老年心律失常-室性早搏治疗体会分享课件

浅谈室性早搏临床治疗

四川省人民医院

老年心血管病房

心律失常---房颤发病率：总人口中为0.4-1％北美有230万AF患者欧洲450万AF中国1100万AFStewartsS,etal.Heart,2004,20:286-292WolfPA,etal.ArchInterMed.1998,58:229-234ExpertOpin.Pharmacother.(2009)10(9)：1395-1422室性早搏十分常见的心律失常普通ECG检出率1-4%Holter检出率40-75%PVC与心功能PVC/24hLVEF异常发生率≤10004%1000-1000012%≥1000034%AnnNninvasiveElectrocardiol，2008，13:81-85．PVC负荷≥24%室早评估的意义个体化评估治疗（干预）方式的选择患者教育医务人员教育室性早搏分级LownWoff分级0级无室早1级偶有孤立室早，每小时少于30次2级频发，每小时多于30次24小时多于720次分级3级多源、多形性室早4级4A成对室早，室早呈二、三联律4B短阵性室性心动过速5级早期室早RonT多源室早成对室早良性室早①无明显器质性心脏病②偶发、单源；频发复杂、非持续性室速③无症状潜在恶性①有明确的器质性心脏病；②复杂室早或非持续性室速；③可有症状，常由器质性心脏病本身而致；恶性室早①有器质性心脏病，偶为原发性电不稳定有过猝死并复苏成功；②持续性室速或室颤，平时可能有非持续性室速；③症状严重，有晕厥发作；病因生理性因素精神因素饮酒吸烟咖啡浓茶运动病理性因素缺血炎症心肌病电解质紊乱心力衰竭药物心律失常发生机制炎症氧化应激RAS异常激活生长因子表达异常自主神经功能异常缺血炎症代谢理化因素遗传缺陷心律失常发生的上游基质心律失常的上游治疗RAAS-I他汀改善缺血炎症优化心肌能量代谢阻止逆转心肌电重构Europace.2011May;13(5):610-25早搏的治疗原则衡量效益风险比根据有无器质性心脏病分层以改善症状为主不以holter早搏次数减少为主要目标射频治疗技术设备人员选择性费用IIb证据水平C药物治疗优势相对有效价格相对便宜使用方便易推广依从性较好缺点疗效不确切有相对禁忌症致心律失常作用降低自律性K+Na+

内流（快反应）Ca2+内流（慢反应）JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6减少后除极和触发Ca2+Na+JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6CCBNa通道阻滞剂改变膜反应性JClinElectrocardiol，2008，Dec.17．No6取消单向阻滞停止折返激动增强膜反应性改善传导减弱膜反应性单向传导阻滞发展成双向阻滞停止折返激动

部分常见抗心律失常药物副反应抗心律失常药不良反应美西律眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等神经系统副作用普罗帕酮室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化美托洛尔可致低血压和心动过缓胺碘酮甲状腺功能改变，可能引起肺纤维化，日光敏感性皮炎维拉帕米负性肌力作用较强，在心功能不全时不宜选用CAST试验的警示JCardiovascElectrophysiol.1998Aug;9(8):864-91MADIT试验EurJHeartFail.2014May;16(5):560-5

MIEF≤35%室性早搏

中药治疗心律失常室早隶属祖国医学“心悸”或“怔仲”范畴自觉心中悸动、警惕不安，甚则不能自主中医对室早的辩证痰火扰心型心血瘀阻型气血亏虚型心阴不足型心阳不振型水气凌心型病史老年男性94岁主诉:反复髋部疼痛8年，加重伴心悸、心累半月病史股骨头骨折坏死10+年前有陈旧心肌梗死病史高血压2年2年前发现室早未接受系统检查治疗辅助检查K3.49mmol/LCK-MB14u/LTnI0.002ng/mlTC3.84mmol/LTG2.13mmol/LLDL-C1.86mmol/L辅助检查心电图：窦性心律频发室性早搏辅助检查动态心电图频发室性早搏4879/24h

多源性

伴ST-T改变辅助检查心脏彩超

主动脉增宽左房左室长大左室舒张功能减低EF0.53血管彩超

双侧颈总、颈内动脉粥样硬化伴斑块形成左颈总动脉轻度狭窄股动脉、腘动脉硬化伴斑块形成辅助检查间壁、下壁、后壁血流灌注明显降低心律失常的治疗治疗原发疾病降压治疗改善心肌供血供能改善冠脉供血

单硝酸异山梨醇酯优化心肌能量代谢曲美他嗪降低心肌耗氧量倍他乐克抗心律失常参松养心胶囊稳定动脉斑块阿托伐他汀逆转心肌电重构培哚普利门冬氨酸钾镁治疗效果胸闷好转生化指标肝肾功能无影响Holter阵发性窦性心动过