心脏标志物黎莉课件

心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。心脏标志物黎莉心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科黎莉急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）简称急性冠脉综合征指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。引言初中道德与法治作为一门综合性课程，与人文、政治、历史、道德、法治等知识密切相关，是培养学生综合知识和综合能力的重要课程。为了有效地提升这门课程的教学质量，应用互动教学，可以营造出一份轻松愉快的教学氛围，使学生积极参与到教学活动中，实现教与学的互动、学生与教师的互动，使学生在原有的基础上得到相应的提升。一、角色扮演在初中道德与法治教学过程中，为了有效地调动学生的积极主动性，提升道德与法治的教学质量，实现教与学的互动，教师可以根据学生的特点，把握教学内容，设计相应的生活清情境，由学生担当相关的角色，使学生掌握相关的法律法规知识。这是因为《未成年人保护法》过于抽象，不利于学生理解和记忆，所以教师通过秦情境设计加上角色扮演，可以起到化繁为简，化抽象为具体，便于学生更好的掌握相关知培养相关技能[1]。例如，在学习《依法进行自我保护》课程时，教师可以根据“侵犯未成年人权利”的案件来开展模拟法庭教学活动，让学生充当检察官、审判员、审判长、律师、原告以及被告等角色，学生根据自身的角色来进行辩论，对案件进行全面分析，使学生能够在互动教学中更好地掌握和理解相应的法律知识，从而提升学生的法律意识。二、运用案例在初中道德与法治教学过程中，案例教学是一种比较常用的教学方式，主要是学生充分的应用现实案例、历史时事件等来解读和分析道德与法治的相关知识，可以有效地实现学生与教师的互动、学生与教学内容的互动，以此有效的吸引学生的注意力，激发学生学习相关知识的积极主动性，从而有效地提升学生的学习质量和效果。案例教学法应用在道德与法治教学过程中，有助于为学生树立良好的道德榜样，有助于帮助学生塑造成健全的性格，培养学生全面发展[2]。例如，在学习《守护生命》这一个内容的时候，教师可以为学生提供林则徐虎门销烟的事件的相关介绍，让学生一同探讨林则徐是处于何种目的进行虎门销烟，进行虎门销烟的后果有哪些，林则徐虎门销烟的实施是否正确等，通过这种案例事件使学生认识生命，尊重生命，敬爱生命，保护生命。同时，教师可以从实践出发，以学生身边的案例作为现实案例，《守护生命》的教学目的是珍视生命，对生命负责任，养成健康的生活方式，提升学生的自救自护、安全防护等能力和意识，案例背景：在初中学习的过重的学习压力不能保证充足的睡眠，甚至让人产生轻生的念头，有一名学生特此向大家求救。信件内容为：“这些天，我烦躁不安，十分苦恼。我已经很拼命地在学习了，可成绩就是上不去。在家里，父母整日追问成绩，我感受不到家的温暖和父母的爱。在学校，有同学嘲笑我说：再用功，也是瞎子点灯――白费。我知道生命的价值高于一切，可这些挫折，让我有了轻生的念头。”引导学生思考：该名学生产生轻生念头的内在原因是什么？为帮助他走出困境，你会向她说些什么？使学生能够关注自己的内在感受，珍视自己的肉体生命，当爱、被承认、被接纳、尊严、自由等没有得不到满足时，应该保持积极乐观地的心态，珍惜自己的生命，关心自己的内心世界，使学生能够正确正视生命。可见，案例教学方式可以实现教与学之间的互动、教师与学生之间的互动，使学生充分掌握相关知识和技能。三、生活实践在初中道德与法治课程教学过程中，教师在分析教学内容的过程中，应该充分结合生活实践，借助生活实践来培养学生道德与法治的相关知识和技能。道德与法治这一门课程与生活实践密切相关，其知识框架、理论体系等都是由千百年的人们生活实践所积累而成的，故而在道德与法治教学过程中，运用生活实践，可以实现理论与实践的互动、学生与他人的互动，可以有效的提升学生对这门知识的理解和记忆，同时也能有效地调动学生学习知识的积极主动性，使得学生所学的知识呈现实际性的形态。例如，在学习人教版七年级上《感恩老师，孝亲敬长》这一知识点的时候，教师可以带领学生参加敬老院活动，使学生通过与老人的接触，来培养学生敬老爱幼的良好品质，同时也有助于学生充分的认识法治课程实践之间的关系；或者引导学生开展“妈妈，我为你洗脚”的生活实践活动，让学生帮妈妈洗脚的过程中感受父母的不容易，使学生热爱父母，关系父母，能够为父母考虑，为父母分忧解难，省得父母担忧，如此才能提升学生的思想品行，促进学生全面发展。结语初中道德与法治的课程作为初中教育的重要组成部分，知识内容涉及到政治、经济、教育、文化等各个领域，是培养学生人生?^价值观的重要学科，对于学生的综合能力和综合素质的提升积极作用。为了有效的提升初中道德与法治的教学质量，教师应该转变以往的教学方式，运用现代多样化的教学方式激发学生的学习兴趣，调动学生在课堂教学的主动性、互动性，使学生积极主动参与到教学活动中，以此提升教学质量和教学效果。【一、以“读”为本，咀嚼文本语言文本细读，顾名思义一是要“细”，正如叶圣陶先生说的“一字未宜忽，语语悟其神”。所以，要进行文本细读，就必须从语言入手，从最基本的字词入手；二是要“读”，南宋朱熹说：“大凡读书，须是熟读。熟读后自精熟，精熟了理自见得。”结合这两点要求，在语文阅读教学中进行文本细读时应注意以下几点。1.重朗读朗读是亲近和理解语言的前提，也是进入文本的必要一环。在朗读中，更容易走进作者的情感世界。朱自清的散文《背影》文辞质朴，情感真挚，就适宜在朗读中体会，如“等他的背影混入来来往往的人里，再找不着了，我便进来坐下，我的眼泪又来了”。在反复朗读中，学生可以走进朱自清的情感世界，感同身受地体会那种对父亲依依不舍的情感。2.阅读时间要充分教师要上好语文课，应该给学生充分的朗读时间。对于课上朗读，短小的篇幅适宜集体朗读，较长的篇幅宜选取部分集体朗读、自由朗读。整篇文章应该给学生预留课前预习时间，在这时间段朗读。总之要让所有学生都能有充分的时间来阅读文本。二、结合语境，把握文章整体之美语文教师在阅读教学时有意识地引导学生分析研究文本语境，有助于学生更透彻地把握文章主旨，体悟作者思想感情。结合语境，读懂作者。文本细读的大语境是指作者创作文本时的社会生活情景，包括时代背景、作者情况等。阅读教学时，联系大语境也是实现文本细读的一个重要途径。例如，李白的《行路难》“闲来垂钓碧溪上，忽复乘舟梦日边”有两个典故，一是姜子牙在渭河垂钓得遇周文王，受周文王赏识重用，助周灭商；二是伊尹乘小舟从日月旁经过被商汤聘请重用，助商灭夏。要理解诗人李白在此处用典的意图，就得联系李白的生平经历。原来在写作此诗时，李白受权贵排挤，被迫离开长安，抑郁苦闷下写了这首诗，此处用典是用古人的经历来安慰自己，古人能有这等机遇，自己未必没有，对于自己能受朝廷重用又再次充满了希望。联系语境，品味感情。如毛泽东的《七律?长征》“更喜岷山千里雪，三军过后更开颜”，诗中的“喜”字用得妙。作者写红军过雪山时，为什么要突出“喜”呢？联系当时的红军长征情景，因为翻过雪山后，红军二万五千里长征的目的地就在前面，三军即将会师。所以用“喜”既突出了红军战士过雪山时的乐观心情，又表现了战士们对胜利的信心。因此教学时，要引导学生关注时代背景，才能体味作者当时的思想感情。实际上，文本细读的策略是多种多样的，教师要善于结合文本，灵活选择合适的策略，营造恰当的情境，引领学生走进文本，品味语言，体味文本结构的深层含义，领悟作者情感。如此，初中语文阅读教学才会收到异于传统教学的特别效果，呈现别样的精彩。细读是提高语文阅读质量的一个非常重要的环节以及方法。在这么一个高速发展的快节奏时代，在初中语文课堂上教授给学生细读的方法，帮助学生养成细读的习惯是非常有必要的。我们广大教师要加快进入细读阅读的教学路途上，有效帮助学生提高阅读质量！心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。心脏标志物黎莉心脏1心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科黎莉心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科2

急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）简称急性冠脉综合征指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyn3ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMIACUTECORONARYSYNDROMENoSTE4心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死急性冠脉综合症无Q波心肌梗死(ACS)Q波心肌梗死心绞痛5常用临床心脏标志物反映心肌损伤——cTnI/TCK-mb肌红蛋白反映心脏功能——B型脑钠肽（BNP)或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）反映心血管炎症状态——CRP常用临床心脏标志物反映心肌损伤——cTnI/TCK-mb6心肌损伤理想性的生化标记物

在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低——特异性强在心肌损伤后能迅速释放入血——敏感性强在血液中持续异常——保留时间长检测所需时间短其有无或浓度高低与ACS患者危险分层及预后存在相关性心肌损伤理想性的生化标记物

在心肌细胞中浓度很高，而在其他组7肌钙蛋白（cTn）迄今为止基本符合上述标准的标志物中华医学会检验学会国际临床化学联盟（IFCC）美国临床生化学会（NACB）欧洲心血管病学会（ESC）美国心脏病学会（ACC）美国心脏病学会（AHA）有关cTn临床应用建议(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件肌钙蛋白（cTn）迄今为止基本符合上述标准的标志物8在临床工作中运用两类心肌损伤标记物胸痛发作后几小时即升高的早期标志物发病后持续升高的具有高度专一性的确定标志物在临床工作中运用两类心肌损伤标记物胸痛发作后几小时即升高的早9早期标志物心肌损伤后六小时血中就升高1、肌红蛋白（Mb）2、C–反应蛋白（CRP）

早期标志物心肌损伤后六小时血中就升高10肌红蛋白（Mb）

Mb在发病后2hr即增高，12hr逐渐降低临床意义：阴性排除诊断，即12hr内检查Mb，如果（一）则可排除AMI诊断肌红蛋白（Mb）

Mb在发病后2hr即增高，12hr逐渐降低11C–反应蛋白（CRP）

CRP的轻度升高发现与冠脉事件、卒中、周围血管病有关联，可用于预测ACS、Ap、支架置入患者未来心血管事件C–反应蛋白（CRP）

CRP的轻度升高发现与冠脉事件、卒12C–反应蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/L心血管病危险患者：hs-CRP>2.1mg/L若hs-CRP>10mg/L存在其他感染可能性大入院时hs-CRP>5mg/L任何原因导致的死亡率均增加50%，若>10mg/L死亡危险成倍增加，死亡原因不仅是心血管病，也包括癌症等C–反应蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/13晚期标志物发病后6-9小时血中升高，持续数天对心肌损伤敏感性、特异性都较高包括cTn、CKmb晚期标志物发病后6-9小时血中升高，持续数天14肌钙蛋白（cTn）有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上cTnT只有一家公司生产试剂，且处于专利保护期，因此市面上只有cTnI，两种cTn的意义是一样的肌钙蛋白（cTn）有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上cT15肌钙蛋白（cTn）主要临床意义1、诊断或除外AMI，为心肌损伤坏死重要标志物2、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，患者发病后cTn在血中高浓度可持续保持6-14d，有较长诊断时间窗3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标肌钙蛋白（cTn）主要临床意义16肌钙蛋白（cTn）再梗死

对初次梗死之后从临床体征或症状怀疑复发梗死的病人，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第二次标本。如第二次标本的测值有20%升高，并超过参考数值上限99百分位值，诊断为再梗死。肌钙蛋白（cTn）再梗死

对初次梗死之后从临17cTn检测注意事项不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。

许多检测方法要求采用血浆或全血以避免分离血清所需要的时间，但与血清标本结果有所不同，有时加用抗凝剂也可能影响结果（我院应用血清检测，且不加用抗凝剂）cTn检测注意事项不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测18影响cTn检测的其他疾病肌肉相关性疾病中枢神经系统疾病艾滋病败血症心脏病（主要为非缺血性扩心病）SLE……但在这些疾病cTn升高并不明显，因此cTn轻度升高时，应结合临床谨慎判断影响cTn检测的其他疾病肌肉相关性疾病19肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上测定次数最多的酶，在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高主要用于AMI早期诊断判断溶栓治疗效果判断疾病预后特别在无Q波AMI时肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上测定次数最多的酶，20肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：当CK＞100时CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考虑CK－BB升高或有巨型CK存在，只有CK－MB／CK在4％－25％之间才考虑心肌损伤。肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：当CK＞21心肌标记物的评价CKmb和Mb诊断早期（6hr内）AMI最佳cTnT/I对心脏有高度特异性，病程晚期诊断AMI最佳CTnT/I能发现少量心肌损害，即微灶性MI（微梗死）cTnT/I的浓度対预后有评价作用心肌标记物的评价CKmb和Mb诊断早期（6hr内）AMI最22心肌标记物的评价cTnT在心肌含量为10.8mg/gCK在心肌含量为1.4mg/g肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差异.心肌标记物的评价cTnT在心肌含量为10.8mg/g23心肌标记物的评价CKmb是大面积MI的有效标记物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险CKmb应该连续测定使用cTnT/I时，检验者及医生要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间强调：发病6hr内cTnT/I可以不升高，此时如阴性，在发病6-12hr应再次复查心肌标记物的评价CKmb是大面积MI的有效标记物，但CKmb24cTn捡测分析中存在的问题cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子等可导致cTnT/I呈假阳性cTnT/I测定方法存在差异性标本采集方法、时间、样本周转时间cTn捡测分析中存在的问题cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不25与ACS无关的cTn增高败血症、系统炎症反应在排除CHD情况下，部分患者可观察到cTn升高肺栓塞50%cTn升高急慢性Hf，cTn的升高明显与LVEF降低相关，并与Hf严重程度和预后相关，Hf的cTn升高表示心肌细胞损伤急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高与ACS无关的cTn增高败血症、系统炎症反应在排除CHD情况26与ACS无关的cTn增高具心脏毒性的化疗药物，cTn升高为化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等RF、体外除颤，直接损伤心肌致cTn升高，但无预后意义所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后3个月，与免疫排斥有关心肌钝器伤可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高与ACS无关的cTn增高具心脏毒性的化疗药物，cTn升高为27与ACS无关的cTn增高肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高的水平，并可长期检测到cTn升高，假如终末期肾病在急性心脏事件前已检测到cTn升高，需要重复检查，有显著升高才提示急性心肌缺血因为设定99%可信限，1%健康人轻度升高呈假阳性与ACS无关的cTn增高肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高28其他PCI或心脏手术后可有cTn轻度升高，占20-40%已显著CA病变的疑诊ACS的cTn升高，如临床确诊，但造影阴性，考虑为富含PC血栓自溶或抗血栓治疗有效，然而这些患者cTn升高意味着很高的死亡或AMI风险其他PCI或心脏手术后可有cTn轻度升高，占20-40%29

近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则（草案）近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标30心脏标志物的应用准则（草案）

建议1，I级

对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。

建议2，I级

心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。心脏标志物的应用准则（草案）

建议1，I级

对疑似ACS31心脏标志物的应用准则（草案）

建议3，I级

在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MBmass）检测。

建议4，I级

cTnI和cTnT的临床应用价值相同。

建议5，I级

不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。

心脏标志物的应用准则（草案）

建议3，I级

在不32I级，建议6

临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断ACS：

(1)发病后24h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10%

(2)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程

(3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议6

临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检33标志物入院即刻2～4h6～9h12～24h早期标志物（＜6h＝X X X （X）*确定标志物（＜9h＝ X X X （X）**：可选择使用。

标志物入院即刻2～4h6～9h12～24h早期标志物（34心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议7

要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。建议8，IIa

诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MBmass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、β-HBD。心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议7

要观察了35建议9，IIa

发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断。

建议10，IIa

ACS病人已有ECG异常表现（如ST段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。心脏标志物的应用准则（草案）

建议9，IIa

发病6h以内的心肌损伤标志物中36I级，建议13

应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早期危险分层。心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议13

应在综合症状、物理检查、心电图发现和37ACS患者早期危险分层

高危组具有下列特征之一①近48h有加重的缺血性胸痛发生②静息时心绞痛持续＞20min③临床上有第三心音，奔马律，或左室功能不全〈射血分数EF＜40％＝，二尖瓣返流，严重心律失常或低血压SBP＜90mmHg,或存在缺血所致的肺水肿，年龄＞75岁④休息时心绞痛发作伴ST段改变＞0.1mv，或新出现束支传导阻滞或持续性室性心动过速⑤cTnT>0.1μg/LACS患者早期危险分层

高危组具有下列特征之一38ACS患者早期危险分层中危组①既往有心肌梗塞、外周血管或脑血管病变，或行冠状动脉旁路术②自发性心绞痛＞20min，已缓解，但有高或中度冠状动脉病变可能，或自发性心绞痛＜20min，经休息或用药缓解③年龄＜70岁④ECG有病理性Q波或T波倒置＞0.2mv⑤0.01μg/L＜cTnT＜0.1μg/LACS患者早期危险分层中危组39ACS患者早期危险分层低危组①近两周发生心绞痛伴高或中度冠状动脉病变可能，但无自发性心绞痛＞20min持续发作者②胸痛时ECG正常或无改变③cTnT阴性ACS患者早期危险分层低危组40心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议14

心肌肌钙蛋白是较理想的危险分层标志物。应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定。临床表现符合ACS的患者，如测定结果超过参考范围应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。

对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6-9h（和12-24h）内再抽血检测心肌肌钙蛋白。心脏标志物的应用准则（草案）

I级，建议14

心肌肌41谢谢谢谢4251、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、43心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。心脏标志物黎莉心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科黎莉急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）简称急性冠脉综合征指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。引言初中道德与法治作为一门综合性课程，与人文、政治、历史、道德、法治等知识密切相关，是培养学生综合知识和综合能力的重要课程。为了有效地提升这门课程的教学质量，应用互动教学，可以营造出一份轻松愉快的教学氛围，使学生积极参与到教学活动中，实现教与学的互动、学生与教师的互动，使学生在原有的基础上得到相应的提升。一、角色扮演在初中道德与法治教学过程中，为了有效地调动学生的积极主动性，提升道德与法治的教学质量，实现教与学的互动，教师可以根据学生的特点，把握教学内容，设计相应的生活清情境，由学生担当相关的角色，使学生掌握相关的法律法规知识。这是因为《未成年人保护法》过于抽象，不利于学生理解和记忆，所以教师通过秦情境设计加上角色扮演，可以起到化繁为简，化抽象为具体，便于学生更好的掌握相关知培养相关技能[1]。例如，在学习《依法进行自我保护》课程时，教师可以根据“侵犯未成年人权利”的案件来开展模拟法庭教学活动，让学生充当检察官、审判员、审判长、律师、原告以及被告等角色，学生根据自身的角色来进行辩论，对案件进行全面分析，使学生能够在互动教学中更好地掌握和理解相应的法律知识，从而提升学生的法律意识。二、运用案例在初中道德与法治教学过程中，案例教学是一种比较常用的教学方式，主要是学生充分的应用现实案例、历史时事件等来解读和分析道德与法治的相关知识，可以有效地实现学生与教师的互动、学生与教学内容的互动，以此有效的吸引学生的注意力，激发学生学习相关知识的积极主动性，从而有效地提升学生的学习质量和效果。案例教学法应用在道德与法治教学过程中，有助于为学生树立良好的道德榜样，有助于帮助学生塑造成健全的性格，培养学生全面发展[2]。例如，在学习《守护生命》这一个内容的时候，教师可以为学生提供林则徐虎门销烟的事件的相关介绍，让学生一同探讨林则徐是处于何种目的进行虎门销烟，进行虎门销烟的后果有哪些，林则徐虎门销烟的实施是否正确等，通过这种案例事件使学生认识生命，尊重生命，敬爱生命，保护生命。同时，教师可以从实践出发，以学生身边的案例作为现实案例，《守护生命》的教学目的是珍视生命，对生命负责任，养成健康的生活方式，提升学生的自救自护、安全防护等能力和意识，案例背景：在初中学习的过重的学习压力不能保证充足的睡眠，甚至让人产生轻生的念头，有一名学生特此向大家求救。信件内容为：“这些天，我烦躁不安，十分苦恼。我已经很拼命地在学习了，可成绩就是上不去。在家里，父母整日追问成绩，我感受不到家的温暖和父母的爱。在学校，有同学嘲笑我说：再用功，也是瞎子点灯――白费。我知道生命的价值高于一切，可这些挫折，让我有了轻生的念头。”引导学生思考：该名学生产生轻生念头的内在原因是什么？为帮助他走出困境，你会向她说些什么？使学生能够关注自己的内在感受，珍视自己的肉体生命，当爱、被承认、被接纳、尊严、自由等没有得不到满足时，应该保持积极乐观地的心态，珍惜自己的生命，关心自己的内心世界，使学生能够正确正视生命。可见，案例教学方式可以实现教与学之间的互动、教师与学生之间的互动，使学生充分掌握相关知识和技能。三、生活实践在初中道德与法治课程教学过程中，教师在分析教学内容的过程中，应该充分结合生活实践，借助生活实践来培养学生道德与法治的相关知识和技能。道德与法治这一门课程与生活实践密切相关，其知识框架、理论体系等都是由千百年的人们生活实践所积累而成的，故而在道德与法治教学过程中，运用生活实践，可以实现理论与实践的互动、学生与他人的互动，可以有效的提升学生对这门知识的理解和记忆，同时也能有效地调动学生学习知识的积极主动性，使得学生所学的知识呈现实际性的形态。例如，在学习人教版七年级上《感恩老师，孝亲敬长》这一知识点的时候，教师可以带领学生参加敬老院活动，使学生通过与老人的接触，来培养学生敬老爱幼的良好品质，同时也有助于学生充分的认识法治课程实践之间的关系；或者引导学生开展“妈妈，我为你洗脚”的生活实践活动，让学生帮妈妈洗脚的过程中感受父母的不容易，使学生热爱父母，关系父母，能够为父母考虑，为父母分忧解难，省得父母担忧，如此才能提升学生的思想品行，促进学生全面发展。结语初中道德与法治的课程作为初中教育的重要组成部分，知识内容涉及到政治、经济、教育、文化等各个领域，是培养学生人生?^价值观的重要学科，对于学生的综合能力和综合素质的提升积极作用。为了有效的提升初中道德与法治的教学质量，教师应该转变以往的教学方式，运用现代多样化的教学方式激发学生的学习兴趣，调动学生在课堂教学的主动性、互动性，使学生积极主动参与到教学活动中，以此提升教学质量和教学效果。【一、以“读”为本，咀嚼文本语言文本细读，顾名思义一是要“细”，正如叶圣陶先生说的“一字未宜忽，语语悟其神”。所以，要进行文本细读，就必须从语言入手，从最基本的字词入手；二是要“读”，南宋朱熹说：“大凡读书，须是熟读。熟读后自精熟，精熟了理自见得。”结合这两点要求，在语文阅读教学中进行文本细读时应注意以下几点。1.重朗读朗读是亲近和理解语言的前提，也是进入文本的必要一环。在朗读中，更容易走进作者的情感世界。朱自清的散文《背影》文辞质朴，情感真挚，就适宜在朗读中体会，如“等他的背影混入来来往往的人里，再找不着了，我便进来坐下，我的眼泪又来了”。在反复朗读中，学生可以走进朱自清的情感世界，感同身受地体会那种对父亲依依不舍的情感。2.阅读时间要充分教师要上好语文课，应该给学生充分的朗读时间。对于课上朗读，短小的篇幅适宜集体朗读，较长的篇幅宜选取部分集体朗读、自由朗读。整篇文章应该给学生预留课前预习时间，在这时间段朗读。总之要让所有学生都能有充分的时间来阅读文本。二、结合语境，把握文章整体之美语文教师在阅读教学时有意识地引导学生分析研究文本语境，有助于学生更透彻地把握文章主旨，体悟作者思想感情。结合语境，读懂作者。文本细读的大语境是指作者创作文本时的社会生活情景，包括时代背景、作者情况等。阅读教学时，联系大语境也是实现文本细读的一个重要途径。例如，李白的《行路难》“闲来垂钓碧溪上，忽复乘舟梦日边”有两个典故，一是姜子牙在渭河垂钓得遇周文王，受周文王赏识重用，助周灭商；二是伊尹乘小舟从日月旁经过被商汤聘请重用，助商灭夏。要理解诗人李白在此处用典的意图，就得联系李白的生平经历。原来在写作此诗时，李白受权贵排挤，被迫离开长安，抑郁苦闷下写了这首诗，此处用典是用古人的经历来安慰自己，古人能有这等机遇，自己未必没有，对于自己能受朝廷重用又再次充满了希望。联系语境，品味感情。如毛泽东的《七律?长征》“更喜岷山千里雪，三军过后更开颜”，诗中的“喜”字用得妙。作者写红军过雪山时，为什么要突出“喜”呢？联系当时的红军长征情景，因为翻过雪山后，红军二万五千里长征的目的地就在前面，三军即将会师。所以用“喜”既突出了红军战士过雪山时的乐观心情，又表现了战士们对胜利的信心。因此教学时，要引导学生关注时代背景，才能体味作者当时的思想感情。实际上，文本细读的策略是多种多样的，教师要善于结合文本，灵活选择合适的策略，营造恰当的情境，引领学生走进文本，品味语言，体味文本结构的深层含义，领悟作者情感。如此，初中语文阅读教学才会收到异于传统教学的特别效果，呈现别样的精彩。细读是提高语文阅读质量的一个非常重要的环节以及方法。在这么一个高速发展的快节奏时代，在初中语文课堂上教授给学生细读的方法，帮助学生养成细读的习惯是非常有必要的。我们广大教师要加快进入细读阅读的教学路途上，有效帮助学生提高阅读质量！心脏标志物黎莉6、露凝无游氛，天高风景澈。心脏标志物黎莉心脏44心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科黎莉心脏标志物山东大学齐鲁医院心内科45

急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）简称急性冠脉综合征指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyn46ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMIACUTECORONARYSYNDROMENoSTE47心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死急性冠脉综合症无Q波心肌梗死(ACS)Q波心肌梗死心绞痛48常用临床心脏标志物反映心肌损伤——cTnI/TCK-mb肌红蛋白反映心脏功能——B型脑钠肽（BNP)或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）反映心血管炎症状态——CRP常用临床心脏标志物反映心肌损伤——cTnI/TCK-mb49心肌损伤理想性的生化标记物

在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低——特异性强在心肌损伤后能迅速释放入血——敏感性强在血液中持续异常——保留时间长检测所需时间短其有无或浓度高低与ACS患者危险分层及预后存在相关性心肌损伤理想性的生化标记物

在心肌细胞中浓度很高，而在其他组50肌钙蛋白（cTn）迄今为止基本符合上述标准的标志物中华医学会检验学会国际临床化学联盟（IFCC）美国临床生化学会（NACB）欧洲心血管病学会（ESC）美国心脏病学会（ACC）美国心脏病学会（AHA）有关cTn临床应用建议(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件肌钙蛋白（cTn）迄今为止基本符合上述标准的标志物51在临床工作中运用两类心肌损伤标记物胸痛发作后几小时即升高的早期标志物发病后持续升高的具有高度专一性的确定标志物在临床工作中运用两类心肌损伤标记物胸痛发作后几小时即升高的早52早期标志物心肌损伤后六小时血中就升高1、肌红蛋白（Mb）2、C–反应蛋白（CRP）

早期标志物心肌损伤后六小时血中就升高53肌红蛋白（Mb）

Mb在发病后2hr即增高，12hr逐渐降低临床意义：阴性排除诊断，即12hr内检查Mb，如果（一）则可排除AMI诊断肌红蛋白（Mb）

Mb在发病后2hr即增高，12hr逐渐降低54C–反应蛋白（CRP）

CRP的轻度升高发现与冠脉事件、卒中、周围血管病有关联，可用于预测ACS、Ap、支架置入患者未来心血管事件C–反应蛋白（CRP）

CRP的轻度升高发现与冠脉事件、卒55C–反应蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/L心血管病危险患者：hs-CRP>2.1mg/L若hs-CRP>10mg/L存在其他感染可能性大入院时hs-CRP>5mg/L任何原因导致的死亡率均增加50%，若>10mg/L死亡危险成倍增加，死亡原因不仅是心血管病，也包括癌症等C–反应蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/56晚期标志物发病后6-9小时血中升高，持续数天对心肌损伤敏感性、特异性都较高包括cTn、CKmb晚期标志物发病后6-9小时血中升高，持续数天57肌钙蛋白（cTn）有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上cTnT只有一家公司生产试剂，且处于专利保护期，因此市面上只有cTnI，两种cTn的意义是一样的肌钙蛋白（cTn）有cTnT、cTnI两种亚型由于国际上cT58肌钙蛋白（cTn）主要临床意义1、诊断或除外AMI，为心肌损伤坏死重要标志物2、敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在，患者发病后cTn在血中高浓度可持续保持6-14d，有较长诊断时间窗3、溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果监测指标肌钙蛋白（cTn）主要临床意义59肌钙蛋白（cTn）再梗死

对初次梗死之后从临床体征或症状怀疑复发梗死的病人，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时后应取得第二次标本。如第二次标本的测值有20%升高，并超过参考数值上限99百分位值，诊断为再梗死。肌钙蛋白（cTn）再梗死

对初次梗死之后从临60cTn检测注意事项不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。

许多检测方法要求采用血浆或全血以避免分离血清所需要的时间，但与血清标本结果有所不同，有时加用抗凝剂也可能影响结果（我院应用血清检测，且不加用抗凝剂）cTn检测注意事项不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测61影响cTn检测的其他疾病肌肉相关性疾病中枢神经系统疾病艾滋病败血症心脏病（主要为非缺血性扩心病）SLE……但在这些疾病cTn升高并不明显，因此cTn轻度升高时，应结合临床谨慎判断影响cTn检测的其他疾病肌肉相关性疾病62肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上测定次数最多的酶，在骨骼肌、心肌、脑疾病时升高主要用于AMI早期诊断判断溶栓治疗效果判断疾病预后特别在无Q波AMI时肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上测定次数最多的酶，63肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：当CK＞100时CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考虑CK－BB升高或有巨型CK存在，只有CK－MB／CK在4％－25％之间才考虑心肌损伤。肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：当CK＞64心肌标记物的评价CKmb和Mb诊断早期（6hr内）AMI最佳cTnT/I对心脏有高度特异性，病程晚期诊断AMI最佳CTnT/I能发现少量心肌损害，即微灶性MI（微梗死）cTnT/I的浓度対预后有评价作用心肌标记物的评价CKmb和Mb诊断早期（6hr内）AMI最65心肌标记物的评价cTnT在心肌含量为10.8mg/gCK在心肌含量为1.4mg/g肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差异.心肌标记物的评价cTnT在心肌含量为10.8mg/g66心肌标记物的评价CKmb是大面积MI的有效标记物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险CKmb应该连续测定使用cTnT/I时，检验者及医生要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间强调：发病6hr内cTnT/I可以不升高，此时如阴性，在发病6-12hr应再次复查心肌标记物的评价CKmb是大面积MI的有效标记物，但CKmb67cTn捡测分析中存在的问题cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂、抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体、类风湿因子等可导致cTnT/I呈假阳性cTnT/I测定方法存在差异性标本采集方法、时间、样本周转时间cTn捡测分析中存在的问题cTnI仅在心肌中所特有，骨骼肌不68与ACS无关的cTn增高败血症、系统炎症反应在排除CHD情况下，部分患者可观察到cTn升高肺栓塞50%cTn升高急慢性Hf，cTn的升高明显与LVEF降低相关，并与Hf严重程度和预后相关，Hf的cTn升高表示心肌细胞损伤急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高与ACS无关的cTn增高败血症、系统炎症反应在排除CHD情况69与ACS无关的cTn增高具心脏毒性的化疗药物，cTn升高为化疗药物毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌损伤、心包炎症渗出等RF、体外除颤，直接损伤心肌致cTn升高，但无预后意义所有心脏移植患者均可升高，并持续到术后3个月，与免疫排斥有关心肌钝器伤可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高与ACS无关的cTn增高具心脏毒性的化疗药物，cTn升高为70与ACS无关的cTn增高肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高的水平，并可长期检测到cTn升高，假如终末期肾病在急性心脏事件前已检测到cTn升高，需要重复检查，有显著升高才提示急性心肌缺血因为设定99%可信限，1%健康人轻度升高呈假阳性与ACS无关的cTn增高肾衰、终末期肾病，cTn可达到比较高71其他PCI或心脏手术后可有cTn轻度升高，占20-40%已显著CA病变的疑诊ACS的cTn升高，如临床确诊，但造影阴性，考虑为富含PC血栓自溶或抗血栓治疗有效，然而这些患者cTn升高意味着很高的死亡或AMI风险其他PCI或心脏手术后可有cTn轻度升高，占20-40%72

近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则（草案）近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标73心脏标志物的应用准则（草案）

建议1，I级

对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。

建议2，I级

心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。心脏标志物的应用准则（草案）

建议1，I级

对疑似ACS74心脏标志物的应用准则（草案）

建议3，I级