2022年医学专题-偏瘫患者的常见肩

乌兰察布市中心医院(yīyuàn)刘飞偏瘫(piāntān)患者的常见肩部问题第一页，共四十五页。肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要(zhǔyào)的临床表现之一国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%软瘫期的肩部问题痉挛期的肩部问题肩手综合症第二页，共四十五页。第三页，共四十五页。（一）偏瘫(piāntān)软瘫期的肩关节半脱位脑出血术后40天，左侧软瘫久坐后出现(chūxiàn)左肩痛注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹第四页，共四十五页。在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于(shǔyú)球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。第五页，共四十五页。肩关节“锁定(suǒdìnɡ)”机制正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。肱骨头向下移位(yíwèi)时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。防止盂肱关节半脱位最重要的是水平(shuǐpíng)走向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。第八页，共四十五页。

当肩关节(guānjié)外展时，该锁定机制不再起作用。

由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节(guānjié)囊上部松弛，失去了支持作用。

第九页，共四十五页。在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须(bìxū)有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成，是肩关节的重要动力(dònglì)稳定结构。第十页，共四十五页。第十一页，共四十五页。（一）病因(bìngyīn)1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重(yánzhòng)。2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。第十二页，共四十五页。3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当(shìdàng)的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81%第十三页，共四十五页。（二）临床表现肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现，而是多发生于发病几周后病人开始(kāishǐ)离床活动后出现。主要表现为：-肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。-肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。-肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。-可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三角肌最为明显。-肩痛第十四页，共四十五页。肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位于肩痛有关(yǒuguān)，但大部分人未发现肩关节半脱位与肩痛有关(yǒuguān)。-在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。-但是(dànshì)，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。第十五页，共四十五页。（三）诊断(zhěnduàn)1.临床诊断(zhěnduàn)方法触诊法患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。第十六页，共四十五页。2.放射学方法(fāngfǎ)肩胛肱弓（Moloneyarch)在肱骨头内下面，与关节盂上部相同高度(gāodù)，但在肩关节半脱位时，两者高度(gāodù)不一致。肱骨头下降率从关节窝脱出的肱骨头的长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比A/B*100%第十七页，共四十五页。第十八页，共四十五页。（四）康复(kāngfù)治疗1.治疗目的（1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。（2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。（3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围(fànwéi)被动活动。第十九页，共四十五页。2.预防(yùfáng)和治疗原则（1）从早期开始就重视体位(tǐwèi)摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。（2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的紧张和挛缩。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。（4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。第二十页，共四十五页。3.常见(chánɡjiàn)的治疗措施（1）各种运动(yùndòng)疗法（2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES)（3）中医药和针灸（4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法第二十一页，共四十五页。前锯肌专业(zhuānyè)运动员的训练方法第二十二页，共四十五页。Bobath的早期(zǎoqī)上肢自助训练第二十三页，共四十五页。第二十四页，共四十五页。（2）神经(shénjīng)肌肉电刺激2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉电刺激能够提高(tígāo)脑卒中患者肌力，改善运动功能。I级推荐，A级证据第二十五页，共四十五页。（二）偏瘫痉挛(jìnɡluán)期的肩关节问题1.肩-肱节律的变化2.肩峰下撞击、卡压综合征3.痉挛(jìnɡluán)期偏瘫肩的康复治疗第二十六页，共四十五页。1.肩-肱节律(jiélǜ)的变化在肩部(jiānbù)外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安置角。安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40°是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。第二十七页，共四十五页。第二十八页，共四十五页。上臂躯干(qūgàn)角盂肱成分肩胛胸壁成分45°28°17°90°54°36°135°78°57°155°95°60°第二十九页，共四十五页。痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及肌紧张(jǐnzhāng)平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨的内旋。由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟，正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构出现疼痛。第三十页，共四十五页。肩峰(jiānfēnɡ)下撞击、卡压综合征肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤(sǔnshāng)的常见原因。第三十一页，共四十五页。第三十二页，共四十五页。肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个(yīɡè)诱因。第三十三页，共四十五页。影响(yǐngxiǎng)肱骨头外展下移的因素1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧(wàicè)斜坡样改变的肩峰第三十四页，共四十五页。肩峰(jiānfēnɡ)下腱骨赘形成肩袖重复轻微损伤95%肩袖损伤(sǔnshāng)是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致第三十五页，共四十五页。3.痉挛期偏瘫肩的康复(kāngfù)治疗肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐，B级证据。物理治疗针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。药物对症治疗口服(kǒufú)非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。第三十六页，共四十五页。三、肩手综合症反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病(fābìng)机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。发病率12%-34%第三十七页，共四十五页。近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。开始有严重疼痛，然后进展到肩部(jiānbù)僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。第三十八页，共四十五页。临床一般(yībān)分为3期：1.急性期为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。2.营养不良期以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。3.萎缩期肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、发亮(fāliànɡ)。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。第三十九页，共四十五页。诊断(zhěnduàn)Genant等提出的诊断标准包括(bāokuò)以下6项：1.肢体疼痛和触痛；2.软组织肿胀；3.运动功能降低；4.营养性皮肤改变；5.血管运动不稳定；6.X线平片：斑片状骨质疏松。第四十页，共四十五页。Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是交感神经营养不良的最有价值的临床体征，预测(yùcè)价值100%，血管运动变化和指间关节触痛是第二高预测(yùcè)因子，72.7%第四十一页，共四十五页。第四十二页，共四十五页。本病的治疗，要坚持防、治结合，综合(zōnghé)治疗和持久战的原则。一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防止废用性萎缩。理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。可酌情(zhuóqíng)使用非甾体类抗炎药、心得安、强的松等。国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超过80%第四十三页，共四十五页。谢谢(xièxie)第四十四页，