呼吸困难分析课件

呼吸困难

的诊断与处理

胡学军湖南省中医药研究院

附属医院急症培训班湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难

的诊断与处理1病案1某患者,男性,68岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰20余年，加重并胸闷、心悸1天入院,既往有嗜烟史，有高血压病。查体:急性病容,呼吸浅快,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音减弱，呼气延长，双下肺可闻及湿罗音，心率128次/分,未闻及杂音，双下肢轻度浮肿湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病案1某患者,男性,68岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰202请思考该患者的主要症状?主要诊断?如何处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件请思考该患者的主要症状?湖南省中医药研究院附属医院急3病例2

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件4病例2某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午10时入院。胸片提示左侧气胸，入院后予抽气症状缓解，中午1时许，患者再次出现呼吸困难、胸痛，心悸，随后大汗淋漓，呼吸急促，语声低微，四肢发冷，血压下降（76/50mmHg)。问：1、患者出现上述症状最可能的原因是什么？

2、值班医生处理该病人，其问诊、体查、理化检查重点应从哪些方面进行？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午105病例3某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼花2小时入院。患者既往体健，查体：表情淡漠，吐词不清，血压86/50mmHg,脉搏102次/分，呼吸32次/分，体温36.2℃。听诊呼吸浅快，心率136/分，律不齐，巴氏征（-）。患者既往无特殊病史，询问陪人，病前无特殊征兆，近日曾与人口角，另询知午餐职工食堂进食了中药补药炖鸡，但进食数十人，无一有此症状者。问：此患者最可能的病因是什么？如何进一步处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例3某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼6内容提要概念1病因及发病机制2临床表现3诊断方法4治疗原则5湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件内容提要概念1病因及发病机制2临床表现3诊断方法4治疗原则7概念

主观感觉

空气不足呼吸费力呼吸困难dyspnea客观表现呼吸运动用力，呼吸辅助肌参与呼吸，呼吸频率、节律、幅度改变重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件概念呼吸困难客观表现重者湖南省中医药研究院附8正常呼吸运动正常：男性、儿童

—腹式呼吸为主女性—胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min幅度：舒适、不费力节律：均匀湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件正常呼吸运动正常：男性、儿童湖南省中医药研究院附属医院急症9呼吸频率改变异常①呼吸过速（tachypnea）

>24次/min②呼吸过缓（bradypnea）

<12次/min湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸频率改变异常①呼吸过速（tachypnea）湖南10呼吸幅度改变异常③浅快：呼吸肌麻痹…

④深快：剧烈运动…

⑤深慢：Kussmaul’s呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸幅度改变异常③浅快：呼吸肌麻痹…湖南省中医药研究院11呼吸节律改变正常均匀

异常①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：周期30sec–2min

暂停5sec–30sec

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课12呼吸节律改变正常均匀

异常 ②间停呼吸（Biots呼吸）：中枢神经系统严重病变。

③抑制性呼吸：疼痛时 ④叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件13异常呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件异常呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件14呼吸困难的分类按发病的缓急：可分为急性、慢性和发作性；按呼吸系统的部位：吸气性、呼气性、混合性按呼吸困难的程度（左心功能不全时）：劳力性、阵发性、端坐性。临床根据主要发病机制：可将呼吸困难分为五大类：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与肌源性呼吸困难。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的分类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件15呼吸困难的病因分类

呼吸困难病因疾病名称外源性环境缺氧（如高山缺氧等）呼吸疾病上呼吸道病变喉或气管狭窄（异物、肿瘤、白喉、结核）或受周围肿瘤压迫、炎症、痉挛支气管狭窄炎症、痉挛、支气管哮喘肺组织病变肺炎、肺结核、肺气肿、肺癌肺受压大量胸腔积液或积气肺收缩或舒张困难胸膜粘连、肺纤维性变、肺不张胸廓运动障碍严重胸廓畸形呼吸肌功能障碍膈肌麻痹或痉挛、重症肌无力、脊髓灰质炎心血管疾病左心功能不全、肺淤血、肺水肿、肺换气功能受限中毒酸中毒、毒血症、药物中毒血液疾病重症贫血、变性血红蛋白血症神经系统病损脑病、脑出血、脑外伤、颅内压增高精神疾病癔病（缺乏阳性体征、暗示治疗有效）睡眠呼吸障碍睡眠呼吸暂停低通气综合症湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的病因分类

呼吸困难病因16病因及发病机制

EtiologyandMechanism呼吸系统疾病中毒因素心血管系统疾病血液病神经、精神疾病病因湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病因及发病机制

EtiologyandMechan17呼吸系统疾病

RespiratorysystemdiseasesDyspnea

肺疾病气道阻塞胸壁、胸廓、胸膜疾病

神经肌肉疾病膈肌病变及运动受限湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统疾病

Respiratorysystemdi18气道阻塞喉与气管疾病气管受压异物湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件气道阻塞喉与气管疾病气管受压异物湖南省中医药研究院附属医院急19肺疾病实质病变肺炎、COPD、肺脓肿、肺水肿、肺不张间质病变弥漫性肺间质纤维化、尘肺其他SARS、ARDS等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺疾病实质肺炎、COPD、肺脓肿、间质弥漫性肺间质纤维化、尘20右上叶大叶性肺炎湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶大叶性肺炎湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件21右上叶肺不张湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶肺不张湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件22胸廓、胸膜、纵隔病变气胸胸腔积液外伤、畸形纵隔疾病湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件胸廓、胸膜、纵隔病变气胸胸外伤、纵隔湖南省中医药研究院附属医23湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件24其他1原发神经-肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力、神经根炎2药物不良反应(ADR)：氨基糖甙类、克林霉素等3膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件其他1原发神经-肌肉疾病：2药物不良反应(ADR)：3膈肌病25发病机制Mechanism肺通气量降低（气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱，活动受限）

肺通气/血流比例失调（肺实质疾病）弥散功能障碍→动脉氧分压降低

(肺水肿、肺间质病变)呼吸系统疾病导致呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件发病机制Mechanism肺通气量降低肺通气/血流比26自发性气胸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件自发性气胸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件27心血管系统疾病

Cardiovascularsystemdisorders

心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭心包填塞缩窄性心包炎肺栓塞肺动脉高压湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心血管系统疾病

Cardiovascularsystem28左心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件左心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训29右心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训30非心源性性肺水肿非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体，有机磷农药中毒或严重的过敏反应，导致气道分泌功能增强，肺毛细血管通透性增加，肺的渗出增加，引起呼吸困难的症状。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件非心源性性肺水肿非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体31中毒性呼吸困难呼吸困难急性感染疾病化学毒物药物酸中毒湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难呼吸困难急性化学药物酸中毒湖32酸中毒血pH值↓→刺激主动脉弓及颈动脉窦的化学感受器或通过兴奋呼吸中枢→通气和换气↑排出二氧化碳，引起深而大的呼吸。代谢性酸中毒无低氧血症，可有二氧化碳分压的降低湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件酸中毒血pH值↓→刺激主动脉弓及颈动脉窦的化学感受器或通过兴33化学毒物中毒氰化物中毒内窒息高铁血红蛋白碳氧血红蛋白化学毒物中毒呼吸困难

一氧化碳中毒

亚硝酸盐、苯胺类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件化学毒物中毒氰化物中毒内窒息高铁血红蛋白碳氧血红蛋白化学毒呼34药物中毒呼吸浅慢低氧血症+CO2

潴留直接抑制呼吸中枢吗啡类药物巴比妥类药湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件药物中毒呼吸浅慢低氧血症+CO2潴留直接抑制呼吸中枢吗啡类35神经、精神性呼吸困难神经性疾病精神性疾病精神心理疾病：癔症、抑郁症呼吸频率增快睡眠可缓解器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤

颅内压↑+供血↓→呼吸中枢兴奋↓湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经、精神性呼吸困难神经性疾病器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外36血液病

刺激呼吸中枢→呼吸加速呼吸困难贫血→血氧含量降低休克→血压下降湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件血液病刺激呼吸中枢→呼吸加速呼吸贫血→血氧含量降37临床表现呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件临床表现呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性湖南省中医药研究38肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性湖南省中医药研究院附属医院急39肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞广泛肺部病变“三凹征”呼气延长哮鸣音呼吸音减弱，病理呼吸音dyspnea呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性“三凹征”dyspnea呼40锁骨上窝肋间隙胸骨上窝湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件锁骨上窝肋间隙胸骨上窝湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件41肺源性呼吸困难的鉴别诊断类别临床特点提示疾病吸气性呼吸困难吸气延长、费力、三凹征、喉、气管、大支气管狭窄吸气性喘鸣（炎症、肿瘤、异物）呼气性呼吸困难呼气延长、费力、呼气性细支气管狭窄阻塞（支气管哮喘哮喘、慢性支气炎等）混合性呼吸困难吸气、呼气均感困难，肺病变广泛，胸腔大量积兼有上二者的特点液、积气湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难的鉴别诊断类别42心源性呼吸困难病人常有重症心脏基础疾病存在表现为混合性呼吸困难，坐位时呼吸困难减轻，卧位时加重，夜间阵发性呼吸困难

心源性哮喘（cardiacasthma)大汗，咳粉红色泡沫痰，肺底可闻及湿罗音、哮鸣音，心率快，奔马律X线检查可有心影的异常及肺瘀血的表现。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难病人常有重症心脏基础疾病存在表现为混合性呼吸困43端坐体位呼吸orthopnea端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：①端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；②端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加10%～30%，减轻呼吸困难。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件端坐体位呼吸orthopnea湖南省中医药研究院附属医院急症44湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件45夜间阵发性呼吸困难

Paroxysmalnocturnaldyspnea其发生机制如下:一、睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血不足,心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气进一部减少。二、卧位时肺活量减少,静脉回心血量增加,致肺淤血加重。三、睡眠时,呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引起的缺氧反应迟钝,当明显缺氧时,才做出反应,出现呼吸困难。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件夜间阵发性呼吸困难

Paroxysmalnocturnal46心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

_______________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快________________________________________湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别47中毒性呼吸困难Descriptionofthecontentskussmaulbreathing浅快的呼吸气味异常潮式呼吸Biots呼吸酸中毒急性发热性疾病尿毒症、糖尿病酮症呼吸中枢受抑制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难Descriptionofthecont48神经精神性呼吸困难1颅脑疾病：深而慢，节律异常，伴有鼾声2

癔病浅而快

60-100次/分呼吸性碱中毒3

神经官能症叹息样呼吸述胸闷气短湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经精神性呼吸困难1颅脑疾病：深而慢，节律异常，伴有鼾声49诊断方法体征病史辅助检查症状湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件诊断方法体征病史辅助检查症状湖南省中医药研究院附属医院急症培50诱因起病情况年龄性别与活动体位的关系职业环境病史体征湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件诱因起病情况年龄性别与活动体职业环境51症状全身表现Textinhere

发热

意识障碍肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎急性心包炎脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎.咳嗽、咳痰、咯血胸痛

渐进性、紫绀呼吸系统症状发作性伴哮鸣音湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件症状全身表现Textinhere发热意识障碍肺炎、肺52体格检查相关的阳性体征全身查体

呼吸系统查体呼吸频率幅度节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件体格检查相关的全身查体呼吸系统查体呼吸频率湖南省中医药研53呼吸系统查体加快呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热减慢麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷加深酸中毒变浅肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量潮式呼吸（Cheyne-Stokes）比奥呼吸(Biot)叹息样呼吸（sighingbreath）

呼吸频率、幅度、节律的改变

频率

幅度

节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统查体加快呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热加深54辅助检查辅助检查血液、尿液化验细菌学、病理学证据影像学检查其他：ECG、肺功能、气管镜等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件辅助检查辅助检查血液、尿液化验细菌学、病理学证据影像学检查其55心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快__________________________________________________湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别56在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心电图、心脏彩超等之外，有一个比较重的生物学指标比较受重视。即B型利钠尿肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）和N端利钠肽（NT-proBNP）湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心57谢国伟等的研究测定结果见下表心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平组别例数BNP心源性呼吸困难51843.12±432.12肺源性呼吸困难55159.34±97.64正常对照组5052.16±16.96湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件谢国伟等的研究测定结果见下表湖南省中医药研究院附属医院急症培58

对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑做BNP或NT-proBNP，当BNP＜100pg/ml时，不可能是CHF、呼吸疾病，100pg/ml＜BNP＜500pg/ml可能是CHF,做多普勒-超声心动图，上二者均可进一步检查：肺部CT或肺超声波检查。BNP＞500pg/ml，非常可能是CHE，可静脉给予利尿剂、扩血管药（如硝酸盐等）。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑59《2013中国心衰指南的更新思路与要点》积极推荐将BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）的诊断，将血浆利钠肽与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽作为疗效评价的重要指标（急性心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治疗奏效）。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件《2013中国心衰指南的更新思路与要点》积极推荐将BNP/N60呼吸困难程度的判断根据Hugh-hones提出的呼吸困难程度判断标准分五度第Ⅰ度：能与同龄健康人一样工作、步行，爬坡及上阶梯时稍感呼吸急促。第Ⅱ度：能与同龄健康人一样步行，但爬坡及上阶梯时明显不如健康人。第Ⅲ度：即使在平地也不能像健康人一样步行，按自己速度可步行0.5～2.5km，第Ⅳ度：步行50米以上就须休息，否则不能继续。第Ⅴ度：说话、穿衣也感呼吸急促，不能户外活动。另外，一些书上按英国人的分级分为四级，可以参考。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难程度的判断根据Hugh-hones提出的呼吸困难程度61呼吸困难的测定

刻度尺法耗氧图表（oxygen

cost

diagram,OCD）医学研究委员会呼吸困难刻度尺（medical

research

council

dyspnea

scale,MRC）基线呼吸困难指数（BDI）变化的呼吸困难指数（TDI）活动时呼吸困难的问卷测定肺功能状况和呼吸困难问卷（pulmonary

functional

status

and

dyspneaquestionaire,PFSDQ）圣地亚哥加利福尼亚大学呼吸缩短问卷（the

university

or

california

at

san

diego

shortness

of

breath

questionaire,UCSDQ）慢性呼吸病问卷（chronic

respiratory

questionair,CRQ圣·乔治医院呼吸问卷（St.George’s

Respiratory

Questionary）湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的测定

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件62呼吸困难的治疗原则1、氧疗2、保持气道通畅：酌情选用支气扩张剂3、清除痰液4、病因治疗:治疗基础疾病5、中医药治疗6、机械通气:呼吸衰竭者，应行机械通气湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的治疗原则湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件631、氧疗根据呼吸困难、缺氧的程度决定吸氧的方法。出现劳力性呼吸困难，休息时可缓解，静息时无明显缺氧体征（发绀）者，如为阻塞性肺疾病，相当于Ⅳ度呼吸困难，可间歇低流量吸氧。如静息状况下也有呼吸困难、发绀，相当于Ⅴ度呼吸困难，达到呼吸衰竭的诊断标准，应当及时进行持续低流量吸氧，重的应进行机械通气。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件1、氧疗湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件642、保持气道通畅

常用平喘药、处方及评价（1）β2受体激动剂β受体激动剂包括非选择性的β受体激动剂如异丙肾及选择性心脏β1受体激动剂如多巴酚丁胺，选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇、沙美特罗等。短效：沙丁胺醇气雾剂（万托林、舒喘灵、喘息宁）、沙丁胺醇片（舒喘灵）博利康尼（特布他林）气雾剂、博利康尼（特布他林）片非诺特罗作用时间为4-6小时湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件2、保持气道通畅

常用平喘药、处方及评价湖南省中医药研究院附65长效：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗等—作用时间10-12小时，甚至更长，除松弛气管平滑肌外，尚有一定的抗气道炎症作用。沙美特罗：沙美特罗气雾剂（施立稳）：其抗炎强度是沙丁胺醇的1070倍，个体差异小，不易产生耐药，用药30分钟起效，通常不作首选药。福莫特罗（安道通）：本品能提供速效和长效两种扩支功能，其作用强度是沙丁胺醇的400倍班布特罗（邦备）：起效慢，持续时间长（24小时以上），不良反应低，特别适合于慢性哮喘和夜间哮喘。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件长效：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗等—作用时间10-12小时66（2）茶碱类

氨茶碱、多索茶碱

氨茶碱：本品市场上有时尔平、茶碱（舒氟美）、茶喘平、优喘平等缓释、控释片。葆乐辉则具有快速与缓释双重功能，对胃粘膜的刺激小。成人每次400mg，每天一次。静脉给药每日总量0.5-1.0克多索茶碱：支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的10-15倍，具有氨茶碱没有的镇咳作用，不影响心脏功能，无类似茶碱所致的中枢和心血管系统的不良反应。对心率、胃肠、神经系统的副作用相对较小。作用时间长，无依赖性。片剂：0.2/片，针剂：0.1/10ml/支。用法：片剂：0.2bid，针剂：0.2+25GS40ml，12小时一次iv(慢)，时间应在20分钟以上，或用300mg+GS/NS100mlivgetq.d，5-10日为一疗程或遵医嘱。急性心梗、哺乳期妇女禁用。高心病、冠心病、肺心病、肝病、肾功能不全、胃溃疡等慎用。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（2）茶碱类

氨茶碱、多索茶碱

氨茶碱：本品市场上有时尔平、67（3）抗胆碱药（M-胆碱受体拮抗剂）

异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）

异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）及溶液：本品降低迷走神经张力而扩张支气管，较适用于有心血管疾病、老年患者，及对β2受体激动剂耐药者。为短效抗胆碱药。噻托溴胺粉吸入剂（思力华）：为长效剂，作临床研究表明，首次给药30min内能使肺功能得到显著改善，1周内达药效学稳态。本品能显著改善早、晚峰值呼气流速PEFR）。并且在1年的给药期内一直保持其支气管扩张作用，而无耐受现象发生，能显著改善呼吸困难。注意：本品作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不能用作支气管痉挛急性发作的抢救治疗药物使用，长期应用本品可引起龋齿。注意避免将本品弄入眼内，否则可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影象并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（3）抗胆碱药（M-胆碱受体拮抗剂）

异丙托溴铵（短效）、噻68（4）白三烯抑制剂（白三烯调节剂）扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）既有抗炎又有支气管扩张作用。主要用于哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状、药物或运动引的支气管痉挛。尤其在使用支气扩张剂或激素疗效不显，或有明天不良反应无法继续用药者，宜选加用本类药物。注意事项：

1、不宜用本品突然替代激素或其他支扩药；

2、对本类药有良好效果的慢性反复发病患者，应建议患者长期用药。3、不适用于急性发作的支气管痉挛的治疗；

4、肝硬化患者不宜使用。

5、本类药宜睡前服；不宜吃饭前后服(生物利用度下降60%以上)；湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（4）白三烯抑制剂（白三烯调节剂）扎鲁司特（安可来）、孟鲁司69气道用药（气雾剂及溶液）：倍氯米松（必可酮气雾剂）、布地赖德（普米克气雾剂、布地赖德溶液）、丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）等，本类药物气雾剂作用慢，持续时间长，尤其后二者生物活性更强，作用更久，通常须规律吸入1周以上方能显效，吸入治疗全身反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染，声音嘶亚，或呼吸道不适，吸入后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。其他剂型：强的松、地塞米松、甲泼尼龙（甲基强的松龙、甲强龙），其中甲强龙在肺内的浓度高，疗效更好，一般每次40mg+NSiv,每天1～4次。严重病例，还可加大剂量。（5）激素类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（5）激素类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件70（6）抗过敏药非那根（异丙嗪）、酮替芬、扑尔敏、噻拉米特等。而特非拉丁和息斯敏因心脏毒性目前已少用。目前临床运用较多的是非那根和酮替芬。方法：非那根25～50mgim,必要时50～100mg+GS/GNS250～500mlivget。酮替芬1mgBid。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（6）抗过敏药非那根（异丙嗪）、酮替芬、扑尔敏、噻拉米特等。71（7）复合制剂常用的有复方沙丁胺醇气雾剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵）（又名可必特气雾剂）、舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）、布地奈德福莫特罗吸入剂、阿斯美胶囊（又名复方甲氧那明胶囊、强力安舒通，由氨茶碱、扑尔敏、甲氧那明、那可丁组成）其中沙美特替卡松吸入剂为目前中重度慢性哮喘的首选药，有三种规格50/100ug、50/250ug、50/500ug，一般先选中等剂量的50/250ug，每次一吸，每12小时一次，以后酌情调整。阿斯美胶囊用于缓解慢支、哮喘的喘、咳、痰症状不太严重的病例。缺药时，可用临时用氨茶氨0.1-0.2+扑尔敏4-8mg替代。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件（7）复合制剂常用的有复方沙丁胺醇气雾剂（沙丁胺醇+异丙托溴72(8)其它非常规药物治疗血管活性药：立其丁、硝酸甘油、异舒吉、硝普钠等；钙离子拮抗剂及镁剂：消心痛、硫酸镁等利尿药及脱水药：速尿、甘露醇、布美他尼；局麻药：利多卡因阿片受体拮抗剂：纳络酮镇静、抗抑郁、抗精神病药物：安定、舒乐安定、多虑平、氯丙嗪等；抗凝血药：肝素肝、低分子肝素钠；维生素：维生素C、维生素K3等。

给药方法：除常规静脉、口服给药途径外，最主要的方法是雾化给药。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件(8)其它非常规药物治疗血管活性药：立其丁、硝酸甘油、异舒吉733、清除痰液：应采取各方法排痰，如超声雾化吸入稀释痰液，击拍胸背部协助排痰，机械吸痰、排痰，应用祛痰药物祛痰（溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、痰热清、细辛脑等）。4、病因治疗（治疗基础疾病）：治疗基础疾病，去除引起呼吸困难的病因和诱因，才能从根本上消除呼吸困难。5、中药治疗：辨证施治6、机械通气：呼吸衰竭者，应行机械通气（无创或有创）湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件3、清除痰液：应采取各方法排痰，如超声雾化吸入稀释痰液，击拍74总结湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件总结湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件75思考题简答题肺源性呼吸困难及心源性呼吸困难如何鉴别？

呼吸困难的常见病因及分类。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件思考题简答题肺源性呼吸困难及呼吸困难的常见病因湖南省中医药研76呼吸科胡学军ThankYou!湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸科胡学军ThankYou!湖南省中医药77呼吸困难

的诊断与处理

胡学军湖南省中医药研究院

附属医院急症培训班湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难

的诊断与处理78病案1某患者,男性,68岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰20余年，加重并胸闷、心悸1天入院,既往有嗜烟史，有高血压病。查体:急性病容,呼吸浅快,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音减弱，呼气延长，双下肺可闻及湿罗音，心率128次/分,未闻及杂音，双下肢轻度浮肿湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病案1某患者,男性,68岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰2079请思考该患者的主要症状?主要诊断?如何处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件请思考该患者的主要症状?湖南省中医药研究院附属医院急80病例2

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件81病例2某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午10时入院。胸片提示左侧气胸，入院后予抽气症状缓解，中午1时许，患者再次出现呼吸困难、胸痛，心悸，随后大汗淋漓，呼吸急促，语声低微，四肢发冷，血压下降（76/50mmHg)。问：1、患者出现上述症状最可能的原因是什么？

2、值班医生处理该病人，其问诊、体查、理化检查重点应从哪些方面进行？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例2某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午1082病例3某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼花2小时入院。患者既往体健，查体：表情淡漠，吐词不清，血压86/50mmHg,脉搏102次/分，呼吸32次/分，体温36.2℃。听诊呼吸浅快，心率136/分，律不齐，巴氏征（-）。患者既往无特殊病史，询问陪人，病前无特殊征兆，近日曾与人口角，另询知午餐职工食堂进食了中药补药炖鸡，但进食数十人，无一有此症状者。问：此患者最可能的病因是什么？如何进一步处理？湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病例3某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼83内容提要概念1病因及发病机制2临床表现3诊断方法4治疗原则5湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件内容提要概念1病因及发病机制2临床表现3诊断方法4治疗原则84概念

主观感觉

空气不足呼吸费力呼吸困难dyspnea客观表现呼吸运动用力，呼吸辅助肌参与呼吸，呼吸频率、节律、幅度改变重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件概念呼吸困难客观表现重者湖南省中医药研究院附85正常呼吸运动正常：男性、儿童

—腹式呼吸为主女性—胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min幅度：舒适、不费力节律：均匀湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件正常呼吸运动正常：男性、儿童湖南省中医药研究院附属医院急症86呼吸频率改变异常①呼吸过速（tachypnea）

>24次/min②呼吸过缓（bradypnea）

<12次/min湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸频率改变异常①呼吸过速（tachypnea）湖南87呼吸幅度改变异常③浅快：呼吸肌麻痹…

④深快：剧烈运动…

⑤深慢：Kussmaul’s呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸幅度改变异常③浅快：呼吸肌麻痹…湖南省中医药研究院88呼吸节律改变正常均匀

异常①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：周期30sec–2min

暂停5sec–30sec

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课89呼吸节律改变正常均匀

异常 ②间停呼吸（Biots呼吸）：中枢神经系统严重病变。

③抑制性呼吸：疼痛时 ④叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸节律改变湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件90异常呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件异常呼吸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件91呼吸困难的分类按发病的缓急：可分为急性、慢性和发作性；按呼吸系统的部位：吸气性、呼气性、混合性按呼吸困难的程度（左心功能不全时）：劳力性、阵发性、端坐性。临床根据主要发病机制：可将呼吸困难分为五大类：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与肌源性呼吸困难。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的分类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件92呼吸困难的病因分类

呼吸困难病因疾病名称外源性环境缺氧（如高山缺氧等）呼吸疾病上呼吸道病变喉或气管狭窄（异物、肿瘤、白喉、结核）或受周围肿瘤压迫、炎症、痉挛支气管狭窄炎症、痉挛、支气管哮喘肺组织病变肺炎、肺结核、肺气肿、肺癌肺受压大量胸腔积液或积气肺收缩或舒张困难胸膜粘连、肺纤维性变、肺不张胸廓运动障碍严重胸廓畸形呼吸肌功能障碍膈肌麻痹或痉挛、重症肌无力、脊髓灰质炎心血管疾病左心功能不全、肺淤血、肺水肿、肺换气功能受限中毒酸中毒、毒血症、药物中毒血液疾病重症贫血、变性血红蛋白血症神经系统病损脑病、脑出血、脑外伤、颅内压增高精神疾病癔病（缺乏阳性体征、暗示治疗有效）睡眠呼吸障碍睡眠呼吸暂停低通气综合症湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的病因分类

呼吸困难病因93病因及发病机制

EtiologyandMechanism呼吸系统疾病中毒因素心血管系统疾病血液病神经、精神疾病病因湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件病因及发病机制

EtiologyandMechan94呼吸系统疾病

RespiratorysystemdiseasesDyspnea

肺疾病气道阻塞胸壁、胸廓、胸膜疾病

神经肌肉疾病膈肌病变及运动受限湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统疾病

Respiratorysystemdi95气道阻塞喉与气管疾病气管受压异物湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件气道阻塞喉与气管疾病气管受压异物湖南省中医药研究院附属医院急96肺疾病实质病变肺炎、COPD、肺脓肿、肺水肿、肺不张间质病变弥漫性肺间质纤维化、尘肺其他SARS、ARDS等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺疾病实质肺炎、COPD、肺脓肿、间质弥漫性肺间质纤维化、尘97右上叶大叶性肺炎湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶大叶性肺炎湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件98右上叶肺不张湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右上叶肺不张湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件99胸廓、胸膜、纵隔病变气胸胸腔积液外伤、畸形纵隔疾病湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件胸廓、胸膜、纵隔病变气胸胸外伤、纵隔湖南省中医药研究院附属医100湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件101其他1原发神经-肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力、神经根炎2药物不良反应(ADR)：氨基糖甙类、克林霉素等3膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件其他1原发神经-肌肉疾病：2药物不良反应(ADR)：3膈肌病102发病机制Mechanism肺通气量降低（气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱，活动受限）

肺通气/血流比例失调（肺实质疾病）弥散功能障碍→动脉氧分压降低

(肺水肿、肺间质病变)呼吸系统疾病导致呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件发病机制Mechanism肺通气量降低肺通气/血流比103自发性气胸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件自发性气胸湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件104心血管系统疾病

Cardiovascularsystemdisorders

心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭心包填塞缩窄性心包炎肺栓塞肺动脉高压湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心血管系统疾病

Cardiovascularsystem105左心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件左心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训106右心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件右心衰竭引起呼吸困难的机制湖南省中医药研究院附属医院急症培训107非心源性性肺水肿非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体，有机磷农药中毒或严重的过敏反应，导致气道分泌功能增强，肺毛细血管通透性增加，肺的渗出增加，引起呼吸困难的症状。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件非心源性性肺水肿非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体108中毒性呼吸困难呼吸困难急性感染疾病化学毒物药物酸中毒湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难呼吸困难急性化学药物酸中毒湖109酸中毒血pH值↓→刺激主动脉弓及颈动脉窦的化学感受器或通过兴奋呼吸中枢→通气和换气↑排出二氧化碳，引起深而大的呼吸。代谢性酸中毒无低氧血症，可有二氧化碳分压的降低湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件酸中毒血pH值↓→刺激主动脉弓及颈动脉窦的化学感受器或通过兴110化学毒物中毒氰化物中毒内窒息高铁血红蛋白碳氧血红蛋白化学毒物中毒呼吸困难

一氧化碳中毒

亚硝酸盐、苯胺类湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件化学毒物中毒氰化物中毒内窒息高铁血红蛋白碳氧血红蛋白化学毒呼111药物中毒呼吸浅慢低氧血症+CO2

潴留直接抑制呼吸中枢吗啡类药物巴比妥类药湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件药物中毒呼吸浅慢低氧血症+CO2潴留直接抑制呼吸中枢吗啡类112神经、精神性呼吸困难神经性疾病精神性疾病精神心理疾病：癔症、抑郁症呼吸频率增快睡眠可缓解器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤

颅内压↑+供血↓→呼吸中枢兴奋↓湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经、精神性呼吸困难神经性疾病器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外113血液病

刺激呼吸中枢→呼吸加速呼吸困难贫血→血氧含量降低休克→血压下降湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件血液病刺激呼吸中枢→呼吸加速呼吸贫血→血氧含量降114临床表现呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件临床表现呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性湖南省中医药研究115肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性湖南省中医药研究院附属医院急116肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞广泛肺部病变“三凹征”呼气延长哮鸣音呼吸音减弱，病理呼吸音dyspnea呼吸困难湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难吸气性呼气性混合性“三凹征”dyspnea呼117锁骨上窝肋间隙胸骨上窝湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件锁骨上窝肋间隙胸骨上窝湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件118肺源性呼吸困难的鉴别诊断类别临床特点提示疾病吸气性呼吸困难吸气延长、费力、三凹征、喉、气管、大支气管狭窄吸气性喘鸣（炎症、肿瘤、异物）呼气性呼吸困难呼气延长、费力、呼气性细支气管狭窄阻塞（支气管哮喘哮喘、慢性支气炎等）混合性呼吸困难吸气、呼气均感困难，肺病变广泛，胸腔大量积兼有上二者的特点液、积气湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件肺源性呼吸困难的鉴别诊断类别119心源性呼吸困难病人常有重症心脏基础疾病存在表现为混合性呼吸困难，坐位时呼吸困难减轻，卧位时加重，夜间阵发性呼吸困难

心源性哮喘（cardiacasthma)大汗，咳粉红色泡沫痰，肺底可闻及湿罗音、哮鸣音，心率快，奔马律X线检查可有心影的异常及肺瘀血的表现。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难病人常有重症心脏基础疾病存在表现为混合性呼吸困120端坐体位呼吸orthopnea端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：①端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；②端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加10%～30%，减轻呼吸困难。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件端坐体位呼吸orthopnea湖南省中医药研究院附属医院急症121湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件122夜间阵发性呼吸困难

Paroxysmalnocturnaldyspnea其发生机制如下:一、睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血不足,心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气进一部减少。二、卧位时肺活量减少,静脉回心血量增加,致肺淤血加重。三、睡眠时,呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引起的缺氧反应迟钝,当明显缺氧时,才做出反应,出现呼吸困难。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件夜间阵发性呼吸困难

Paroxysmalnocturnal123心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

_______________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快________________________________________湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别124中毒性呼吸困难Descriptionofthecontentskussmaulbreathing浅快的呼吸气味异常潮式呼吸Biots呼吸酸中毒急性发热性疾病尿毒症、糖尿病酮症呼吸中枢受抑制湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件中毒性呼吸困难Descriptionofthecont125神经精神性呼吸困难1颅脑疾病：深而慢，节律异常，伴有鼾声2

癔病浅而快

60-100次/分呼吸性碱中毒3

神经官能症叹息样呼吸述胸闷气短湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件神经精神性呼吸困难1颅脑疾病：深而慢，节律异常，伴有鼾声126诊断方法体征病史辅助检查症状湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件诊断方法体征病史辅助检查症状湖南省中医药研究院附属医院急症培127诱因起病情况年龄性别与活动体位的关系职业环境病史体征湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件诱因起病情况年龄性别与活动体职业环境128症状全身表现Textinhere

发热

意识障碍肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎急性心包炎脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎.咳嗽、咳痰、咯血胸痛

渐进性、紫绀呼吸系统症状发作性伴哮鸣音湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件症状全身表现Textinhere发热意识障碍肺炎、肺129体格检查相关的阳性体征全身查体

呼吸系统查体呼吸频率幅度节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件体格检查相关的全身查体呼吸系统查体呼吸频率湖南省中医药研130呼吸系统查体加快呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热减慢麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷加深酸中毒变浅肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量潮式呼吸（Cheyne-Stokes）比奥呼吸(Biot)叹息样呼吸（sighingbreath）

呼吸频率、幅度、节律的改变

频率

幅度

节律湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸系统查体加快呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热加深131辅助检查辅助检查血液、尿液化验细菌学、病理学证据影像学检查其他：ECG、肺功能、气管镜等湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件辅助检查辅助检查血液、尿液化验细菌学、病理学证据影像学检查其132心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快__________________________________________________湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别133在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心电图、心脏彩超等之外，有一个比较重的生物学指标比较受重视。即B型利钠尿肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）和N端利钠肽（NT-proBNP）湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心134谢国伟等的研究测定结果见下表心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平组别例数BNP心源性呼吸困难51843.12±432.12肺源性呼吸困难55159.34±97.64正常对照组5052.16±16.96湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件谢国伟等的研究测定结果见下表湖南省中医药研究院附属医院急症培135

对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑做BNP或NT-proBNP，当BNP＜100pg/ml时，不可能是CHF、呼吸疾病，100pg/ml＜BNP＜500pg/ml可能是CHF,做多普勒-超声心动图，上二者均可进一步检查：肺部CT或肺超声波检查。BNP＞500pg/ml，非常可能是CHE，可静脉给予利尿剂、扩血管药（如硝酸盐等）。

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑136《2013中国心衰指南的更新思路与要点》积极推荐将BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）的诊断，将血浆利钠肽与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽作为疗效评价的重要指标（急性心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治疗奏效）。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件《2013中国心衰指南的更新思路与要点》积极推荐将BNP/N137呼吸困难程度的判断根据Hugh-hones提出的呼吸困难程度判断标准分五度第Ⅰ度：能与同龄健康人一样工作、步行，爬坡及上阶梯时稍感呼吸急促。第Ⅱ度：能与同龄健康人一样步行，但爬坡及上阶梯时明显不如健康人。第Ⅲ度：即使在平地也不能像健康人一样步行，按自己速度可步行0.5～2.5km，第Ⅳ度：步行50米以上就须休息，否则不能继续。第Ⅴ度：说话、穿衣也感呼吸急促，不能户外活动。另外，一些书上按英国人的分级分为四级，可以参考。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难程度的判断根据Hugh-hones提出的呼吸困难程度138呼吸困难的测定

刻度尺法耗氧图表（oxygen

cost

diagram,OCD）医学研究委员会呼吸困难刻度尺（medical

research

council

dyspnea

scale,MRC）基线呼吸困难指数（BDI）变化的呼吸困难指数（TDI）活动时呼吸困难的问卷测定肺功能状况和呼吸困难问卷（pulmonary

functional

status

and

dyspneaquestionaire,PFSDQ）圣地亚哥加利福尼亚大学呼吸缩短问卷（the

university

or

california

at

san

diego

shortness

of

breath

questionaire,UCSDQ）慢性呼吸病问卷（chronic

respiratory

questionair,CRQ圣·乔治医院呼吸问卷（St.George’s

Respiratory

Questionary）湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的测定

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件139呼吸困难的治疗原则1、氧疗2、保持气道通畅：酌情选用支气扩张剂3、清除痰液4、病因治疗:治疗基础疾病5、中医药治疗6、机械通气:呼吸衰竭者，应行机械通气湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件呼吸困难的治疗原则湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件1401、氧疗根据呼吸困难、缺氧的程度决定吸氧的方法。出现劳力性呼吸困难，休息时可缓解，静息时无明显缺氧体征（发绀）者，如为阻塞性肺疾病，相当于Ⅳ度呼吸困难，可间歇低流量吸氧。如静息状况下也有呼吸困难、发绀，相当于Ⅴ度呼吸困难，达到呼吸衰竭的诊断标准，应当及时进行持续低流量吸氧，重的应进行机械通气。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件1、氧疗湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件1412、保持气道通畅

常用平喘药、处方及评价（1）β2受体激动剂β受体激动剂包括非选择性的β受体激动剂如异丙肾及选择性心脏β1受体激动剂如多巴酚丁胺，选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇、沙美特罗等。短效：沙丁胺醇气雾剂（万托林、舒喘灵、喘息宁）、沙丁胺醇片（舒喘灵）博利康尼（特布他林）气雾剂、博利康尼（特布他林）片非诺特罗作用时间为4-6小时湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件2、保持气道通畅

常用平喘药、处方及评价湖南省中医药研究院附142长效：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗等—作用时间10-12小时，甚至更长，除松弛气管平滑肌外，尚有一定的抗气道炎症作用。沙美特罗：沙美特罗气雾剂（施立稳）：其抗炎强度是沙丁胺醇的1070倍，个体差异小，不易产生耐药，用药30分钟起效，通常不作首选药。福莫特罗（安道通）：本品能提供速效和长效两种扩支功能，其作用强度是沙丁胺醇的400倍班布特罗（邦备）：起效慢，持续时间长（24小时以上），不良反应低，特别适合于慢性哮喘和夜间哮喘。湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件长效：