护理技术操作规范技术之压疮的预防及护理

护理技术操作规范技术之压疮的预防及护理（一）观察要点1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。2.了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3.了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。4.了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5.了解患者全身状态：高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。6.对患者的压疮分期进行判断。（二）护理要点1.评估患者⑴了解患者营养状态。⑵了解局部皮肤状态。⑶了解压疮的危险因素。2.减少患者局部受压⑴对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。⑵受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。⑶长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。⑷骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。⑸躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。3.皮肤保护⑴温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。⑵肛周涂保护膜，防止大便刺激。⑶对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥。4.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。5.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。6.压疮护理⑴淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。⑵炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。⑶溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。（三）患者指导1.教会患者及家属预防压疮的措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。（四）注意事项1.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。2.正确使用圧疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。3.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。压疮的预防与护理考核评分标准（100分）项目标分技术操作标准扣分原则仪表5仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩一项不符扣0.5评估151询问了解患者病情。2评估局部皮肤。3了解病人皮肤对冷刺激耐受程度，自理及合作程度。4沟通内容恰当、有效，取得配合。一项不符扣2操作前准备10用物准备：护理盘内放50%酒精、滑石粉、大毛巾、纱布、弯盘、床刷及套、备屏风、温水缺一件扣0.5操作过程安全与舒适101病人体位舒适、安全。2环境安全、整洁，温度适宜，必要时备屏风。一项不符扣2皮肤护理401备齐用物、携至床旁，酌情关闭门窗，核对床号、姓名，PDA扫描腕带确认身份无误，向病人解释。2协助患者侧卧，背向护士，屏风遮挡，卷上衣至肩部，脱裤至臀下，掀起盖被搭于病人身上，覆盖大毛巾。3以背部、骶尾部按摩为例⑴全背按摩：将大毛巾置于病人身下，用温水清洁背部，用毛巾擦干。用纱布蘸适量50%酒精涂于按摩处，用手掌从病人臀部上方开始，沿脊柱旁向上按摩至肩部时转向下至腰部至，反复数次（口述）。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。⑵局部按摩：将大毛巾置于病人身下，蘸少许50%酒精涂于按摩处，以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤，做压力均匀的按摩，由轻到重，由重到轻，每处3-5分钟。如局部呈现褥疮早期症状，可用拇指指腹以环状动作由近褥疮处向外按摩，必要时按摩其他受压处（口述）。未核对、未解释各扣2卧位不舒适、按摩部位暴露不充分、未覆盖大毛巾各扣2未置大毛巾扣1按摩手法不正确扣3酒精过少或过多一次扣1按摩时间不符合要求扣2拇指着力点不正确扣2局部按摩手法不正确扣2未口述扣1操作后101按摩毕，用毛巾擦干。2协助病人取舒适卧位，穿