医院电子病历系统评价标准与细则解读

东南大学附属中大医院杨莉

Email:yangli2628@126.com《江苏省医院电子病历系统

评价标准与细则（试行）》解读

——质量控制2022/12/111东南大学附属中大医院病历质量管理的相关规定卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号）卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕114号）江苏省《病历书写规范》（第四版）江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕57号）《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号）《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医〔2011〕92号)2022/12/112东南大学附属中大医院2022/12/113东南大学附属中大医院建有电子病历系统质量控制及管理

（40分）病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。我院电子病历使用现状从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项纪录以及医嘱、检验、影像等鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电子病历网络监控

2022/12/114东南大学附属中大医院2022/12/115电子病历应用中出现的问题复制导致的各类错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题东南大学附属中大医院3-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分）2022/12/11东南大学附属中大医院6建立病案质量控制管理组织构架医务、护理部门科主任住院医师审核医师（主治、主任医师）护士长护士、护师院级科级书写者2022/12/11东南大学附属中大医院7历史查询回顾性检查2022/12/118东南大学附属中大医院3-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。问题：非病人本人在用病历看病常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后不一致2022/12/11东南大学附属中大医院93-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-2开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。结构式警示提醒2022/12/1110东南大学附属中大医院3-1医医院院建建立立院院、、科科、、书书写写者者三三级级病病历历质质量量控控制制体体系系3-1-3依据据《江苏苏省省医医院院住住院院病病历历质质量量判判定定标标准准》，采采取取有有效效措措施施，，确确保保每每份份出出院院病病历历经经质质量量检检查查后后归归档档。。2009年版版18项重重度度缺缺陷陷如何何避避免免出出现现？？———实施施实实时时监监控控2022/12/6东南大学附属属中大医院113-1医院院建立院、科科、书写者三三级病历质量量控制体系3-1-4有自动提醒医医师病历书写写质量、医疗疗行为疏漏和和待完成事务务的功能；实实行术前、出出院前需要完完成相应记录录才能开立医医嘱。2022/12/6东南大学附属属中大医院123-1医院院建立院、科科、书写者三三级病历质量量控制体系3-1-5开展归档病历历分类质控，，分别对疑难难、危重、手手术、死亡病病历进行病历历内涵质量检检查可以检索在病病程录中有疑疑难、危重、、手术、死亡亡病例讨论记记录的病历分类质检分类归档分类调阅2022/12/6东南大学附属属中大医院13电子病历监控控要点医疗文件按时时限完成主诉规范性、、现病史完整整性及查体规规范性诊断的规范及及完整性首次病程录规规范性病程录中核心心制度的反映映医疗过程符合合三合理规范范要求2022/12/614东南大学附属属中大医院实时动态网络络质控流程图图2022/12/615东南大学附附属中大医医院电子病历实实时监控质控电子病病历监控界界面2022/12/616东南大学学附属中中大医院院点击查看看所需医医疗文件件2022/12/617东南大学学附属中中大医院院3-2医疗信息息管理（（4分）3-2-1病案首页页内容完完整、准准确，来来源于电电子病历历系统的的过程数数据，可可自定义义条件查查询。2022/12/618东南大学学附属中中大医院院3-2医医疗信信息管理理（4分分）3-2-2开展主要要质量指指标管理理与控制制，能够够及时、、准确地地采集医医疗质量量统计和和医疗费费用信息息。符合主要要质量指指标的具具体要求求2022/12/6东南大学学附属中中大医院院192022/12/620东南大学学附属中中大医院院2022/12/6东南大学附属属中大医院213-3合理用药监控控（5分）3-3-1有药物配伍禁禁忌和超剂量量提示功能，，提供药品电电子咨询服务务。3-3-2实时监控抗菌菌药物使用情情况。各类抗抗生素按医师师权限使用，，对使用特殊殊管理类别抗抗生素、联合合使用三种以以上抗生素、、清洁手术切切口预防使用用抗生素的病病例有药物使使用剂量和使使用时限的监监控。3-3-3监控医医保、、新农农合用用药情情况，，有药药品使使用范范围的的提醒醒。2022/12/622东南大大学附附属中中大医医院药品详详细信信息查查询查询药药品说说明书书查询药药物配配伍禁禁忌2022/12/623东南大大学附附属中中大医医院安全用用药提提醒2022/12/624东南大大学附附属中中大医医院历史医医嘱查查询了解既既往用用药情情况2022/12/625东南大大学附附属中中大医医院抗生素素分级级管理理2022/12/626东南大大学附附属中中大医医院3-4临床用用血管管理（（3分）3-4-1开展输输血病病例实实时管管理，，履行行用血血审批批手续续、输输血前前与患患方签签署《输血同同意书书》，及时时完成成输血血记录录。3-4-2完善输输血患患者信信息统统计，，对输输血感感染疾疾病有有登记记及处处理。。2022/12/627东南大大学附附属中中大医医院2022/12/628东南大大学附附属中中大医医院3-5医疗核核心制制度管管理（（6分）3-5-1应用电电子病病历系系统，，开展展医疗疗核心心制度度实时时监管管，包包括：：交接接班制制度、、会诊诊制度度、各各类病病例讨讨论制制度、、手术术分级级管理理制度度、医医患沟沟通制制度等等；加加强危危重病病例、、围手手术期期病例例管理理，重重大手手术报报告审审批，，确保保医疗疗安全全。2022/12/629东南大大学附附属中中大医医院手术患患者重重点选选择性性监控控2022/12/630东南南大大学学附附属属中中大大医医院院2022/12/631东南南大大学学附附属属中中大大医医院院2022/12/632东南南大大学学附附属属中中大大医医院院3-6加强强危危急急值值报报告告管管理理（（3分））3-6-1实施施检检验验等等科科室室的的危危急急值值实实时时报报告告，，有有处处理理预预警警。。2022/12/633东南南大大学学附附属属中中大大医医院院3-7实施施临临床床路路径径管管理理（（3分））3-7-1开展展临临床床路路径径管管理理，，有有对对路路径径执执行行情情况况实实时时监监控控，，定定期期评评价价路路径径效效果果、、分分析析变变异异原原因因。。2022/12/634东南大学学附属中中大医院院3-8加强医疗疗安全监监管（2分）3-8-1开展医疗疗不良事事件、药药物不良良反应病病例网上上直报，，实时汇汇总上报报信息。。2022/12/635东南大学学附属中中大医院院3-9门急诊病病历处方方质量管管理（4分）3-9-1门急诊电电子病历历项目齐齐全，内内容完整整，合格格率达标标；实行行录入患患者诊断断信息后后方能进进行医嘱嘱处理。。3-9-2门急