2022年医学专题-膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎上海第二医科大学

膀胱(pángguāng)疼痛综合症/间质性膀胱(pángguāng)炎杨勇首都医科大学附属(fùshǔ)北京朝阳医院第一页，共三十六页。间质性膀胱炎的认识历史(lìshǐ)－百年顽疾1美国医生Skene在其书《DiseasesoftheBladderandUrethrainWomen》（NewYork,WilliamWood,1887）描述了一种膀胱疾病：“一种炎症，能破坏(pòhuài)部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层”21907年，德国医生Nitze第一次描述了该病，“一种膀胱粘膜下炎症性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕裂现象”并提出了间质性膀胱炎的疾病名称1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982

第二页，共三十六页。间质性膀胱炎的认识历史－百年(bǎinián)顽疾美国Hunner医生报道了一组8例膀胱溃疡女性(nǚxìng)患者，临床表现为尿频、尿急、夜尿次数增多伴耻骨上疼痛，此膀胱镜下的溃疡被后人命名为“Hunner氏溃疡”。有关间质性膀胱炎的Hunner氏溃疡特征曾经整整影响了间质性膀胱炎诊断长达60年直至20世纪末人们才确定Hunner’s溃疡实属罕见1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982

第三页，共三十六页。间质性膀胱炎的认识历史(lìshǐ)－百年顽疾1978年WalshA.提出采用“Glomerulations”(红斑证或肾小球样出血)一词来描述间质性膀胱炎患者(huànzhě)麻醉下水扩张后的出血表现，并指出为间质性膀胱炎特征性表现之一。同年，Messing及Stamey提出了排他性诊断1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982

第四页，共三十六页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)及其存在的问题没有(méiyǒu)确切而统一的诊断标准，流行病学资料差异很大NIDDK诊断标准为有创诊断方法，无法用于流行病学调查只有完好的疾病统计系统才可能获得准确的统计学资料第五页，共三十六页。流行病学及其存在(cúnzài)的问题Oravisto研究（1975）诊断标准：慢性排尿症状、正常尿常规和尿培养及膀胱镜活检炎症表现收集了赫尔辛基整个城市的所有病例有完整的病例登记系统全民免费医疗联合(liánhé)了仅有的数家医院缺陷：并非NIDDK诊断标准结果：总发病率10.6/100,000，男:女＝1:10OravistoKJ:Epidemiologyofinterstitialcystitis.AnnChirGynaecolFenn1975;64:75–77.第六页，共三十六页。流行病学及其存在(cúnzài)的问题1994，Jones及Nyberg研究问卷表调查结果：发病率501/100,000缺陷：因缺乏统一的诊断(zhěnduàn)标准，单纯问卷表普查可能高估间质性膀胱炎的发病率JonesCA,NybergL:Epidemiologyofinterstitialcystitis.Urology1997;49(Suppl5A):2–9.第七页，共三十六页。流行病学及其存在(cúnzài)的问题1III型前列腺炎中可能60％为间质性膀胱炎2生育妇女15％患有慢性盆底疼痛3女性不明(bùmínɡ)原因慢性盆底疼痛者80～85％间质性膀胱炎4“Eviltwins”-子宫内膜异位和IC并存现象(90%)2MathiasSD.ObstetGynecol1996;87:321-327.MillerJL.Urology.1995;45:587-590.NovickiDE.Urology.1998;52:621-624.13ParsonsCL.ObstetGynecol2001;98:127-132.4ChungMK.JSLS2002;6:311-314.第八页，共三十六页。病因(bìngyīn)感染肥大细胞上皮通透性增加(zēngjiā)神经原性炎症自体免疫炎症尿液异常可能反映(fǎnyìng)了间质性膀胱炎的病理生理进程的不同环节或可能为多病因所致或病因不明第九页，共三十六页。间质性膀胱炎的病理(bìnglǐ)生理改变ReviewsinUrology2002;4(suppl1):S16-S20.第十页，共三十六页。病理(bìnglǐ)及其临床意义大体(dàtǐ)病理溃疡型非溃疡型第十一页，共三十六页。病理(bìnglǐ)及其临床意义显微(xiǎnwēi)病理非特异性炎症老年人除外广泛原位癌常规治疗疗效差时进一步明确诊断肥大细胞增多细胞增加不明显，但脱颗粒现象严重(yánzhòng)溃疡型通常伴随肥大细胞增加明显需结合临床诊断第十二页，共三十六页。病理(bìnglǐ)及其临床意义H&E染色肥大细胞染色第十三页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)－排他性诊断(zhěnduàn)临床症状与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛尿频尿急，尤其(yóuqí)是夜尿增多，但不会出现急迫性尿失禁盆底疼痛女性表现为尿道阴道刺痛或会阴隐痛男性表现为外生殖器会阴等部位疼痛症状反复，进行性加重第十四页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)－排他性诊断(zhěnduàn)其他相关疾病病史泌尿生殖系感染(gǎnrǎn)化学性及放射性膀胱炎泌尿生殖系肿瘤泌尿系结石性传播性疾病先天性疾病所致的感染结石等可引起下尿路症状的疾病………….第十五页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南InternationalConsultationsonInterstitialCystitis[RevUrol.2004;6(4):200-202]第十六页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南病史典型的间质性膀胱炎症状相关(xiāngguān)疾病史必查项目(xiàngmù)第十七页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南尿液分析及尿培养除外泌尿系感染即使(jíshǐ)存在泌尿系感染，如两次感染之间也有严重的膀胱疼痛症状，也不能除外间质性膀胱炎尿液pH值降低也可能引起膀胱疼痛综合症必查项目(xiàngmù)第十八页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南尿细胞学检查主要用于除外泌尿上皮肿瘤，尤其是膀胱广泛原位癌（引起膀胱疼痛最常见的肿瘤）如尿细胞学检查不可靠时可以考虑采用膀胱粘膜(zhānmó)随机活检取代必查项目(xiàngmù)第十九页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南必查项目(xiàngmù)第二十页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南IC问卷表并不能用于间质性膀胱炎的确诊可用于间质性膀胱炎症状的综合评估用于判断治疗的疗效(liáoxiào)常用的问卷表：O’LearySanteICIndex选择性检查(jiǎnchá)O’LearyMPandSantGRFowlerFJUrology1997;49(suppl5A):58-63第二十一页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南膀胱镜用于膀胱粘膜随机活检，尤其是老年人更有临床意义可发现Hunner’s溃疡可同时进行麻醉下水扩张可除外膀胱及尿道其他局部病变(bìngbiàn)，如结核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和肿瘤等间质性膀胱炎的病理特征可能有助于治疗的选择选择性检查(jiǎnchá)第二十二页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南钾离子敏感试验用于轻中度膀胱疼痛患者的诊断(zhěnduàn)，确定是否为膀胱原性疼痛该试验阳性者可预测粘膜保护剂的疗效ParsonsCL.JUrol.1998;159:1862-1866.特殊病人(bìngrén)推荐项目第二十三页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南膀胱水扩张红斑症是IC诊断的传统标准需结合临床症状可同时(tóngshí)进行随机活检60～70％的患者术后疼痛缓解，有助于建立患者的信心，但半年有效率同安慰剂水扩张后如症状能得到一定的缓解，可为下一步治疗创造条件水扩张后即刻开始药物治疗能维持更好的疗效特殊病人推荐(tuījiàn)项目第二十四页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)性检查麻醉(mázuì)下水扩张膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟三个以上(yǐshàng)象限出现10个以上(yǐshàng)出血点为阳性第二十五页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南膀胱粘膜活检可除外膀胱其他局部病变引起的膀胱疼痛等类似间质性膀胱炎的症状包括膀胱肌层在内的间质组织(zǔzhī)炎症的某些特点可能有助于治疗方法的选择疗效较差或老年人建议进行膀胱粘膜活检特殊病人推荐(tuījiàn)项目第二十六页，共三十六页。间质性膀胱炎的诊断(zhěnduàn)指南尿动力学检查根据NIDDK诊断标准，充盈期膀胱(pángguāng)测压是必须的检查之一，以了解患者的膀胱(pángguāng)容量，即膀胱(pángguāng)容量超过350ml或超过150ml无急迫排尿感者即可除外间质性膀胱(pángguāng)炎。证据提示可能存在低顺应性膀胱，如IVP示膀胱容量形态呈改变或可能因膀胱病变而出现上尿路功能损害。特殊(tèshū)病人推荐项目第二十七页，共三十六页。诊断(zhěnduàn)－排他性诊断(zhěnduàn)NIDDK间质性膀胱炎诊断(zhěnduàn)标准适用于临床研究，便于统一诊断标准诊断标准过于严格，60％间质性膀胱炎可能不能得到诊断为临床医生(yīshēng)诊断间质性膀胱炎提供了思路第二十八页，共三十六页。治疗(zhìliáo)医患沟通和患者教育保守治疗药物治疗用药途径：口服及膀胱灌注药物作用机制(jīzhì)：消炎、止痛、膀胱粘膜保护神经调节手术第二十九页，共三十六页。治疗(zhìliáo)医患沟通和患者教育取得(qǔdé)患者的信任，为进一步诊治提供条件让患者充分理解间质性膀胱炎的发病机制，提高患者对治疗的顺应性消除患者厌世的心理，有一个积极的人生态度第三十页，共三十六页。治疗(zhìliáo)药物(yàowù)治疗粘膜保护口服或灌注(guànzhù)ELMIRON肝素透明质酸钠（西施泰）止痛及抑制炎症灌注为主RTX，辣椒辣素消炎止痛抗组胺药物阿米替林泰胃美开瑞坦第三十一页，共三十六页。治疗(zhìliáo)神经调节（Neuromodulation）国际上越来越多的临床资料显示(xiǎnshì)其有效性国内曾报道4例，但长期疗效欠佳，可能与病情过重有关该方面的作用机制值得进一步深入研究杨勇.中华(Zhōnghuá)泌尿外科杂志.2006;27:765-767第三十二页，共三十六页。治疗(zhìliáo)外科手术Hunner’s溃疡的电切和激光消融(xiāoróng)，或部分切除术膀胱扩大术适用于尿频为主，容量减少至200ml以内，无明显憋尿痛的晚期患者术后仍有部分患者存在膀胱疼痛膀胱全切尿流改道为间质性膀胱炎的最后选择适用于疼痛严重或低顺应性膀胱（容量小于200ml）仍有少部分患者术后主诉膀胱疼痛现象第三十三页，共三十六页。间质性膀胱炎诊断(zhěnduàn)流程图Compbell’Urology8thpp660第三十四页，共三十六页。间质性膀胱炎治疗(zhìliáo)流程图Co