肺结核病人的观察课件

肺结核病人的观察与护理

学习要点1.肺结核的定义及感染途径

2.肺结核的分型

3.肺结核的临床变现

4.PPD实验的观察及临床意义

5.咯血病人的护理措施

疾病知识肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。排菌肺结核病人为重要传染源。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。其基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可伴空洞形成。临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。

②尘埃感染较少见，由于带菌痰滴飘落于地面或其他物品上，干燥后随尘埃而被人吸入呼吸道。感染的次要途径是经消化道感染,如饮用消毒不彻底的感染牛型结核菌的牛奶,通过与病人共餐或食用带菌食物而引起肠道感染。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。

由呼吸道之外入侵的结核菌，可在初感染时，或感染后病灶恶化或复燃时经淋巴、血行而传播至肺脏。

人体的反应性

(1)免疫力人体对结核菌的免疫力分非特异性免疫力(先天或自然免疫力)和特异性免疫力(后天性免疫力)两种。后者是通过接种卡介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫(2)变态反应结核杆菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应，属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。可通过结合核菌素试验来测定

分型

1.

原发型肺结核

2.血行播散型肺结核

3.浸润型肺结核

4.慢性纤维空洞型肺结核5.结核胸膜炎

(2)呼吸系统症状咳嗽，多为干咳或有少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性且量增多。约l/3病人有不同程度咯血，炎性病灶的毛细血管扩张可致痰中带血，或小量咯血(24h咯血量在100ml以内)，若小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂，可引起中等量以上的咯血(24h咯血量为100～500ml)；重者可大量咯血(24h咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml)，甚至发生失血性休克；大咯血时若血块阻塞大气道可引起窒息；病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽而加重。

3并发症有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病。结核菌随血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。

2影像学检查胸部X线检查不但可以早期发现肺核，而且可以判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判断病情发展及治疗效果。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长。其常见X线表现如原发综合征呈哑铃状阴影.

3.结核菌素(简称结素)试验目前通用的结素有类，一是旧结素(OT)，是结核菌的代谢产物，由结核菌培养滤液制成，主要含结核蛋白。OT抗原不纯可引起非特异反应。另一类是结核菌纯蛋白衍化物(PPD)，系从旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。通常在左前臂屈侧中部皮内注射O.1ml(5IU)，48～72h后测量皮肤硬结直径，小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，20m以上或局部有水泡，坏死为强阳性。

结素试验阳性仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。

结素试验阴性说明机体未感染结核菌，但还见于：①结核感染后，4～8周以内，处于变态反应前期。②麻疹、百日咳等感染。③严重营养不良。④应用糖皮质激素或免疫抑制剂。⑤淋巴细胞免疫系统缺陷。严重结核病和危重病人,由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时呈阴性，病情好转时可转为阳性。

治疗要点合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈。传统的休息和营养疗法仅起辅助作用。

(一)抗结核化学药物治疗(简称化疗)化疗对结核病的控制起着决定性作用

凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌阳性，X线显示病灶进展或好转阶段)病人均需进行化疗。

1.化疗原则化疗的主要作用在于缩短结核病传染期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人达到临床治愈和生物学治愈的目的。早期、联和、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。早期是指一旦发现和确诊结核后立即给药治疗；联和是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物，以增强和确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体给予适当药物剂量；规律即病人必须严格按照化疔方案规定的用药方法，按时服药，不可无故随意停药或随意间断用药，亦不可自行更改方案；全程乃指病人必须按治疗方案，坚持治满疗程。活动性肺结核是化疗的适应证。

(二)对症治疗

1.毒性症状在有效抗结核治疗l-2周内，毒性症状多可消失，常不需特殊处理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。2.咯血若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而发生窒息。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用止血药物(如垂体后叶素)，必要时可经纤维支气管镜止血，或插人球囊导管，压迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。

③轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。④保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。

(3)提供药物治疗提供药物治疗知识的措施可包括：①有计划有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识②在解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小，只要及时发现并处理。大部分不良反应可以完全消失，以激励病人坚持全程化疗，防止治疗失败而产生耐药结核菌，增加治疗的困难和经济负担。③督促病人按医嘱服药。

室内保持良好通风，每日用紫外线消毒②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传染。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用5％～12％的甲酚皂溶液浸泡2h以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。④被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上。⑤病人外出时应戴口罩。⑥密切接触者应去医院进行有关检查。

2营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

(1)营养与饮食评估评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。

(2)饮食护理结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。①向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时，辅以营养支持的意义。

②制定全面的饮食营养摄人计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每日蛋白质总量应为90-120g；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。③保持体内水、电解质平衡。由于机体代谢增加、盗汗，使体内水分的消耗量增加。病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不少于l.5-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。

(3)咯血的护理

①守护并安慰病人，消除精神紧张，使之有安全感。②告诉病人咯血不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。③保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。如有窒息征象，应立即取头低脚高体位。轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸遭阻塞。④高浓度吸氧。⑤大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口，擦挣血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。⑥对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咯出而发生窒息。⑦若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。⑧咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。

(4)应用垂体后叶素的护理垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

(5)饮食与排便的护理大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。

保健指导

1.指导病人及家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离的技术。

2.嘱病人戒烟、戒酒，注意保证营养的补充，避免劳累、情绪波动及呼吸道感染，合理安排休息。有条件的病人可选择空气新鲜、气候温和的海滨、湖畔疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。

3.向病人介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间，说明用药过程中可能出现的不良反应、用药的注意事项，并嘱其一旦出现严重的不良反应须随时就医。反复强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合。

4.指导病人定期复查胸片和肝、肾功能，以了解病情变化，及时调整治疗方案。

5.做好结核病的预防工作。控制结核病流行的基本原则包括：控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感性等。①早期发现病人并登记管理，及时给予合理化疗和良好护理，以控制传染源及改善疫情。②加强结核病的预防与宣传，如注意个人卫生，不随地吐痰，做好结核病人的隔离及其痰液的消毒、灭菌工作，不饮未消毒的牛奶等，以切断传染途径。③给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗(活的无毒力牛型结核苗疫苗)，使人体产生对结核菌的获得性免疫力，减轻感染后的发病与病情。预后

肺结核的临床治愈或痊愈具有不同的含义。愈合的方式因病变性质、范围、类型、治疗是否合理及机体免疫功能