专科护理常规

目录第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规……………3二、呼吸困难护理常规…………………3三、颅内高压护理常规…………………4四、高热护理常规………4五、惊厥护理常规………5六、咯血的护理常规……………………5七、弥漫性血管内凝血护理常规………5八、休克护理常规………6九、昏迷护理常规………6十、经口气管插管病人的护理常规……8十一、急性左心衰护理常规……………8十二、过敏性休克护理常规……………8十三、急性有机磷农药中毒护理常规…………………9第二章分级护理常规一、特级护理常规……………………10二、一级护理常规……………………10三、二级护理常规……………………10四、三级护理常规……………………11第三章特殊检查护理常规一、特殊检查一般护理常规…………12二、胃镜检查护理常规………………12三、肠镜检查护理常规………………13四、脑血管造影护理常规……………13五、CT扫描护理常规…………………13第四章内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规…………14二、循环系统疾病护理常规…………14（一）、循环系统疾病一般护理常规……………14（二）、心绞痛护理常规…………15（三）、急性心肌梗死护理常规…………………15（四）、急性心衰护理常规………15（五）、心脏瓣膜病护理常规……………………16（六）、心律失常护理常规………16（七）、原发性高血压护理常规…………………17（八）、慢性心衰护理常规……….18三、消化系统疾病护理常规………18(一)、消化系统疾病一般护理常规……………18(二)、急性胰腺炎护理常规………18(三)、上消化道出血护理常规…………………19（四）、肝硬化护理常规…………19（五）、胃炎护理常规……………19（六）、肝性脑病护理常规………20四、血液系统疾病护理常规………20（一）、血液系统疾病一般护理常规……………20（二）、过敏性紫癜护理常规…………………21（三）、贫血护理常规……………21（四）、急性白血病护理常规…………………22五、神经系统疾病护理常规………22（一）、神经系统疾病一般护理常规……………22（二）、脑梗死护理常规…………22（三）、脑出血护理常规…………22（四）、癫痫护理常………………23（五）、蛛网膜下腔出血护理常规……………23 第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规一、护士应日夜予以慎密，全面的观察，及时分析判断疾病的发展和变化情况，必要时设专人护理。二、将严密观察的结果和治疗的经过及护理措施详细按要求规范记录于危重病人护理记录单上，以供医生作诊疗参考和采取相应的护理措施。三、加强临床护理：1．眼的保护：眼睑不能自行闭合的病员，应涂红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布以保护角膜。2．做好口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人食欲。3．预防压疮发生：①经常帮助病人变换体位，加强受压部位的护理；②鼓励病人定时作深呼吸或叩背，帮助分泌物排出；③注意保持病人肢体的功能位置，病情许可时，可每日2-3次为病人肢体作被动运动。4．保持呼吸道通畅，昏迷病人应将病人的头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。5．注意大小便的情况：如发生尿潴留，可采取帮助病员排尿的方法，以减轻病员痛苦，必要时在无菌操作下导尿。大便干结的病人可用简易通便法或灌肠帮助病人排便。6．安全护理：对意识丧失，谵妄、躁动的病人要有安全防护措施；牙关紧闭，抽搐的病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下齿之间防舌咬伤：室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免由于刺激而引起抽搐。7．密切观察生命体征的变化：如出现呼吸和心搏骤停，要立即派人通知医生，并立即采取胸外心脏按压及人工呼吸等急救措施。二、呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2．评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3．对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】1．患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。2．遵医嘱给予吸氧。3．给予清淡、不易发酵(不产气)、易消化的饮食。4．对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。5．保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。三、颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．评估患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，神志及尿量。2．仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。3．观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。【护理措施】1．绝对卧床休息，宜抬高头部15度—30度，头偏向一侧。2．吸氧。3．保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时作好气管切开的准备。4．遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5．保持大便通畅。6．高热按高热护理常规。四、高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2．评估患者的意识状态。3．评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】1．疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2．患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料；4．对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32—36℃的温水擦浴(血液病患者除外)，或采用冷盐水灌肠。如患者出现寒颤，应停止降温。5．经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6．高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7．保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保温，避免直接吹风，防止着凉。8．保持口腔和皮肤清洁。9．及时采集各种标本。五、惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。2．评估患者、惊厥类型、持续时间和发作频率。3．评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4．观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5．评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】1．病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。2．惊厥发作时患者宜解开衣领，取半卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3．对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。4．抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管切开等急救准备。5．遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。六、咯血的护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1．评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问既往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2．仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3．评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5．观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能：如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1．患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2．患者咯血量少时，适当休息。大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3．大咯血时禁食。咯血停止后，给予温热的流质或半流质饮食，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4．及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5．大咯血的护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45℃，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6．咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。七、弥漫性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理。【护理评估】1．评估是否存在易引起弥漫性血管内凝血(DIC)的基础疾病。2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】1．患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。2．给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。3．做好口腔、皮肤护理。4．有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。5．应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。6．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。八、休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．严密观察患者的生命体征、神志等变化。2．评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3．评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4．对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1．患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30度与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2．保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。3．吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4．保持呼吸道通畅，必要时建立两条静脉通路。5．使用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。九、昏迷护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1．询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2．评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3．检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4．检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5．检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6．观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1．患者取平卧位，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2．病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3．保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4.对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2—3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5.口腔护理3次／日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6．保持大小便通畅。对于留置导尿管者，消毒尿道口2次／日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。7．记录24小时出入量，做好床头交接。8.配备抢救药品和器械。十、经口气管插管病人的护理常规(一)、插管配合要点：1．摆放体位：将病人头后伸仰卧位，肩下垫一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、气管三者保持在一条直线上。2．清除异物：放置开口器使口张开，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露视野，取下义齿。3．气囊充气：导管插好后推出管芯，取出喉镜，立即连接简易呼吸囊，捏呼吸囊给肺内输送气体，试听两肺呼吸音，证实插管位置合适后，用5ml注射器向气管导管气囊内注入3—5ml空气，将简易呼吸囊与氧气连接好。4．固定：确定深度后，安置牙垫，用宽胶布在导管外漏的刻度作标记，将导管及牙垫固定牢固，另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后和耳廓上方在插管上系好，在环绕1—2圈打结，松紧以插管不滑动为准，防止气管导管左右移动或脱出。5．连接呼吸囊及氧气：证实气管插管位置合适后，调整好氧气流量及氧浓度，连接氧气管，将氧气管与简易人工呼吸囊或者呼吸机相连，按照呼吸次数给病人加压给氧(二)、插管程序将危重病人抬入抢救室，摆仰卧位，垫高肩部，抬颈压额法打开气道，接通氧气，判断病人有无呼吸，有呼吸时给予高流量吸氧，准备用物，需要时插管；如无呼吸立即给予面罩一呼吸囊辅助呼吸，并将抢救车推至患者身旁，用开口器强迫病人张口，左手紧握喉镜柄，镜片由病人右口角置入，将舌体推向左侧，再移向中线，用喉镜向上、向后、向右用力提起，充分暴露声门后轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。见声门后，迅速将气管导管置入，使气囊刚好位于声门下，取出导管管芯，放置牙垫，取出喉镜，听诊上腹部、腋中线、腋前线、胸部左右两侧确定导管位置，用5ml注射器吸空气给气囊充气3—5ml恰好封闭气道，用胶布固定导管和牙垫，连接简易呼吸囊或呼吸机进行呼吸支持。(三)、插管后的护理1.预防插管移位和脱出：妥善固定，及时清理口腔周围皮肤并保持干燥，防止固定胶布脱落。2．防止牙垫移位：牙垫和气管导管固定在一起，如果牙垫松动、移位，应及时取下胶布重新固定，防止牙垫移位或滑出，或造成牙齿直接咬导管，阻碍通气。3．掌握气囊充气量：气管导管气囊充气量约3—5ml，以气管导管外围不漏气为准，留置导管时间最长不能超过72小时，留置期间每2-4小时放气一次，每次约5—10分钟，放气时用5ml注射器抽出气囊内气体约3—5ml为宜，定时放气充气，避免气囊对气管压迫时间过久造成管内黏膜苍白坏死。4．及时正确吸痰：吸痰时由左手食指及中指夹住插管，无名指与小指置患者口角处，夹紧固定，拇指阻断负压，右手持吸痰管，旋转向上提出，边吸边提，彻底将导管下端的痰液及分泌物吸净，吸痰时若导管下端有阻力不易插入吸痰时，则提示气道有堵塞，可能为痰痂，应进行气道湿化，彻底吸痰。5．气道湿化：气管插管后为了防止气道分泌物结痂、干燥，可用0.9％生理盐水500ml加抗生素如先锋类抗生素，用输液器正确排气，再将头皮针头直接插入气管导管侧壁内滴入湿化液，调节滴速约5—6滴／min，持续气道湿化，防止痰液干燥结痂堵塞气管导管。6．保持口腔清洁：在不吸痰的情况下，可用盐水湿纱布单层盖于病人口、鼻部，纱布干燥后及时更换，保持湿润。口腔护理由两人进行，一人于患者右侧，固定头部和插管，另一人于左侧擦洗口腔，每日口腔护理两次，保持清洁舒适。7．预防并发症：气管插管常见的并发症为声门、声门下区、喉部压力性创伤，诱发喉或支气管痉挛，心律失常，血压变化等。为了预防上述可能发生的并发症，应严密观察病人的病情变化，发现异常及时处理。(四)、拔管的护理向病人解释拔管过程，备好插管设备和急救药品，以便出现异常时急救之用；调整病人体位为半卧位，有利于胸部扩张，可防止拔管时误吸；停止气道湿化，用吸痰管插入气管导管内彻底吸痰，同时抽出气囊内气体，气囊放气后，颈部能听诊到吸气时漏气气流，确定无喉头水肿或气道堵塞；嘱病人深呼吸，吸气末时，缓慢将导管拔出，鼓励病人咳嗽或深呼吸，观察病人生命体征，尤其是呼吸频率、节律、呼吸方式、心律、血压、发绀等情况。(五)、拔管后的护理根据临床症状，拔管后30min可考虑抽血查血气分析，以面罩持续高流量给氧。拔管后给予雾化吸入减少炎症反应，同时有效稀释痰液以易咳出。鼓励病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。发现异常及时更换新管重插。十一、急性左心衰护理常规按内科及心血管疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情况。【护理措施】1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为5～6L／min、浓度为40％～60％，用50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压吸氧。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。6、准确记录24小时出入量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病十二、过敏性休克护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2．评估患者精神情况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.5-1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20-30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予地塞米松5-10mg静脉注射或氢化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。十三、急性有机磷农药中毒护理常规【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔等。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣物，用肥皂水或1～5％的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2％的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃(敌百虫中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃)，直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监护，详细记录病情变化。发现异常立刻通知医师予以对症处理。6、保持床单元干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普食。8、做好患者口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第二章分级护理常规一、特级护理常规1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂、疑难、新开展大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特级护理。2、严密观察病情变化和生命体征，急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救，严格床旁交接班。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、认真落实各项护理措施，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5、危重病人必须严密观察病情日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。6．保持患者的舒适和功能体位。7．及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。8．严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。二、一级护理常规1．对重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人等应给予一级护理。2．根据医嘱，正确实施治疗、用药，按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。3．严密观察病情，根据病情测量生命体征，落实各项护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。根据病人病情记录频率，病情变化随时记录。4．每小时巡视患者，观察病情变化，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5．正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。6．做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。三、二级护理常规1．对急性症状消失，病情趋于稳定及生活部分自理的病人；年老体弱或慢性病、不宜过多活动的患者给予二级护理。2．根据医嘱，正确实施治疗、用药。3.指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。4.协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5．按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。6．每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情做好记录。7．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效地沟通。四、三级护理常规1．各疾病康复期、生活能自理的患者给予三级护理。2．根据医嘱，正确实施治疗、用药。3.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，做好记录。4．指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。根据病情参加一些室内集体活动。5．注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。6．指导患者按要求进食，以保证营养的供给。7．做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。参考资料：1．医院护理管理规范，主编，赵万华，四川省卫生厅2．新编临床护理常规，主编，黄金、姜东九，人民卫生出版社第三章特殊检查护理常规一、特殊检查一般护理常规一、按规范执行医嘱，并作好相关检查前的护理准备工作。二、作好特殊检查前的心理护理，检查前后的指导，以及费用，检查流程等相关事项交待告知，并针对特殊项目检查督促医生履行知情同意，隐私保护签字等依法执业程序。三、评估病员，根据评估情况准备所需物品，安排陪送人员，准备相关药品，器械等所需物品。四、采取必要的安全保护及防受凉等措施。五、清理并准备床单位，使之处于暂空床状态，保证病员回房的休息使用。二、胃镜检查护理常规【护理评估】1．检查前，询问患者是否做好检查前准备，包括禁食12小时，禁饮6小时；幽门梗阻者检查前2日、1日晚上分别洗胃；曾做胃肠X线钡餐造影者，3日内不宜作胃镜检查；有活动性义齿者应取下，以免检查中误吸，了解药物过敏史。2．评估患者的心理状况，有无恐惧，害怕。3．检查仪器的工作性能是否完好。【护理配合措施】1．检查前，向患者简要解释检查目的，过程和配合要点。说明检查过程中，可能会出现恶心、腹胀等不适。2．安抚患者，消除患者心理紧张和恐惧。3．在明确患者无药物过敏史的前提下，检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和祛泡剂。4．扶助患者躺于诊查床，取左侧卧位，枕头与肩同高，头微曲，下肢屈曲，解开衣领，放松裤带。5．指导患者配合检查。检查开始，教患者张口咬好口圈，镜前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉，嘱患者作吞咽动作，以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐，嘱深呼吸。6．检查中，观察患者口圈有无脱落，避免咬坏镜子。同时，如遇胃内粘液，血迹量多等而影响视野清晰度时，用20ml注射器吸水经钳道管冲洗。7．必要时配合医师进行活检术。8．检查过程中注意患者病情变化，以防意外。【健康指导】1．检查完后，嘱患者不要吞唾液，以免呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。2．检查后2小时能饮水、进流质，4小时后可正常进食。如果患者行活检后，咽喉部擦伤，疼痛明显时，宜当天进食清淡半流质软食，且温度不宜过热。3．交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑，不必紧张。4．叮嘱患者检查后，注意大便颜色，若出现呕吐、腹痛、发热等不适，应及时就医。三、肠镜检查护理常规【护理评估】1．检查前，询问患者肠道是否按要求进行准备，临检查前是否禁食。钡餐或钡灌肠检查后3天内不宜作肠镜检查。2．评估患者对肠镜检查的了解程度，有无恐惧，害怕等心理，3．检查仪器功能是否完好。 【护理配合措施】 ⒈检查前，向患者简要说明检查目的、过程及注意事项，以便取得患者配合。 ⒉安抚患者，消除患者紧张和恐惧情绪。 ⒊协助患者躺于诊查床，取左侧卧位，放松裤带，暴露臀部。 ⒋协助检查医师插镜，指导患者放松腹部，密切观察患者病情变化。 ⒌配合医师完成活检、息肉摘除、止血等。 ⒍检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。【健康指导】1．指导患者进食，一般检查后即可进食，行内镜下治疗者，以无渣饮食为宜。2．告知患者检查后，注意大便颜色，若出现腹痛，发热等不适，应及时就医。四、脑血管造影护理常规【护理评估】1．了解患者对脑血管造影的认识和心理反应。2．评估患者是否做好造影前准备：①碘过敏试验；②禁食4—6小时；③备皮：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1／3；④备皮后沐浴：⑤术前半小时排空大便：⑥去除头部饰物；⑦遵医嘱术前用药。3．妊娠3个月以内的孕妇禁做此项检查。【护理措施】1．脑血管造影前向患者及家属说明目的和注意事项，消除患者紧张心理，以取得患者配合。2．造影完毕，拔除导管，压迫穿刺点10分钟，并予沙袋加压包扎6小时。3．造影后嘱患者平卧12—24小时，穿刺侧肢体制动4小时，沙袋压迫4小时。4．观察穿刺部位有无渗血、局部血肿及足背动脉搏动和远端皮肤颜色、温度等。5．鼓励多饮水，以促进造影剂排泄。【健康指导】1．指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告诉医护人员或举手示意。2．交待患者造影后保持规定体位，以免出血。 3．叮嘱患者多饮水。五、CT扫描护理常规【护理评估】1．了解患者对CT扫描的认识和心理准备。2．评估患者是否做好CT扫描前准备：①需增强扫描者，做好碘过敏试验；②检查前半小时排空大小便；③检查前如有医嘱，遵医嘱用药。【护理措施】l检查前向患者及家属解释其目的及注意事项，消除心理紧张，取得患者的配合。2．护送患者检查途中防止过度震动，保持患者头部平稳，防加重病情。3．CT扫描完后，注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀，以便及时处理。【健康指导】1．指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告诉医护人员或举手示意。2．嘱咐患者在造影时勿动头部，以保持造影图像清晰。第四章内科疾病护理常规 一、内科疾病一般护理常规1．应用护理程序对患者实施整体护理。2．保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。3．遵医嘱给予分级护理。4．遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。5．保证患者适当的活动和充分的休息。6．准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。7．做好晨晚间护理，保持床单元整洁和干燥，做好皮肤护理和生活护理。8．入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次／日。9．密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。10．保持急救物品及药品的完好。二、循环系统疾病护理常规（一）、循环系统疾病一般护理常规1、按内科疾病一般护理常规。2、给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟，饮酒。3、遵医嘱根据心功能情况，合理安排患者的活动与休息。4、密切观察病情变化。5、准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。6、做好专科各项检查或治疗、护理，做好患者健康指导。7、协助患者完成生活护理，保持大便通畅。8、加强心理护理和健康教育，消除不良情绪。9、保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。（二）、心绞痛护理常规【护理评估】1、评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质及持续时间，警惕心肌梗发生。2、监测患者的血压、脉搏、呼吸变化。3、监测心电图变化，评估有无心肌缺血、心律失常。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1、根据患者病情合理安排休息和充分保证足够的睡眠。疼痛发作时，立即停止活动，就地休息。2、合理饮食，给予低脂肪，低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。3、患者胸痛时给予中等流量的间断吸氧，4、心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压。5、保持大便通畅，必要时使用缓泻剂等。6、给予患者安抚和心理支持，指导患者放松，缓解和消除紧张情绪。【健康指导】1、指导患者避免诱发心绞痛的因素，纠正不良生活方式，如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食，避免重体力劳动和剧烈活动，避免情绪激动，戒烟酒，不饮茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免长时间洗澡。2、告诉家属疼痛发作时的处理方式，随时携带“保健盒”，学会正确服药和疗效的观察。3、指导患者认识心肌梗死的先兆。（三）、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1．评价诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗程及不良反应。2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心率、心律、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏骤停。4．评估患者对疾病的认识程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】I、按内科循环系统疾病一般护理常规。2、嘱患者绝对卧床休息3—7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。3、胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低脂肪，低盐、低热量、产气少、适量纤维素的清淡饮食。4、持续心电监护3～7天或至生命体征平稳。5、遵医嘱给予氧气吸入。6、控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌注哌替啶50～100mg。7、预防便秘，保持大便通畅。8、给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1、指导患者调整和纠正不良生活方式。如：避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动利剧烈活动；避免便秘。2、坚持服药，定期复查。3、指导患者识别心肌梗死的先兆症状。（四）、急性心衰护理常规【护理评估】l、评估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。2、评估患者缺氧的程度，有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。3、评估患者对疾病认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3、给予高流量氧气吸入。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。5、持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等。6、给予心理支持。【健康指导】1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性地预防指导。2、指导患者在药物治疗的过程中有异常情况，马上报告医护人员。（五）、心脏瓣膜病护理常规【护理评估】l、监测T、P、R、Bp及神志的变化，观察有无脑、肾、肺等栓塞等并发症。2、评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛等。3、评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸困难、乏力、尿少、水肿及肺部湿罗音等，提示心力衰竭发生。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1、根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状患者均应避免剧烈活动；有风湿活动时应卧床休息；发生心力衰竭者，应绝对卧床休息。2、在心功能代偿期应给予以标重为标准的适宜热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。少食多餐。心力衰竭者，应限制钠盐摄入。3、注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等患者按相应的护理常规护理。4、对于长期卧床的患者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染；进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。5、给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。6、对于特殊治疗患者，做好相应的护理。7、遵医嘱用药并观察疗效及副作用。【健康指导】1、注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。2、嘱咐患者坚持遵医嘱服药，积极控制并发症。3、避免加重心脏负荷的因素。避免剧烈活动和劳累；指导育龄妇女妊娠，心功能Ⅲ级以上不宜妊娠，以免加重心脏负担，造成生命危险。（六）、心律失常护理常规【护理评估】1、询问患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。2、评估患者血压、心率、心律、神志等，评估心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。3、评估心律失常发作时有无伴随症状如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑蒙、晕厥、气短、胸痛等。注意严重的心律失常可引发的心脏骤停。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1、根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。严重心律失常者，应卧床休息；心动过速者，应限制活动；心动过缓者应避免兴奋迷走神经的活动，如避免排便时屏气；室性心动过速者，指导患者尝试频繁用力咳嗽，促进心律复律。2、饮食宜清淡无刺激，避免进食刺激性的食物和饮用兴奋性饮料。戒烟、酒。低钾时，给予含钾高的食物，如橙子、香蕉等。3、遵医嘱给予氧气吸入。4、监测血压、心率、呼吸、神志等。5、急性心律失常者给予持续心电监护。评估心律失常发作的时间、频率和类型。对于室颤等严重的心律失常，及时作急救准备，立即给予复律和心肺复苏，并遵医嘱给予生命支持疗法。6、遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，观察药物的作用及副作用。7、给予患者安抚和心理支持，稳定患者情绪，缓解紧张和焦虑。【健康指导】1、指导患者避免诱发心律失常的诱因。保持心情舒畅，注意劳逸结合；建立健康的生活方式，戒烟酒、控制体重：保持大便通畅；及时治疗腹泻、脱水等引起的电解质紊乱的疾病；避免从事高空作业、驾驶等紧张工作。2、严格遵医嘱服药，定期复查。3、教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。（七）、原发性高血压护理常规【护理评估】1、询问患者有无原发性高血压的危险因素。2、评估患者的血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压的波动范围。3、询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。4、评估患者对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性。【护理措施】1、根据患者的血压合理安排休息和活动，保证充足睡眠。血压控制不理想，波动大时，应避免剧烈活动：严重高血压出现头痛、胸闷、恶心等症状时应卧床休息。服药后注意预防直立型低血压，如避免突然改变体位，动作宜缓慢等。2、饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇、优质蛋白高、含钾高、清淡为宜。戒烟、酒。3、密切观察患者的生命体征，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象的发生。4、遵医嘱给予降压治疗，观察降压药的疗效和副作用。5、保持大便通畅，忌用力大便。6、并发心衰、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。7、给予心理护理，引导患者严格遵医嘱服药，增强战胜疾病的信心。【健康指导】1、指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免剧烈活动：避免便秘；控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张；戒烟酒等。2、向患者强调遵医嘱服药的重要性，坚持服药，定期复查。3、教会患者及其家属测量血压。患者如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。（八）、慢性心衰护理常规【护理评估】1、评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。2、评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3、评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细数、皮肤发凉、失眠、头晕等。4、评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等。5、评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。6、评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。7、观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。8、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1、根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。2、给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严格控制液体摄入量。3、给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。4、严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。5、遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏<60次、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。6、准确记录出入量，定期测量体重。7、做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤压疮并发症。8、做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康指导】1、积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。2、合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。3、嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。4、教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，使用洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉搏<60次／分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。五、消化系统疾病护理常规(一)、消化系统疾病一般护理常规1、按内科疾病一般护理常规。2、根据病情合理安排饮食，保持营养均衡。定时进餐，少食多餐，饮食宜清淡易消化，避免过冷、过热、过酸等刺激性的食物。3、危重患者或行特殊治疗患者应绝对卧床休息。4、密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻黑粪、黄疸、吞咽困难等；重点评估呕血和黑粪的量及性状，皮肤的色泽、温度、弹性及静脉的充盈等情况。5、备好专科抢救物品，如三腔管、静脉留置针等。6、遵医嘱正确采集血标本和呕吐物标本，做好输血前的准备和隐血试验。7、及时做好专科检查、治疗和护理的健康指导。8、加强心理支持，缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑等心理反应。(二)、急性胰腺炎护理常规【护理评估】1、评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶增高的特点。2、评估患者对疾病的认知程度及心理状态。【护理措施】1．按内科疾病一般护理常规。2．急性发作期和重症者应绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。3．给予心理支持，使其积极配合治疗。4．发病早期绝对禁食，尽量少饮水；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。5．严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食。6．密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量，评估腹痛、腹胀的程度和范围，注意水、电解质的平衡，早期给予营养支持。7．减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药，以及胃肠减压。8．遵医嘱使用抗生素，抑制胰酶活性等，观察期疗效和副作用。9．对于出血坏死性胰腺炎伴有腹腔大量渗液者，或伴有急性肾功衰者做好腹膜透析准备。【健康指导】1、指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫等与胰腺炎发病有关的疾病。2、帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴饮暴食，防止胰腺炎的复发。3、指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐，及时赴医院就医。(三)、上消化道出血护理常规【护理评估】1、评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位和时间。2、评估患者体温、脉博、血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。【护理措施】1、患者绝对卧床休息，宜取侧卧位并头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2、活动性出血期间禁食。3、给予心电监护，严密观察生命体征和神志变化，评估出血量及活动性出血的情况。4、积极做好抢救准备。5、遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察疗效和不良反应。6、做好口腔和皮肤护理。7、安抚患者及家属。【健康指导】1、向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2、指导患者饮食、活动和休息。3、指导患者关注有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血，黑便等应及时就医。（四）、肝硬化护理常规【护理评估】1、评估患者有无引起肝硬化的病因。2、了解患者饮食习惯和特殊爱好。3、评估患者目前的症状和体征4、评估患者对疾病的心理反应和社会状况。【护理措施】1、饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜。忌酒，避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。2、遵医嘱使用利尿、保肝、提高血浆胶体渗透压等药物，观察疗效和副作用。3、观察有无并发症的发生，如上消化道出血、肝性脑病等，及时抢救。4、评估腹水的增减情况，协助做好腹水治疗。放腹水1次在4000～6000ml，不超过10000ml，防止因放腹水引起的虚脱。5、给予口腔和皮肤护理，预防压疮。6、了解患者情绪反应，给予心理安慰和支持。【健康指导】1、向患者及家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。2、指导患者合理休息和饮食，预防发生。3、指导用药，避免用损害肝脏的药物。（五）、胃炎护理常规【护理评估】1、询问患者的饮食习惯、用药史以及有无应激因素等，了解与本疾病有关的诱因。2、评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。3、评估患者有无黑粪或呕血，并评估呕吐物和排泄物的量及性状。4、密切观察各种药物作用和副作用。5、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、抑郁等情绪。【护理措施】1、一般患者应劳逸结合，注意休息。急性大出血患者应绝对卧床休息。2、饮食应避免粗糙、浓烈辛辣和过热以减轻对胃粘膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果。尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂时禁食，症状缓解后逐渐进流质、无渣半流质饮食。3、对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量，给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌，促进修复胃粘膜控制出血；对频繁呕吐、腹泻等患者，静脉输液纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。4、注意评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，观察用药的作用和副作用。5、对于危重及大出血患者，注意观察有无黑粪或呕血并评估其量及性状，密切观察生命体征的变化，及时做好抢救的准备。6、加强心理支持，给予安慰。【健康指导】1、指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，避免过度紧张和劳累，戒除烟酒。指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。（六）、肝性脑病护理常规【护理评估】1、了解患者有无引起肝性脑病的病因如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食等。2、评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。【护理措施】1、患者应绝对卧床休息。对于性格异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。2、患者出现轻度性格或行为异常，开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。3、保持大便通畅，减少肠内毒素生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠或口服33％硫酸镁30～60ml导泻，减少肠内积食、积血或其他含氮物质；对急性门体分流型肝性脑病昏迷者用66．7％乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。4、密切观察T、P、R、Bp、神志、瞳孔等变化，注意有无低钾、低钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及时处理。5、记录24小时出入量，防止水、电解平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml，以免加重昏迷。6、遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。7、安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。8、昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。【健康指导】1、向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。2、帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。3、指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。七、血液系统疾病护理常规（一）、血液系统疾病一般护理常规1、按内科疾病一般护理常规。2、给予高蛋白、高热量、含丰富维生素、无刺激和易消化的饮食。3、及时做好专科各项检查或治疗护理，遵医嘱采集各种血标本和体液标本。4、注意活动与休息、感染、出血等的护理。5、保持急救药品物品完好，做好急救准备。（二）、过敏性紫癜护理常规【护理评估】1、评估患者症状和体征的特征，判断过敏性紫癜的类型。2、评估患者对疾病的认知和心理状态。【护理措施】1、急性期应绝对卧床休息，病情缓解后可适当活动。2、饮食宜高热量、含丰富维生素及易消化的饮食。避免进食可能导致过敏的食物和药物。3、遵医嘱治疗，及时评估疗效和药物副作用。【健康指导】1、嘱托患者急性期和关节受累期注意休息，减轻关节疼痛。2、指导患者避免进食可致敏的食物和药物，防止复发。3、对于服用激素的，交待遵医嘱服药，不得擅自停药。（三）、贫血护理常规【护理评估】1、了解患者有无引起贫血的因素如营养状况及有无偏食、饭后饮浓茶等习惯；有无出血、黑便、酱油色尿、妇女月经无过多；有化学毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾病及恶性肿瘤的病史。2、评估贫血的临床症状，如早疲乏、困倦、无力等；严重贫血时可出现发热；贫血影响到心血管系统表现为活动后心悸、气促；中枢神经系统表现为头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡；消化系统表现为食欲减退、腹胀、恶心等；其他如皮肤干燥、毛发干枯、月经失调等；重点观察皮肤粘膜是否苍白，有无黄染；淋巴结、肝、脾是否有肿大及心脏是否有杂音；指甲有无变平或凹陷；舌乳头有无萎缩等。3、了解实验室检查如血常规、血液涂片骨髓检查等结果。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1、依据贫血患者的具体状况给予休息和活动。贫血症状明显、重度贫血或贫血发生迅速者应绝对卧床休息；中度贫血或慢性贫血应限制活动，多卧床休息；轻度贫血应限制剧烈活动，适当休息，活动量以不感到疲劳为原则。2、饮食按照贫血患者贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结构。如对于营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸、维生素B12的饮食；口腔炎、舌炎患者进温热软食。重型再障患者有出血倾向，宜给予无渣半流食物；高热或消化道出血时，应给予无渣流质饮食；消化道出血严重时，应禁食。3、遵医嘱正确给予治疗贫血药，评价药物疗效及其副作用。口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道反应，禁与茶同服，影响吸收；口服铁剂为溶液时，应用吸管服，以免牙齿染色；肌肉注射铁剂时，应深部肌内注射；再障患者，应用抗淋巴细胞球蛋白时，应严格掌握输液速度，注意药物反应；长期应用雄激素，可能出现皮肤痤疮，毛发增多，女性声音变和男性化表现。肌内注射丙酸睾酮，可造成疼痛和硬块，应分层注射并更换注射部位，对硬块行局部湿热敷。4、对于有出血倾向患者，应尽量减少有创治疗，避免咳嗽和便秘，预防出血。5、做好口腔和皮肤护理，预防感染。6、做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。【健康指导】1、向患者讲解贫血的病因，消除引起贫血的因素。2、指导患者遵医嘱治疗和观察药物的疗效和副作用。3、嘱咐患者定期复查，注意病情变化，如出现病情加重的任何表现及时就医。（四）、急性白血病护理常规血液内科系统疾病一般护理常规。【护理评估】1、了解有无引发白血病的病因、接受电离辐射、化学物质苯及抗肿瘤药物等、有无家族史及其他血液病。2、评估其主要表现