2022年医学专题-强直性脊柱炎

强直性脊柱炎王勇第一页，共八十二页。

强直性脊柱炎（AS）

Ankylosing

spondylitis第二页，共八十二页。强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）

AS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。

早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下1/3。包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有：椎体边缘(biānyuán)骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎间韧带骨化等。第三页，共八十二页。病因学1.遗传

遗传因素在AS的发病中具有重要(zhòngyào)作用.HLA-B27基因位点，其中AS病人的阳性率有90%一级亲属子女患病概率高达20-40倍，国内研究为120倍第四页，共八十二页。2.感染

近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。胃肠炎—柳氮磺吡啶(bǐdìng)3.自身免疫

免疫机制参与本病的发病4.其它创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。第五页，共八十二页。病理(bìnglǐ)特点AS的基本病理是附着点炎与滑膜炎早期：骶髂关节炎晚期:脊柱受累到的典型(diǎnxíng)表现为竹节状脊柱第六页，共八十二页。直性脊柱炎的基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发性修复性病变。一般病变(bìngbiàn)始发于骶髂关节，逐步沿脊柱向上身延，波及椎间关节滑膜和关节囊，以及脊柱周围的韧带等软组织，发生钙化和骨化。病变(bìngbiàn)可停止于任何脊柱节段，导致严重的驼背或称圆背，但也可强直于伸直位。第七页，共八十二页。第八页，共八十二页。第九页，共八十二页。强直性脊柱炎（AS）的发病(fābìng)阶段第十页，共八十二页。临床(línchuánɡ)症状一、骨骼(gǔgé)系统症状：AS可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。二、非骨骼系统症状：AS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。第十一页，共八十二页。骨骼(gǔgé)系统症状（一）骶髂关节最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。腰骶部或腰部(yāobù)的疼痛、晨僵常累及臀部、大腿上升性疼痛：可由骶部向上蔓延第十二页，共八十二页。骨骼系统(xìtǒng)症状（二）腰椎下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致(suǒzhì)。早期为弥漫性肌肉疼痛，腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。第十三页，共八十二页。骨骼系统(xìtǒng)症状（三）胸廓胸椎腰椎受累(shòulěi)后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。第十四页，共八十二页。骨骼(gǔgé)系统症状（四）颈椎早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛(jìnɡluán)，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。第十五页，共八十二页。骨骼系统(xìtǒng)症状（五）周围关节周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变(bìngbiàn)进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。第十六页，共八十二页。第十七页，共八十二页。非骨骼(gǔgé)系统症状（一）心脏病变脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁(bìsuǒ)不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。第十八页，共八十二页。非骨骼(gǔgé)系统症状（二）眼部病变结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生(fāshēng)虹膜炎的机会越多。第十九页，共八十二页。实验室和影响(yǐngxiǎng)学检查a.实验室检查(jiǎnchá)：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常规、尿常规、IgA、b.影像学诊断:X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查、同位素（核医学）

第二十页，共八十二页。骶髂关节炎第二十一页，共八十二页。第二十二页，共八十二页。

修订的纽约(niǔyuē)标准临床诊断(zhěnduàn)依据1下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随着活动改善，但休息不减轻2腰椎在前后和侧方活动受限3胸廓扩展范围小于同龄和性别的正常值第二十三页，共八十二页。放射学检查双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅲ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级分级肯定：符合放射学诊断标准和1项以上(yǐshàng)临床标准第二十四页，共八十二页。2001年全国AS研讨会议(huìyì)诊断方案

1．临床表现:(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适(bùshì);或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周(2)夜间痛或晨僵≥0.5h(3)活动后缓解(4)足跟痛或其他肌腱附着点病(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史(6)AS家族史或HLA-B27阳性(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状第二十五页，共八十二页。2.影像学或病理学:(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级(3)CT骶髂关节(guānjié)炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节(guānjié)旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节(guānjié)或关节(guānjié)旁增强强度>20%,且增强斜率10%/min者(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者3．诊断:符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS

第二十六页，共八十二页。物理检查（一）Schober’stest腰椎活动度测试从髂后上脊连线的中点向上、向下(xiànɡxià)分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4cm,即为(+).

10cm5cm第二十七页，共八十二页。指地距离（脊柱(jǐzhù)前屈功能评定）中指(zhōngzhǐ)距离地面的距离大约0-10c脊柱侧屈评定第二十八页，共八十二页。下颌胸骨(xiōnggǔ)距离正常(zhèngcháng)：0第二十九页，共八十二页。物理检查(二)

胸廓活动度检查：在第4肋间隙测量(cèliáng)，深呼、吸之胸围差<2.5cm，为阳性。

第三十页，共八十二页。物理检查(三)Patrick’stest

(4字试验)该试验方法是将一条腿折曲、外展并外旋，如果受检者出现疼痛，可诊断(zhěnduàn)Patrick'stest阳性.AnillustrationofPatrick'stest第三十一页，共八十二页。实验室检查(jiǎnchá)疾病活动期，82℅左右的病人有血沉增快，半数以上的病人血清C-反应蛋白增高，42℅的病人有轻度低色素性贫血。90℅以上的患者(huànzhě)HLA-B27（+）。其他相关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。第三十二页，共八十二页。实验室检查(jiǎnchá)CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，大量证据表明AS病情活动与CRP相关。ESR也是一种非特异性急性时相指标，敏感性还是特异性方面都不及CRP。HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性(yángxìng)患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断。第三十三页，共八十二页。实验室检查(jiǎnchá)RF阳性有利于排除AS，RF阴性有利于支持AS的诊断AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多，因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规。AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭。因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量(dìngliàng)等，从而早期发现肾脏损害。第三十四页，共八十二页。实验室检查(jiǎnchá)AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似，可出现外周血CD62P与CD63存在(cúnzài)过高表达。AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关，因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一。第三十五页，共八十二页。影像学检查(jiǎnchá)影像学检查是诊断及随访AS必不可少的方法。X线平片、CT、MRI及超声各有其优缺点。根据文献报道(bàodào)，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。第三十六页，共八十二页。影像学检查(jiǎnchá)（一）X线检查：骨盆正位片颈椎(jǐngzhuī)正侧位全脊柱正侧位片第三十七页，共八十二页。骶髂关节炎的X线征分级(fēnjí)：0级正常。Ⅰ级可疑骶髂关节炎。Ⅱ级骶髂关节边缘模糊，略有(lüèyǒu)硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。Ⅲ级骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。Ⅳ级关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。第三十八页，共八十二页。

I级为可疑(kěyí)变化；第三十九页，共八十二页。II级可见(kějiàn)轻度异常，局限性侵蚀、硬化，

关节间隙无改变。第四十页，共八十二页。III级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项(或多项)变化:侵蚀(qīnshí)、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。第四十一页，共八十二页。

IV级为严重异常，完全性关节(guānjié)强直。第四十二页，共八十二页。骨盆片示骶髂关节未见异常。MR增强冠状位扫描(sǎomiáo)示连接关节的纤维组织强化，另见右侧髂骨的关节面下骨髓水肿的强化。第四十三页，共八十二页。A：T1WI显示光滑的右侧骶髂关节面（星号(xīnghào)），但左侧的髂骨面软骨下骨可见带状的低信号形成（箭头），其边缘不规则，提示骨炎的存在。B：增强扫描显示骶骨与髂骨关节间隙软骨的强化（箭头），并向关节囊的前、后部延伸（箭），髂骨韧带附着处亦见强化。C：X线平片关节轮廓未见异常。第四十四页，共八十二页。正常(zhèngcháng)的脊柱序列第四十五页，共八十二页。AS脊柱(jǐzhù)序列的变化AS的主要症状是疼痛、活动困难(kùnnɑn)或僵硬，因而影响脊柱的序列。还可出现脊柱的非功能性椎体旋转。第四十六页，共八十二页。颈椎(jǐngzhuī)正位/侧位片

在病变早期，当颈椎局部疼痛时，可引起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩，可以(kěyǐ)导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在正位平片上可以(kěyǐ)显示两个椎体和棘突的反向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节突间隙的分离重叠，也可证实椎体的旋转。这是正常颈椎活动不可能出现的。第四十七页，共八十二页。颈椎(jǐngzhuī)正位/侧位片第四十八页，共八十二页。第四十九页，共八十二页。影像学检查(jiǎnchá)（二）

CT检查(jiǎnchá)第五十页，共八十二页。aI级为可疑变化

bII级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；

cIII级中度或进行性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分(bùfen)强直；

dIV级严重骶髂关节强直第五十一页，共八十二页。

骶髂关节的CT检查提高了对本病的早期诊断率。（骶髂关节扫描+MPR斜冠状位重建(zhònɡjiàn)）骶骨端：软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙＜2mm、软骨下骨侵蚀、关节强直。第五十二页，共八十二页。

女性，35岁，强直性脊柱炎骶髂关节急性期后患者(huànzhě)显示关节面下的骨髓改变，左侧明显。

第五十三页，共八十二页。左图：CT矢状位重建图像显示椎体终板的硬化与骨质侵蚀。

中图：CT冠状位重建显示椎体相邻(xiānɡlín)的韧带骨赘和骨桥形成。

第五十四页，共八十二页。影像学检查(jiǎnchá)（三）

MRI检查(jiǎnchá)

MRI较X线平片和CT的主要优势在于可以显示软组织及活动期炎性改变，可证实骶髂关节(guānjié)炎在早期破坏结构前的改变和累及部位，显示其急性或慢性改变，骨髓水肿、关节(guānjié)旁水肿、软骨炎性改变及骨髓内脂肪沉积等AS的异常表现。第五十五页，共八十二页。MRI常规扫描：T1WI/T2WI/T2WI+FS/PDWI/

评价软骨的序列。横轴位/冠状位/矢状位MRI检查：特殊扫描技术①薄层3D梯度回波序列3D-FFE②磁化传递对比成像MTC③增强扫描：横轴位T1WI/冠状位T1WI④动态增强血管成像（DNE-MRA）⑤弥散(mísàn)成像（DWI）及表观弥散系数（ADC）目的意义：能显示滑膜早期病变，并能评估活动性。第五十六页，共八十二页。MR亮角征男性，31岁，确诊AS，T1WI、T2WI矢状位像显示L1-L4椎体前后角多个边缘(biānyuán)锐利的三角形“亮角征”—ModictypeII型(如箭头所示)第五十七页，共八十二页。Modic改变(gǎibiàn)腰椎终板的Modic改变，一般分为三种(sānzhǒnɡ)类型：I型：在T1加权像上为低信号，在T2加权像上为高信号。其病理意义是正常的造血骨髓被纤维血管骨髓所替代。II型：在T1加权像上为高信号，在T2加权像上为等信号。其病理意义是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所替代。

III型：在T1和T2加权像上均为低信号。其病理意义是正常造血骨髓被硬化骨所替代。第五十八页，共八十二页。这种在MRI压脂序列上表现的多发椎体炎（>3个)及严重椎体炎，或轻、中度的椎体后部的病灶，年龄在50岁以下(yǐxià)者强烈提示AS早期病变FS-T2WI（fat-saturatedT2-weightedimage）第五十九页，共八十二页。

26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.

AandB,STIR(A)andfat-saturatedfastspin-echoT2-weighted(B)imagesshowhyperintenselesionsconsistentwithbonemarrowedemainsacralandiliacaspectsofsacroiliacjoints.BoneMarrowEdema第六十页，共八十二页。C,ContrastenhancedT1-weightedimageshowsenhancementinlesions.第六十一页，共八十二页。D–F,Lesionsarehyperintenseondiffusion-weightedimagesatbvaluesof1,000(D),600(E),and100(F)s/mm2.第六十二页，共八十二页。

Fig.2—34-year-oldwomanwithchroniclowbackpainofmechanicalorigin.Sacroiliacjointsandsubarticularareaswerenormal.

A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshows12regionsofinterest(ROIs)placedinsubarticularsurfaceofsacroiliacjoints.

B,ColorADCmapshowsADCvaluesofROIsinnormal-appearingareas.

apparentdiffusioncoefficient(ADC)第六十三页，共八十二页。Fig.3—26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshowsplacementofregionsofinterestoveraffectedareas.B,ColorADCmapshowsincreasedADCvaluesinaffectedareas(lesions).

apparentdiffusioncoefficient(ADC)第六十四页，共八十二页。全身(quánshēn)MRI

全身（包括(bāokuò)整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。根据Baraliakos等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的ModictypeI改变分别为26%,74%,24%。其中T7–T8最常受累。第六十五页，共八十二页。男性，28岁，后背部痛7个月，怀疑早期AS。冠状位MR见骶髂关节受侵，松质骨水肿(shuǐzhǒng)。矢状位见胸椎椎体前缘骨质侵润。第六十六页，共八十二页。

男性，30岁，被确诊为AS（持续背痛7年，BASDAI4.8,HLAB27阳性).矢状位STIR显示胸腰椎(yāozhuī)的炎症（如箭头所示）。L4棘突旁的软组织炎症(如弧形箭头所示)第六十七页，共八十二页。

AS是最常见的脊柱关节炎。由于信号强度的差异，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能够对早期骶髂关节的炎症改变做出有效的评价。目前，很多研究都采用这些序列来评估病变。为了实现对本病病理过程的功能成像，这些年来，CET1WI及DWI也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证明(zhèngmíng)对显示组织的微观结构很有价值，CET1WI及DWI对急性炎症的量化评估、疗效评估比TIWI及DWI，T2WI，STIR及FST2WI更为敏感。第六十八页，共八十二页。彩超检查(jiǎnchá)超声检查显示，SA骶髂关节炎以多血流信号为主，血流阻力指数（RI）较低。骶髂关节的血流丰富程度(chéngdù)及RI分级指标可做为AS的诊断指标，但对活动性评估价值不大。第六十九页，共八十二页。SPECT骨显像对强直性脊柱炎的临床(línchuánɡ)诊断

99m锝-亚甲基二膦酸盐全身骨关节显像对判断强直性脊柱炎病变(bìngbiàn)骨质的代谢活跃程度和病变(bìngbiàn)程度以及评估骨质病变(bìngbiàn)范围有一定价值。第七十页，共八十二页。骶髂关节穿刺诊断(zhěnduàn)早期强直性脊柱炎为了提高AS的早期诊断可能性,对于那些可疑的、不确定的,影像学检查有一定变化而临床表现明显,实验室指标高度怀疑的、可能AS0,可以考虑做骶髂关节穿刺、滑膜(huámó)病理检查。CT导引下骶髂关节穿刺,定位准确,该部位也无重要的神经血管,一般很安全。第七十一页，共八十二页。AS与其他骶髂关节(guānjié)疾病鉴别1.类风湿性关节炎：好发于40-60岁女性，常为多关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比AS明显。2.骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不明显，身体(shēntǐ)其他部位可发现结核病灶。3.致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。第七十二页，共八十二页。诊断(zhěnduàn)小结

综上所述，AS的早期诊断中，临床症状、体征、实验室检查、X线、CT、MRI、SPECT和CT引导下骶髂关节穿刺各有特点，具有一定的特异性。影像学检查作为其诊断方法之一，具有重要优势。X线检查费用相对低廉，可以做为筛查的基本手段(shǒuduàn)。MRI较X线及CT能更早发现病变和发现更多的病变，但在检查费用方面与X线及CT相比不具有优势。SPECT费用更为昂贵，创伤大，仅做为补充手段(shǒuduàn)。CT引导下骶髂关节穿刺属于有创检查。因此，影像学的综合检查对病变的早期确诊具有重要价值。当临床实验室指标提示AS时，首选X线检查，筛选可疑部位，再进一步行CT或MRI检查，必要时行骶髂关节穿刺确诊。根据患者的情况以及医院设备配置的情况将多种检查方法充分结合，可为AS的早期诊断和治疗提供有力的医学佐证。第七十三页，共八十二页。治疗(zhìliáo)原则迅速控制症状合理使用激素及早使用缓作用药联合用药(yònɡyào)：以若干年计，不宜太短定期放射学随访第七十四页，共八十二页。一般(yīb