支气管哮喘的诊治和管理2014课件

支气管哮喘的诊治和管理1史皆然第四军医大学

支气管哮喘的诊治和管理1史皆然内容支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例论讨2内容支气管哮喘的概况2支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例论讨3支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况3哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年

(DALYs)

每年达到1500万，占全球疾病负担总数的1%4哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累4我国哮喘治疗面临着严峻的挑战哮喘死亡率>10例/100,000患者，位居全球前列5我国哮喘治疗面临着严峻的挑战哮喘死亡率>10例/100,00支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解6支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气导致哮喘发生的危险因素环境因素

室内过敏原

室外过敏原呼吸道感染职业致敏物

吸烟（主动/被动）

空气污染（室内/外）

饮食宿主因素遗传素质性别肥胖7导致哮喘发生的危险因素环境因素宿主因素7哮喘的病理生理改变支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构.8哮喘的病理生理改变支气管收缩.8气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系炎症气道高反应性临床症状气道阻塞9气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系炎症气道临床症状气道支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例分析10支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况10支气管哮喘的诊断病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能气道炎症标记物检查过敏状态检查11肺量仪呼气峰流速气道可逆性测定支气管哮喘的诊断病史11肺量仪临床诊断方法临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷体格检查：最常见的体征：哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等12临床诊断方法临床症状：12支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥200ml吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日间变异率≥20%（每日2次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE实验诊断方法支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染家族史哮喘家族史————气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆14哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期哮喘的分级病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重有助于决定治疗措施15哮喘的分级病情严重程度的分级15病情严重程度的分级日间症状夜间症状肺功能变化间歇状态＜每周1次症状短暂出现≤每月2次FEV1

或PEF≥80%预计值PEF或FEV1

变异率＜20%轻度持续≥每周1次，但＜每日1次可能影响活动＞每月2次可能影响睡眠FEV1

或PEF≥80%预计值PEF或FEV1

变异率＜20％-30%中度持续每日有症状可能影响活动≥每周1次可能影响睡眠每日吸入短效β2

受体激动剂FEV1

或PEF占预计值60％-80%PEF或FEV1

变异率＞30%严重持续每日有症状，频繁出现，体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1

或PEF≤60%预计值PEF或FEV1

变异率＞30%病情严重程度的分级日间症状夜间症状肺功能变化间歇状态＜每周1哮喘控制水平分级当前哮喘控制完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任一周内出现任何情况）未控制日间症状无(≤2次/周)>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物无(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%预计值或本人最佳值（如果有）急性发作无≥1次/年任一周中出现一次17未来风险哮喘控制水平分级当前哮喘控制完全控制部分控制未控制日间症状无支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级

支气管哮喘的管理和预防病例讨论18支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况18G

IN

Alobal

itiativeforsthma(GINA)全球哮喘防治创议19支气管哮喘的管理和预防G

IN

Alobal全球哮喘防治创议19支气管哮喘的管支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系危险因素的识别和避免评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况20支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡21成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制21支气管哮喘的管理和预防

——建立医患合作关系与专业医疗人士之间的合作关系

目的是指导哮喘患者进行自我管理内容包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估经常性利用各种形式进行哮喘教育个人哮喘控制计划依照患者的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制22支气管哮喘的管理和预防

支气管哮喘的管理和预防

——危险因素的识别和避免可引起哮喘发作的危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面23支气管哮喘的管理和预防

——危险支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制24支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统25评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)25哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20：未控制

26哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控哮喘控制问卷（ACQ）1．平均说来，在过去1周中，你有多少次因哮喘而在夜间醒来？0从来没有1几乎没有2少数几次3有几次4许多次5绝大多数时间6因哮喘而无法入睡2．平均说来，在过去1周中，当你早上醒来时，你的哮喘症状平均有多严重？0没有症状1很轻微的症状2轻微的症状3中等程度的症状4较严重的症状5严重的症状6很严重的症状3．总体来说，在过去1周中，你的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？0无任何限制1很轻微地受限制2轻微受限制3中等度受限制4很受限制5极度受限制6完全受限制根据您在过去1周的实际情况在适当的数字上画圈27哮喘控制问卷（ACQ）1．平均说来，在过去1周中，你有多少4．总体来说，在过去1周中，你因为哮喘而呼吸困难吗？0没有呼吸困难1很少呼吸困难2有些呼吸困难3中等程度呼吸困难4较严重的呼吸困难5很严重呼吸困难6非常严重的呼吸困难5．总体来说，在过去1周中，你有多少时候出现喘息？0没有1几乎没有2有些时候3经常4许多时候5绝大部分时间6所有时间6．平均说来，在过去1周中，你每天使用多少次（喷）短效支气管舒张剂（如万托林）0没有1大多数天数1－2喷2大多数天数3－4喷3大多数天数5－8喷4大多数天数9－12喷5大多数天数13－16喷6大多数天数16喷以上7．支气管舒张剂使用前FEV1：______FEV1预计值：______FEV1占预计值百分比:_____

（上两行记录实际值，最后一行记录预测FEV1变异率百分比的评分值）0>95%预计值195-90％289-80％379-70％469-60％559-50%6<50%预计值分值总和平均得分ACQ评分：取所有7项得分的平均值，范围0-6分（控制良好~控制极差），≤0.75分指哮喘控制良好，≥1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有强的评估性和鉴别性，能可靠地评估哮喘的控制284．总体来说，在过去1周中，你因为哮喘而呼吸困难吗？0支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制29支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物30哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：吸入糖皮质激素LABA联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：

白三烯调节剂、抗IgE抗体

及其他非激素全身用药物等31哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：31吸入性糖皮质激素治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼32吸入性糖皮质激素治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持4～6小时）

长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）33β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2长效吸入β2-受体激动剂常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效β2

激动剂是首选方法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性β2

激动剂的应用，减少急性发作的次数吸入性长效β2

激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）不良反应心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效β2激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象34长效吸入β2-受体激动剂常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对长效口服β2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应长效口服β2激动剂的不良反应高于吸入性β2

激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应常规单用长效口服β2

激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林35长效口服β2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。36口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素其他控制药物白三烯调节剂：轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能茶碱色苷酸钠抗IgE抗体限于血清中IgE水平增高的患者37其他控制药物白三烯调节剂：37哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：速效吸入β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）38哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：38速效吸入性β2

激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用β2

激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多39速效吸入性β2激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特短效口服β2

激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不良反应不良反应的发生率较高40短效口服β2激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不短效茶碱治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。41短效茶碱治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议不良反应不全身性糖皮质激素治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等42全身性糖皮质激素治疗地位适用于严重的哮喘急性发作不良反应主要抗胆碱药物治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性β2激动剂不良反应口干、口中有苦味43抗胆碱药物治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂不良反应口干、口根据控制水平决定阶梯治疗医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量；如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗。44根据控制水平决定阶梯治疗医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级第3级第4级按需使用速效β2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效β2激动剂中高剂量ICS加长效β2激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱45*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维第1阶梯

——按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性β2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2或更高阶段）（证据B）46第1阶梯

——按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时第2阶梯

——缓解药物+1种控制药物按需使用短效β2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）47第2阶梯

——缓解药物+1种控制药物按需使用短效β2-受体第3阶梯

——缓解药物+1或2种控制药物对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性β2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）（证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量

（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）48第3阶梯

——缓解药物+1或2种控制药物对于成人和青少年推第4阶梯

——缓解药物+2种或以上控制药物如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性β2-受体激动剂（证据A）联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据A）低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性β2-受体激动剂可能有益（证据B）49第4阶梯

——缓解药物+2种或以上控制药物如果患者经过第第5阶梯

——缓解药物+额外的控制药物在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据D），但是具有严重的副作用（证据A）当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制（证据A）50第5阶梯

——缓解药物+额外的控制药物在其他控制药物的基支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制51支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗哮喘控制后的降阶梯治疗单用中高剂量ICS病情获得控制时，经过3个月后可将药物剂量减少50%（证据B）单用低剂量ICS控制病情后，大多数患者的治疗可以改为一天一次（证据A）联合使用ICS和LABA剂控制病情后，首选持续使用LABA的同时将ICS的剂量减少50%

（证据B）在维持控制后，当停用LABA时，可试着进一步减少ICS的剂量直至-达到低剂量（证据D）52哮喘控制后的降阶梯治疗单用中高剂量ICS病情获得控制时，经过哮喘未控制的升阶梯治疗速效，短效或长效吸入性β2-受体激动剂的支气管扩张剂可起到暂时的缓解作用在1-2天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病，控制药物可能需要升级使用含速效、长效的吸入性β2-受体激动剂（如福莫特罗）和吸入性糖皮质激素（如布地奈德）的单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控制和减少需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（证据A）53哮喘未控制的升阶梯治疗速效，短效或长效吸入性β2-受体激动剂支气管哮喘的管理和预防

——哮喘急性发作的处理哮喘急性发作：

指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重,以呼气流速降低为特征。呼气流速可以用肺功能(PEF或FEV1)来量化和监测哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂,并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发54支气管哮喘的管理和预防

——哮支气管哮喘的管理和预防

——特殊情况下列情况在哮喘管理中均有特殊性

尚需要进行相应的管理:妊娠手术鼻炎,副鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食道返流阿司匹林诱导的哮喘过敏反应55支气管哮喘的管理和预防

支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级

支气管哮喘的管理和预防病例讨论56支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况56哮喘病例-1赵先生的自白：我今年25岁，已经反复咳嗽、气喘半年了半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊；最近2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作；近2周出现夜间咳嗽、胸闷，2周来出现了4次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停57哮喘病例-1赵先生的自白：57讨论-1：58门诊初诊：查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？讨论-1：58门诊初诊：讨论-2：对于赵先生，我们应首选何种治疗策略？59讨论-2：对于赵先生，我们应首选何种治疗策略？59讨论-3：治疗3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况60讨论-3：治疗3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况60王阿姨的自述：我今年50岁，是退休工人，经济情况一般；从不抽烟、不喝酒近3月反复出现咳嗽、喘息，3月前亲戚家装修时去帮忙闻及刺激性气味，回家后出现咳嗽和气喘，可自行缓解，不影响正常生活。症状非每日发作，无咳痰、发热、胸痛、心慌不适，故未曾在意近半月出现一次夜间咳嗽、胸闷，因不适当夜失眠，晨起后已缓解哮喘病例-261王阿姨的自述：哮喘病例-261讨论-4门诊初诊：体检：双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音62我们对王阿姨给予何种诊断？诊断依据及进一步辅助检查？讨论-4门诊初诊：62我们对王阿姨给予何种诊断？诊断依据及进讨论-5：我们应帮助王阿姨制定何种治疗策略63讨论-5：我们应帮助王阿姨制定何种治疗策略63用药1个月后，我们从哪些方面来评估王阿姨的病情变化？讨论-6：64用药1个月后，我们从哪些方面来评估王阿姨的病情变化？讨论-6谢谢65谢谢65支气管哮喘的诊治和管理66史皆然第四军医大学

支气管哮喘的诊治和管理1史皆然内容支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例论讨67内容支气管哮喘的概况2支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例论讨68支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况3哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年

(DALYs)

每年达到1500万，占全球疾病负担总数的1%69哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累4我国哮喘治疗面临着严峻的挑战哮喘死亡率>10例/100,000患者，位居全球前列70我国哮喘治疗面临着严峻的挑战哮喘死亡率>10例/100,00支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解71支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气导致哮喘发生的危险因素环境因素

室内过敏原

室外过敏原呼吸道感染职业致敏物

吸烟（主动/被动）

空气污染（室内/外）

饮食宿主因素遗传素质性别肥胖72导致哮喘发生的危险因素环境因素宿主因素7哮喘的病理生理改变支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构.73哮喘的病理生理改变支气管收缩.8气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系炎症气道高反应性临床症状气道阻塞74气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系炎症气道临床症状气道支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的管理和预防病例分析75支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况10支气管哮喘的诊断病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能气道炎症标记物检查过敏状态检查76肺量仪呼气峰流速气道可逆性测定支气管哮喘的诊断病史11肺量仪临床诊断方法临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷体格检查：最常见的体征：哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等77临床诊断方法临床症状：12支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥200ml吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日间变异率≥20%（每日2次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE实验诊断方法支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染家族史哮喘家族史————气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆79哮喘的鉴别诊断哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期哮喘的分级病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重有助于决定治疗措施80哮喘的分级病情严重程度的分级15病情严重程度的分级日间症状夜间症状肺功能变化间歇状态＜每周1次症状短暂出现≤每月2次FEV1

或PEF≥80%预计值PEF或FEV1

变异率＜20%轻度持续≥每周1次，但＜每日1次可能影响活动＞每月2次可能影响睡眠FEV1

或PEF≥80%预计值PEF或FEV1

变异率＜20％-30%中度持续每日有症状可能影响活动≥每周1次可能影响睡眠每日吸入短效β2

受体激动剂FEV1

或PEF占预计值60％-80%PEF或FEV1

变异率＞30%严重持续每日有症状，频繁出现，体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1

或PEF≤60%预计值PEF或FEV1

变异率＞30%病情严重程度的分级日间症状夜间症状肺功能变化间歇状态＜每周1哮喘控制水平分级当前哮喘控制完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任一周内出现任何情况）未控制日间症状无(≤2次/周)>2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物无(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%预计值或本人最佳值（如果有）急性发作无≥1次/年任一周中出现一次82未来风险哮喘控制水平分级当前哮喘控制完全控制部分控制未控制日间症状无支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况支气管哮喘的诊断和分级

支气管哮喘的管理和预防病例讨论83支气管哮喘的诊治和管理支气管哮喘的概况18G

IN

Alobal

itiativeforsthma(GINA)全球哮喘防治创议84支气管哮喘的管理和预防G

IN

Alobal全球哮喘防治创议19支气管哮喘的管支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系危险因素的识别和避免评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况85支气管哮喘的管理和预防:

五大组成部分建立医患合作关系成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡86成功的哮喘管理目标达到并维持症状的控制21支气管哮喘的管理和预防

——建立医患合作关系与专业医疗人士之间的合作关系

目的是指导哮喘患者进行自我管理内容包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估经常性利用各种形式进行哮喘教育个人哮喘控制计划依照患者的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制87支气管哮喘的管理和预防

支气管哮喘的管理和预防

——危险因素的识别和避免可引起哮喘发作的危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面88支气管哮喘的管理和预防

——危险支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制89支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统90评估哮喘控制的评估工具哮喘控制测试(ACT)25哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20：未控制

91哮喘控制测试（ACT）25分：完全控制；20～24分：部分控哮喘控制问卷（ACQ）1．平均说来，在过去1周中，你有多少次因哮喘而在夜间醒来？0从来没有1几乎没有2少数几次3有几次4许多次5绝大多数时间6因哮喘而无法入睡2．平均说来，在过去1周中，当你早上醒来时，你的哮喘症状平均有多严重？0没有症状1很轻微的症状2轻微的症状3中等程度的症状4较严重的症状5严重的症状6很严重的症状3．总体来说，在过去1周中，你的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？0无任何限制1很轻微地受限制2轻微受限制3中等度受限制4很受限制5极度受限制6完全受限制根据您在过去1周的实际情况在适当的数字上画圈92哮喘控制问卷（ACQ）1．平均说来，在过去1周中，你有多少4．总体来说，在过去1周中，你因为哮喘而呼吸困难吗？0没有呼吸困难1很少呼吸困难2有些呼吸困难3中等程度呼吸困难4较严重的呼吸困难5很严重呼吸困难6非常严重的呼吸困难5．总体来说，在过去1周中，你有多少时候出现喘息？0没有1几乎没有2有些时候3经常4许多时候5绝大部分时间6所有时间6．平均说来，在过去1周中，你每天使用多少次（喷）短效支气管舒张剂（如万托林）0没有1大多数天数1－2喷2大多数天数3－4喷3大多数天数5－8喷4大多数天数9－12喷5大多数天数13－16喷6大多数天数16喷以上7．支气管舒张剂使用前FEV1：______FEV1预计值：______FEV1占预计值百分比:_____

（上两行记录实际值，最后一行记录预测FEV1变异率百分比的评分值）0>95%预计值195-90％289-80％379-70％469-60％559-50%6<50%预计值分值总和平均得分ACQ评分：取所有7项得分的平均值，范围0-6分（控制良好~控制极差），≤0.75分指哮喘控制良好，≥1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有强的评估性和鉴别性，能可靠地评估哮喘的控制934．总体来说，在过去1周中，你因为哮喘而呼吸困难吗？0支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗和监测哮喘评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制94支气管哮喘的管理和预防

——评估、治疗哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物95哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：吸入糖皮质激素LABA联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：

白三烯调节剂、抗IgE抗体

及其他非激素全身用药物等96哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：31吸入性糖皮质激素治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼97吸入性糖皮质激素治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持4～6小时）

长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）98β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2长效吸入β2-受体激动剂常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效β2

激动剂是首选方法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性β2

激动剂的应用，减少急性发作的次数吸入性长效β2

激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）不良反应心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效β2激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象99长效吸入β2-受体激动剂常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对长效口服β2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应长效口服β2激动剂的不良反应高于吸入性β2

激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应常规单用长效口服β2

激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林100长效口服β2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。101口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素其他控制药物白三烯调节剂：轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能茶碱色苷酸钠抗IgE抗体限于血清中IgE水平增高的患者102其他控制药物白三烯调节剂：37哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：速效吸入β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）103哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：38速效吸入性β2

激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用β2

激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多104速效吸入性β2激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特短效口服β2

激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不良反应不良反应的发生率较高105短效口服β2激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不短效茶碱治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。106短效茶碱治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议不良反应不全身性糖皮质激素治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等107全身性糖皮质激素治疗地位适用于严重的哮喘急性发作不良反应主要抗胆碱药物治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性β2激动剂不良反应口干、口中有苦味108抗胆碱药物治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂不良反应口干、口根据控制水平决定阶梯治疗医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量；如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗。109根据控制水平决定阶梯治疗医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级第3级第4级按需使用速效β2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效β2激动剂中高剂量ICS加长效β2激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱110*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗*控制水平治疗措施控制维第1阶梯

——按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性β2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2或更高阶段）（证据B）111第1阶梯

——按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时第2阶梯

——缓解药物+1种控制药物按需使用短效β2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）112第2阶梯

——缓解药物+1种控制药物按需使用短效β2-受体第3阶梯

——缓解药物+1或2种控制药物对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性β2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）（证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量

（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）113第3阶梯

——缓解药物+1或2种控制药物对于成人和青少年推第4阶梯

——缓解药物+2种或以上控制药物如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性β