一、目的断发展。二、目标：以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、部、科三级质量管理组织1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。（二）管理制度和实施措施1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量（流程总结报告；医疗纠纷、医疗过失、考评内容见<>。2．科室医疗质量管理控制小组管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医诊疗操作常规、医院规章制度、各级医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。四、环节质量实时检查控制管理办法环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺制方法如下：（一）控制方式现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3提高诊疗水平。（二）检查手段1:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节制度；切实落实和督查首诊负责制、度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。平顶ft市第一人民医院医疗质量检查扣分标准1、科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1--2分；2、科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1——2分；3、病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；4、值班交班本：漏一次，扣1分；53103分；丙级病历扣6分。6、病历书写，严格按照有关要求执行，具体扣分细则，详见《平顶ft市第一人民医院<病历质量考评细则>》790历＜80分201011日平顶ft市第一人民医院院、部、科三级医疗质量管理体系疗质量管理体系”。一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病履行院级医疗质量管理职责。定期出问题的科室、当事人的处理意见。二、部级管理：由医教部及各职能部门（管理科、预防保健科、健康教育科等）(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、小组反馈，并指导科室整改。三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士理职责，负责本科室医疗质量管理。护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。平顶ft市第一人民医院医教部2010、1、12台州市中心医院医疗质量管理制度（一作中。（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（三的实际，建立切实可行的质量管理方案。（四效果评价及信息反馈等。（五理活动。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法：由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；（三）9511％；（四）9011％。医疗质量管理制度（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质效果评价及信息反馈等。（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。（四（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。二、医疗质量管理方案（一）指导思想:坚持以人为本、责任如ft、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。（二）具体措施:1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：订,积极改进。严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、真实齐全。然后进行一周的岗前培训院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。()、住院部。重点环节：如三知情告知。特殊时间:节假日。对以上环节加强督促、检查、考核。4、确定环节质量中的考核指标::a、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。b、院内急会诊到位时间≤10分钟。c、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。f1次，值班医师每班查房11诊断、治疗方案要逐一审查把关。g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。i、落实知情告知制度。j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。k、实行病历书写实时控制。1、处方书写规范完整。m、调剂不出差错。n、"三基考试"要合格。:a、出入院诊断符合率≥90%b、急重症抢救成功率≥84%c、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%d、病床使用率≥85%ef0g、合理使用抗生素h、平均住院天数，平均门诊人次。i、平均门诊人次医疗费用。j、单病种人均住院费用。k、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。l、临床与放射诊断符合率≥90%m、临床诊断与病理诊断符合率≥90%n、三日确认率≥95%o、X片甲级率≥30%,不能出现丙级p、麻醉死亡率＜0.02%qr、门诊病历合格率≥90%（三）检查考核办法：1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。21-2,每项指2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人10.5分。3、每分分值按医院员工手册之规定执行。100％100％0(血)100％次平均住院日≤6天15.X光摄片甲片率≥30％B超)(80分)100％(80分)100％80分(80分)≥80％(80分)≥85％()100％00三、质量考核评分表（一）急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．门诊与出院诊断符合率≥90％。52．急诊病历书写合格率≥90％。103．急诊处方书写合格率≥95％。104．留观病历甲级率≥90％。105，急诊危重患者抢救成功率≥80％。56．各种申请单合格率≥90％。57．传染病漏报率为0。58．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。59．死亡病历讨论100％(死后1周内)。510．严格执行首诊医师负责制。511．严格用药，无大处方、人情方。5三基及技术操作考核合格率100％(80 5分以上为合格)。做好急诊日志的登记工作。 5科内病历处方质控。 5医疗差错和事故登记、上报率100％。 5无责任事故。 5观察室查房制度健全。 5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分（二）内科医疗质量考核评分表科别：内科 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值 扣分理由得分病床使用>50％。 5平均住院≤7天。 5病房三日确诊≥90％。 5出入院诊断符合≥90％。 10危重患者抢救成功>84％。 10院内感染≤8％。 5单病种治愈好转>平均值省同级均)。 5单病种病死平均值(省同级均。 10住院病甲级≥90％(无丙级病。 5死亡病历100％讨论(死后1周内。 5各种申请单合格≥90％。 5三级医师查房制度健全并坚持执行。 5100％(80分5以上为合格)。医疗差错和事故登记、上报率为100％。 5无责任事故。科内病历质控。0。

555检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。（三）外科医疗质量考核评分表科别：外科 检查日期： 年 月 日质量项目指标>60％。≤12天。≥90％。≥95％。

分值得分扣分理由55555手术前后诊断符合≥90％。 5死亡病历100％讨(死后1周内)。 5院内感染≤8％。 5住院病案甲级≥90％(无丙级病。 5各种申请早合格率90％。 5无菌手术切口感染≤0．5％。 5无菌手术切口甲级愈合≥97％。 5三级医师查房制度健全并坚持执行。 5>(省同级均5值)。单病种病死平均值(省同级均。 5秆内病历质控。 5传染病登记漏报率0。 5100％(805分以上为合格)。医疗差错和事故登记上报率为100％。 5无责任事故。 5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分（八）超声电图室医疗质量考核评分表科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分扣分理5图像清晰，伪差不影响诊断。 5报告单书写规范清楚报告者签名规范。 10图像所见描写客观准确诊断意见确切。 10(≤30分10钟)。特殊诊断设备检查阳性≥20% 10各种检查登记齐全。10100％(80分10以上为合格)。医疗差错和事故登记、上报率为100％。 10无责任事故。 10仪器完好率100％。 5无拖延检查或推诿患者。 5检查人：2.3.94.分。（九）药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值 扣分理由得分无过期失效药品。 8无发霉、变质药品。 8无假、劣药品。 8中西药进药合格率100％。 8中西药存药合格率100％。 8药品购进、调出登记账目清楚。 8药品标签整洁、清楚、规范化。 88，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专8账、专统计。9．药品库存量不超过上月使用量的总和。 81．药品报废≤．％。 8考试合格率分以上为合)。 5医疗差错和事故登记上报率为100％。 5无责任事故。 5做好新药介绍。 5检查人：3.114.非数量指标以不定期检查计分大庆市中医医院-监督举报设举报箱：医院门诊、住院部、机关大厅都设有举报箱，公开投诉电话5814197 6655146。院长接待：每周五为院长接待日。检查一次监督情况大庆市中医医院-规章制度医疗质量管理制度中。配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。实际，建立切实可行的质量管理方案。措施、效果评价及信息反馈等。活动。逐级上报。七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。病案管理制度一、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病案。二、病员转科、出院、死亡，医务人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。三、医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。成册，编号有档。五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要病案时，必须持有介绍信，经医务科和病案室主任同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。六、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。八、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。九、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内禁止吸烟。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用须用红笔标明过敏药物的名称。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名，并按规定顺序排列整齐。（二）各种症状、体征均须应用中医术语，要突出中医特色，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师写并签全名。（二病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三诊或转接等内容。（四）急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一用红笔修改并签字。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师