带状疱疹的疼痛与治疗课件

疼痛科带状疱疹的疼痛与治疗12/12/20221疼痛科带状疱疹的疼痛与治疗12/11/20221带状疱疹

herpeszoster

定义：

是由水痘--带状疱疹病毒引起的一种沿某一脊神经或颅神经单侧分布的簇集性水疱和神经痛为特征的病毒性皮肤病。12/12/20222带状疱疹her一、病因及发病机理：1、病因：水痘--带状疱疹病毒（有亲神经和亲皮肤的特征）。2、发病机理：无免疫的人群（多为儿童）经呼吸道感染该病毒后→血行播散→约70%呈隐性感染→病毒潜伏于脊神经或颅神经的神经节细胞中→当诱发因素(如机体抵抗力低下、过度劳累、外伤等）→发生带状疱疹，愈后可获终身免疫。12/12/2022312/11/20223危險因子包括先前與VZV的接觸(水痘或是疫苗)、年紀大於50歲、免疫抑制狀態、使用免疫抑制藥物、精神壓力、癌症、外傷、HIV/AIDS、骨髓移植或是器官移植、長期使用類固醇者。

12/12/20224危險因子包括先前與VZV的接觸(水痘或是疫苗)、年紀大於二、临床表现1、自觉症状：①皮肤感觉过敏或神经痛。神经痛为本病特征之一，但有的仅轻微瘙痒或无痛。可累及角膜，甚至可引起全眼炎招至失明。②可伴有全身不适、发热、食欲不振等。12/12/20225二、临床表现12/11/202252、皮疹分布：沿某一脊神经或颅神经分布区域，单侧起疹，一般不超过中线。3.皮损特点：①先有潮红斑，继之出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱。（体虚患者可出现血疱、张力性大疱甚至 坏死。）②带状排列，各簇水疱之间皮肤正常。12/12/202262、皮疹分布：12/11/2022612/12/2022712/11/2022712/12/2022812/11/2022812/12/2022912/11/202293、不全型或顿挫型带状疱疹：指仅出现神经痛及丘疹性损害而不形成水疱者。

4、Ramsey-Hunt综合征：指累及膝状神经节，出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症者。5、病程：2~3周12/12/2022103、不全型或顿挫型带状疱疹：12/11/202210辅助检查1.聚合酶鏈鎖反應(PCR)

：一旦無法確診時，PCR技術是最敏感和具體的診斷測試。然而，這技術卻不是隨處可得。PCR技術是檢驗取自水疱內液的水痘DNA。

2.病毒培養：敏感度低，因為疱疹病毒易變化而且不容易從水疱中的液體中取出。3.直接的螢光抗原染色法當無法使用PCR時，它提供一個替代選擇的診斷試驗。4.組織細胞學方法，Tzancksmear是最快速、簡易的方法，先刮取患者水皰的底部，塗抹在抹片上染色，在鏡下偵測是否存在有多核性巨細胞及細胞核內包含體，无法区分出VZV或是單純性疱疹病毒12/12/202211辅助检查1.聚合酶鏈鎖反應(PCR)：一旦無法確診時，P三、诊断及鉴别：1、诊断：

根据簇集性水疱、带状排列、单侧分布及神经痛等特点诊断。对隐匿型需进行辅助检查2、鉴别：

应与单纯疱疹、肋间神经痛、接触性皮炎、脓疱疮等相鉴别。（心绞痛鉴别）12/12/202212三、诊断及鉴别：12/11/202212併發症根據流行病學文獻，大約有12%的病人在60天內會有併發症。帶狀疱疹最常見併發症是帶狀疱疹後的神經痛(約7.9%)，發生率隨年齡增加，沿著皮膚神經的痛可以在病灶已經治癒之後持續超過30天蜂窩性組織炎(約2.3%)三叉神經的眼分支會導致眼睛併發症和視覺喪失(1.6%)運動神經性麻痺(0.9%)，腦膜炎或腦炎(0.5%)中風症候群和耳朵的感染(0.2%)RamsayHuntsyndrome12/12/202213併發症根據流行病學文獻，大約有12%的病人在60天內會有

四、治疗：1、全身疗法：①抗病毒剂：口服或静滴阿昔洛韦、万乃洛 韦、法昔洛韦等；干扰素。在帶狀疱疹發疹後超過72個小時給予抗病毒藥的治療，並沒有任何證據證實有效②对症处理：a.皮质类固醇激素：强的松或地塞米松但是第21天后的時候，疼痛沒有差別。b.止痛、抗继发细菌感染等。③支持治疗：营养神经剂：Vit.B1、VitB12。免疫增强或调节剂：丙球。12/12/202214四、治疗：12/11/2022142、局部治疗：

以干燥、消炎为主。①疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、2%紫药水。②疱已破者：湿敷,2%甲紫液。③氦氖激光局部照射。五、预后及预防

水痘疫苗的角色仍不確定，但是正在被研究中。12/12/2022152、局部治疗：12/11/202215带状疱疹是常见于皮肤科的疾病,特点:疱疹沿感觉神经支配区出现，一侧性约半数发生在胸神经，亦可发生于其它部位，呈在发疹时或皮疹治疗后常常伴有难以忍受的神经痛12/12/202216带状疱疹是常见于皮肤科的疾病,特点:12/11/20221612/12/20221712/11/202217脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏宿主抵抗力或免疫力下降时，潜伏的水痘带状疱疹病毒被激活沿着感觉神经向皮肤扩散而引起该神经分布区出现带状疱疹12/12/202218脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏12/11早期诊断及早期治疗十分重要，可预防带状疱疹后神经痛，是治疗的关键和重点治疗原则止痛、消炎，保护局部皮肤，防止继发感染等12/12/202219早期诊断及早期治疗十分重要，可预防带状疱疹后神经痛，是治疗的带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神经和感觉神经对带状疱疹的疼痛具有较确切的镇痛效果，并对预防带状疱疹后神经痛有—定作用(疼痛门诊常用)神经阻滞疗法12/12/202220带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神硬膜外阻滞疗法:PCEA星状神经节阻滞疗法其它神经阻滞疗法包括：①蛛网膜下隙阻滞②三叉神经1～3支阻滞③颈神经浅丛阻滞及颈2背根节脉冲射频及阻滞④肋间神经阻滞⑤椎旁神经阻滞等疗法分类12/12/202221硬膜外阻滞疗法:PCEA分类12/11/202221直线偏振光近红外线疗法

根据发病部位施行星状神经节、胸或腰交感神经节部位照射皮内感受器注射分类12/12/202222直线偏振光近红外线疗法分类12/11/202222定义(掌握)带状疱疹的皮疹愈合后，在原来皮疹区的皮下长期存在的剧烈疼痛称为带状疱疹后神经痛(post–herpeticneuralgia，PHN)时间一般为1月以后，亦有描述为3月及6月，时间定在前有利于治疗带状疱疹后神经痛12/12/202223定义(掌握)带状疱疹后神经痛12/11/202223临床表现疼痛特点:受侵犯神经的分布区有剧烈的疼痛疼痛的性质各式各样，如烧灼痛、针刺样痛、刀割样痛或钝痛等患者有感觉异常或痛觉异常，如触摸、冷或热刺激也引起疼痛瘢痕色素沉着

12/12/202224临床表现12/11/202224

治疗与预防

目前尚无确实有效的预防方法,带状疱疹的急性期(早期)，如及时治疗，积极采用神经阻滞疗法，可减少PHN的发生。

治疗原则

综合疗法12/12/202225治疗与预防12/11/202225神经阻滞疗法直线偏振光近红外线疗法药物治疗（三環抗抑鬱藥、抗痙攣藥、鴉片類製劑、lidocaine貼片、局部辣椒膏、）脊髓腔內注射methylprednisolone：极好效果冷冻疗法皮内感受器注射皮下注射电刺激及吗啡泵治疗(重度难治疗性PHN)损毁治疗（胸脊神经射频加阿霉素注射）12/12/202226神经阻滞疗法12/11/202226脊髓电刺激术(SCS)7例性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛评估术后效果备注男38臂丛神经撕脱伤8神经病理性较好外科电极男52臂丛神经撕脱伤8神经病理性较好单电极男28胸11脊髓损伤并载瘫8神经病理性较好双电极女54PHN(腰5脊神经)CRPSⅡ,移植术后9神经病理性一般覆盖不全男62胸11脊髓损伤并载瘫9.5神经病理性待观外科电极男60FBSS8混合性神经痛好外科电极女56PHN(胸6脊神经)SLE8.5神经病理性较差取出肢体部神经性疼痛选择SCS明显优于躯干PHN选择SCS应慎重12/12/202227脊髓电刺激术(SCS)7例性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛左下肢PHN合并CRPS-Ⅱ选择SCS54岁,女,因骨髓移后患PHN疼痛2年,尔后出现CRPS-Ⅱ选择SCS镇痛不全12/12/202228左下肢PHN合并CRPS-Ⅱ选择SCS54岁,女,因骨髓移2例脊髓电刺激术测试失败的教训性别年龄诊断术前VAS疼痛性质测试效果备注女56胸部手术后疼痛综合征9病理性神经痛差死亡（非正常）男44骨髓移植术后PHN(T9)10病理性神经痛差死亡（疾病并发症）躯干部神经性疼痛行SCS测试需慎重选择术前心理评估在SCS十分必要12/12/2022292例脊髓电刺激术测试失败的教训性别年龄诊断术前VAS疼痛性质非癌性疼痛4例--Pump性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛评估术后自评备注并发症女72FBSS8混合性疼痛好皮肤菲薄半年后取出男60PHN9神经病理性好食欲较差男71幻肢痛10神经病理性好食欲较差男73PHN(胸9脊神经)9神经病理性好尔后装心脏起搏器4年后疼痛消失取出未见明显副作用对年龄较大患者非癌性疼痛行Pump仍为不错选择12/12/202230非癌性疼痛4例--Pump性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛评两例PHN重度疼痛行Pump男，73岁，诊断：PHN（胸9脊神经受累），行Pump，0.8mg/d,术后四年余，疼痛消失，取出。男，60岁，PHN（胸12脊神经受累），行Pump，现1.2mg/d,术后1月余，疼痛由术前9分降至3分以内。12/12/202231两例PHN重度疼痛行Pump男，73岁，诊断：PHN（胸9脊PHN选择Pump,疼痛控制理想12/12/202232PHN选择Pump,疼痛控制理想12/11/202232躯干部选择Pump优于SCS性别年龄诊断术前VAS疼痛性质测试效果备注选择女56胸部手术后疼痛综合征9病理性神经痛差死亡SCS测试女56PHN(胸6脊神经)SLE8.5神经病理性较差取出植入SCS男44骨髓移植术后PHN(T9)10病理性神经痛差死亡SCS测试男60PHN9.5病理性神经痛好待观Pump男734PHN(胸9脊神经)9神经病理性好尔后装心脏起搏器Pump12/12/202233躯干部选择Pump优于SCS性别年龄诊断术前VAS疼痛性质测PHN选择Pump优于SCS性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛性质测试效果备注选择女54PHN(腰5脊神经)CRPSⅡ,移植术后9神经病理性一般覆盖不全植入SCS女56PHN(胸6脊神经)SLE8.5神经病理性较差取出植入SCS男44骨髓移植术后PHN(T9)10病理性神经痛差死亡SCS测试男73PHN(胸9脊神经)9神经病理性好尔后装心脏起搏器,已安装5年Pump12/12/202234PHN选择Pump优于SCS性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛带状疱疹的病因、好发部位、症状和诊断治疗带状疱疹后神经痛的定义及诊断治疗内容小结12/12/202235带状疱疹的病因、好发部位、症状和诊断治疗内容小结12/11/疼痛科带状疱疹的疼痛与治疗12/12/202236疼痛科带状疱疹的疼痛与治疗12/11/20221带状疱疹

herpeszoster

定义：

是由水痘--带状疱疹病毒引起的一种沿某一脊神经或颅神经单侧分布的簇集性水疱和神经痛为特征的病毒性皮肤病。12/12/202237带状疱疹her一、病因及发病机理：1、病因：水痘--带状疱疹病毒（有亲神经和亲皮肤的特征）。2、发病机理：无免疫的人群（多为儿童）经呼吸道感染该病毒后→血行播散→约70%呈隐性感染→病毒潜伏于脊神经或颅神经的神经节细胞中→当诱发因素(如机体抵抗力低下、过度劳累、外伤等）→发生带状疱疹，愈后可获终身免疫。12/12/20223812/11/20223危險因子包括先前與VZV的接觸(水痘或是疫苗)、年紀大於50歲、免疫抑制狀態、使用免疫抑制藥物、精神壓力、癌症、外傷、HIV/AIDS、骨髓移植或是器官移植、長期使用類固醇者。

12/12/202239危險因子包括先前與VZV的接觸(水痘或是疫苗)、年紀大於二、临床表现1、自觉症状：①皮肤感觉过敏或神经痛。神经痛为本病特征之一，但有的仅轻微瘙痒或无痛。可累及角膜，甚至可引起全眼炎招至失明。②可伴有全身不适、发热、食欲不振等。12/12/202240二、临床表现12/11/202252、皮疹分布：沿某一脊神经或颅神经分布区域，单侧起疹，一般不超过中线。3.皮损特点：①先有潮红斑，继之出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱。（体虚患者可出现血疱、张力性大疱甚至 坏死。）②带状排列，各簇水疱之间皮肤正常。12/12/2022412、皮疹分布：12/11/2022612/12/20224212/11/2022712/12/20224312/11/2022812/12/20224412/11/202293、不全型或顿挫型带状疱疹：指仅出现神经痛及丘疹性损害而不形成水疱者。

4、Ramsey-Hunt综合征：指累及膝状神经节，出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症者。5、病程：2~3周12/12/2022453、不全型或顿挫型带状疱疹：12/11/202210辅助检查1.聚合酶鏈鎖反應(PCR)

：一旦無法確診時，PCR技術是最敏感和具體的診斷測試。然而，這技術卻不是隨處可得。PCR技術是檢驗取自水疱內液的水痘DNA。

2.病毒培養：敏感度低，因為疱疹病毒易變化而且不容易從水疱中的液體中取出。3.直接的螢光抗原染色法當無法使用PCR時，它提供一個替代選擇的診斷試驗。4.組織細胞學方法，Tzancksmear是最快速、簡易的方法，先刮取患者水皰的底部，塗抹在抹片上染色，在鏡下偵測是否存在有多核性巨細胞及細胞核內包含體，无法区分出VZV或是單純性疱疹病毒12/12/202246辅助检查1.聚合酶鏈鎖反應(PCR)：一旦無法確診時，P三、诊断及鉴别：1、诊断：

根据簇集性水疱、带状排列、单侧分布及神经痛等特点诊断。对隐匿型需进行辅助检查2、鉴别：

应与单纯疱疹、肋间神经痛、接触性皮炎、脓疱疮等相鉴别。（心绞痛鉴别）12/12/202247三、诊断及鉴别：12/11/202212併發症根據流行病學文獻，大約有12%的病人在60天內會有併發症。帶狀疱疹最常見併發症是帶狀疱疹後的神經痛(約7.9%)，發生率隨年齡增加，沿著皮膚神經的痛可以在病灶已經治癒之後持續超過30天蜂窩性組織炎(約2.3%)三叉神經的眼分支會導致眼睛併發症和視覺喪失(1.6%)運動神經性麻痺(0.9%)，腦膜炎或腦炎(0.5%)中風症候群和耳朵的感染(0.2%)RamsayHuntsyndrome12/12/202248併發症根據流行病學文獻，大約有12%的病人在60天內會有

四、治疗：1、全身疗法：①抗病毒剂：口服或静滴阿昔洛韦、万乃洛 韦、法昔洛韦等；干扰素。在帶狀疱疹發疹後超過72個小時給予抗病毒藥的治療，並沒有任何證據證實有效②对症处理：a.皮质类固醇激素：强的松或地塞米松但是第21天后的時候，疼痛沒有差別。b.止痛、抗继发细菌感染等。③支持治疗：营养神经剂：Vit.B1、VitB12。免疫增强或调节剂：丙球。12/12/202249四、治疗：12/11/2022142、局部治疗：

以干燥、消炎为主。①疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、2%紫药水。②疱已破者：湿敷,2%甲紫液。③氦氖激光局部照射。五、预后及预防

水痘疫苗的角色仍不確定，但是正在被研究中。12/12/2022502、局部治疗：12/11/202215带状疱疹是常见于皮肤科的疾病,特点:疱疹沿感觉神经支配区出现，一侧性约半数发生在胸神经，亦可发生于其它部位，呈在发疹时或皮疹治疗后常常伴有难以忍受的神经痛12/12/202251带状疱疹是常见于皮肤科的疾病,特点:12/11/20221612/12/20225212/11/202217脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏宿主抵抗力或免疫力下降时，潜伏的水痘带状疱疹病毒被激活沿着感觉神经向皮肤扩散而引起该神经分布区出现带状疱疹12/12/202253脊髓神经、三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏12/11早期诊断及早期治疗十分重要，可预防带状疱疹后神经痛，是治疗的关键和重点治疗原则止痛、消炎，保护局部皮肤，防止继发感染等12/12/202254早期诊断及早期治疗十分重要，可预防带状疱疹后神经痛，是治疗的带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神经和感觉神经对带状疱疹的疼痛具有较确切的镇痛效果，并对预防带状疱疹后神经痛有—定作用(疼痛门诊常用)神经阻滞疗法12/12/202255带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神硬膜外阻滞疗法:PCEA星状神经节阻滞疗法其它神经阻滞疗法包括：①蛛网膜下隙阻滞②三叉神经1～3支阻滞③颈神经浅丛阻滞及颈2背根节脉冲射频及阻滞④肋间神经阻滞⑤椎旁神经阻滞等疗法分类12/12/202256硬膜外阻滞疗法:PCEA分类12/11/202221直线偏振光近红外线疗法

根据发病部位施行星状神经节、胸或腰交感神经节部位照射皮内感受器注射分类12/12/202257直线偏振光近红外线疗法分类12/11/202222定义(掌握)带状疱疹的皮疹愈合后，在原来皮疹区的皮下长期存在的剧烈疼痛称为带状疱疹后神经痛(post–herpeticneuralgia，PHN)时间一般为1月以后，亦有描述为3月及6月，时间定在前有利于治疗带状疱疹后神经痛12/12/202258定义(掌握)带状疱疹后神经痛12/11/202223临床表现疼痛特点:受侵犯神经的分布区有剧烈的疼痛疼痛的性质各式各样，如烧灼痛、针刺样痛、刀割样痛或钝痛等患者有感觉异常或痛觉异常，如触摸、冷或热刺激也引起疼痛瘢痕色素沉着

12/12/202259临床表现12/11/202224

治疗与预防

目前尚无确实有效的预防方法,带状疱疹的急性期(早期)，如及时治疗，积极采用神经阻滞疗法，可减少PHN的发生。

治疗原则

综合疗法12/12/202260治疗与预防12/11/202225神经阻滞疗法直线偏振光近红外线疗法药物治疗（三環抗抑鬱藥、抗痙攣藥、鴉片類製劑、lidocaine貼片、局部辣椒膏、）脊髓腔內注射methylprednisolone：极好效果冷冻疗法皮内感受器注射皮下注射电刺激及吗啡泵治疗(重度难治疗性PHN)损毁治疗（胸脊神经射频加阿霉素注射）12/12/202261神经阻滞疗法12/11/202226脊髓电刺激术(SCS)7例性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛评估术后效果备注男38臂丛神经撕脱伤8神经病理性较好外科电极男52臂丛神经撕脱伤8神经病理性较好单电极男28胸11脊髓损伤并载瘫8神经病理性较好双电极女54PHN(腰5脊神经)CRPSⅡ,移植术后9神经病理性一般覆盖不全男62胸11脊髓损伤并载瘫9.5神经病理性待观外科电极男60FBSS8混合性神经痛好外科电极女56PHN(胸6脊神经)SLE8.5神经病理性较差取出肢体部神经性疼痛选择SCS明显优于躯干PHN选择SCS应慎重12/12/202262脊髓电刺激术(SCS)7例性别年龄(y)诊断术前VAS疼痛左下肢PHN合并CRPS-Ⅱ选择SCS54岁,女,因骨髓移后患PHN疼痛2年,尔后出现CRPS-Ⅱ选择SCS镇痛不全12/12/202263左下肢PHN合并CRPS-Ⅱ选择SCS54岁,女,因骨髓移2例脊髓电刺激术测试失败的教训性别年龄诊断术前VAS疼痛性质测试效果备注女56胸部手术后疼痛综合征9病理性神经痛差死亡（非正常）男44骨髓移植术后PHN(T9)10病理性神经痛差死亡（疾病并发症）躯干部神经性疼痛行SCS测试需慎重选择术前心理评估在SCS十分必要12/12/2022642例脊髓电刺激术测试失败的教训性别年龄诊断术前VAS疼痛性质非癌性疼痛4例--Pump