现代耳显微外科基本技能-迟放鲁教授课件

现代耳显微外科基本技能迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海市听觉医学临床中心卫生部听觉医学重点实验室现代耳显微外科基本概念传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。

现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。一、耳显微外科的基本要求

手术2.耳显微外科新型材料的应用高分子材料制成的人工听骨

纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂

钛合金人工听骨可吸收或不可吸收网布硅胶片3.麻醉全身麻醉局部麻醉神经阻滞麻醉4.术中术监护术中面神经监护，避免面神经损伤术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。1、乳突轮廓化的分类完壁式乳突轮廓化（高壁式）保留外耳道后壁开放式乳突轮廓化（低壁式）去除外耳道后壁

鼓室完壁式轮廓化保留鼓室外侧壁轮廓化技术四.术前听力检查的意义气骨导差在30dB以内，听骨链完整气骨导差40～45dB听骨链断裂低频气骨导差40～45dB，高频气骨导差小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接五.中耳乳突炎手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征单纯鼓膜穿孔－－鼓膜成型胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，－－开放式乳突轮廓化＋鼓室成型粘膜炎症－－乳突完壁式鼓室成型术乳突轮廓化的标志耳后切口（中点平耳道上缘）骨性表面标志道上嵴鼓乳裂鳞鼓颞乳突轮廓化的标志轮廓化范围耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓耳道后缘后2cm左右乳突尖上0.5~0.8cm左右

乳突轮廓化的标志磨出乙状窦（距耳道后缘1～2cm，距乳突骨表面0.8cm）显示乳突天盖开放窦脑膜角便于清理Trausmans三角病变作为寻找鼓窦的标志便于器械操作显微结构标志确认面神经水平段水平半规管向前呈30O角，面神经位于砧骨短突之下进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后上方中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段面神经定位膝状神经节定位

镫骨到匙突沿线等距鼓索神经定位鼓沟3或9点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前鼓索位于紧张部与松弛部交界处上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止面神经定位后鼓室入路面神经鼓索三角后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm前界：鼓索神经及鼓沟下界：鼓索神经面神经交界上界：后拱柱后鼓室入路定位砧骨窝的纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前宽度2mm左右下界距后拱柱距离8～12mm左右上界可保留后拱柱2～3mm宽左右后鼓室入路示意图乳突切开开放鼓窦暴露砧骨短突后鼓室入路示意图保留后拱柱面神经鼓索三角去除后拱柱开放后鼓室，鼓阶开窗1.重建听骨链（1）单纯人工听骨植入

重建的目的：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接基本条件：镫骨底板必须活动连接的方法：部分人工听骨（PORP)或全人工听骨(TORP)⑵乳突轮廓化+鼓室成形技术慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期乳突轮廓化+鼓室成形技术在清理病灶的同时进行鼓室成形（Tympanoplasty）既修补鼓膜又重建听骨链。⑶人工镫骨植入技术适应症：耳硬化或听骨畸形手术方法：小窗技术即在镫骨底板作0.5－0.6mm直径的小窗，植入0.4－0.6mm直径的人工镫骨（Piston），入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起眩晕。固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。切除板上结构：小窗技术人工镫骨植入2.重建中耳乳突的含气腔使鼓膜内外两侧空气压力相等

保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放面神经鼓索三角。开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道形成一大耳道。

耳显微外科手术入路耳道内切口鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术耳后切口中耳乳突炎症和肿瘤，内淋巴囊减压中耳炎手术完壁式乳突切开开放式乳突切开乳突根治radical

乳突轮廓化，病灶清除改良乳突根治modify

乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补清理鼓室病变开放鼓峡（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）开放后鼓室面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧）清理下鼓室探查咽鼓管上鼓室成型适应征听骨链完整材料1.“骨水泥”板（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）2.耳屏或耳廓软骨重建上鼓室外侧壁

置于水平半规管上、天盖的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧上鼓室成型重建上鼓室外侧壁

置于水平半规管上、天盖和上鼓室外侧壁的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧上鼓室封闭适应征听骨链重建，锤骨头已去除材料

“骨水泥”（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）上鼓室封闭封闭上鼓室

骨水泥将上鼓室与鼓窦入口封闭颞肌筋膜修复鼓膜贴附在骨水泥材料外，下端内置于鼓膜残边内侧面神经减压面神经颞骨内移植医源性面神经损伤后面神经桥小脑角