抗生素合理应用-课件

抗感染药物的合理应用段京莉北京大学第三医院药剂科抗感染药物的合理应用段1抗生素合理应用-课件2抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”3机体药物细菌流行情况病原菌耐药性产酶抗菌谱药动学药效学副作用图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度机体药物细菌流行情况抗菌谱图：合理用药应掌握的信4抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生5抗菌药物分类方法来源：微生物、化学合成作用机制：抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）

PK/PD分类：化学结构：管理分类：抗菌药物分类方法来源：微生物、化学合成6抗生素&半合成抗生素&抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。抗生素&半合成抗生素&抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或7抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物抗菌作用机制8抑菌剂&杀菌剂抑菌剂&杀菌剂9MIC/MBCMIC：体外培养基中孵育18~24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC：体外培养基中孵育18~24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。MIC/MBCMIC：体外培养基中孵育18~24小时后，能抑10优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性

制订给药方案的主要依据；

判断耐药非常重要的参数。缺点：体外实验；影响因素多；培养基种类；pH；接种菌量；菌种并不能反映抗菌药物的作用时程；并不能反映抗菌药物的持续效应#

MIC不能代表抗生素在感染部位实际能发挥作用的情况.优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性

11PAE（抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象PAE（抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍12TimewithconcentrationsbelowtheMICTIMEMICAntibioticsBacterialcountBloodLevel109108107106105104103102101PAEPAETIMECUREDPAETimewithconcentrationsbelow13PAE的可能机理包括有：细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原抗菌药物在结合位点或细胞质周围间隙的持续性结合开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间PAE的可能机理包括有：细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原14Shah在1976年(ShahPM,DtschMedWochenschr1976;101:325-8)首次提出抗菌药物可被分为2大类，即浓度依赖型和时间依赖型Shah在1976年(ShahPM,DtschMed15杀菌曲线与抗菌药物分类Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin杀菌曲线与抗菌药物分类Time（h）LogCFUTobram16浓度依赖性抗菌作用药物抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。浓度依赖性抗菌作用药物抗菌活性随药物浓度增加而增加17抗生素合理应用-课件18浓度非依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。这类药物包括：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素浓度非依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而19020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217RelationshipbetweenTimeaboveMIC

andefficacyinanimalinfectionmodels

infectedwithS.pneumoniae020406080100020406080100Timea20依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC主要参数 AUC/MIC依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但21ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等化学结构分类ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；化学结构分类22管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性23临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素24ß-内酰胺抗生素

青霉素类头孢菌素类ß-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头孢烯类单环类头霉素ß-内酰胺抗生素青霉素类25青霉素类抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）青霉素类抗生素26青霉素类特征与临床应用价值特征：抑制细菌细胞壁合成；杀菌剂；时间依赖性；非限制使用；无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点青霉素类特征与临床应用价值特征：27临床常用青霉素类药物青霉素G（PenicillinG）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）

G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。适应症：敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。临床常用青霉素类药物青霉素G（PenicillinG）28临床常用青霉素类药物苯唑西林（Oxacillin）抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的金黄色葡萄球菌。适应症：

◊应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；

◊临床试验室筛查MRS（耐甲氧西林的葡萄球菌）

临床常用青霉素类药物苯唑西林（Oxacillin）29临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)G－杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)适应症：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）30临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：上述G－菌和某些厌氧菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）31

头孢菌素类抗生素

表1 按“世代”归类的头孢菌素举例第一代 第二代 第三代 第四代头孢氨苄 头孢呋辛 头孢噻肟头孢他啶 头孢匹罗头孢唑啉 头孢克罗 头孢唑肟头孢哌酮 头孢匹姆头孢拉定 头孢三嗪头孢磺啶头孢宙兰头孢羟氨苄 头孢地嗪头孢瑟利 头孢克肟头孢地尼 头孢布烯头孢帕肟酯头孢他美酯头孢托仑酯 头孢菌素类抗生素32头孢菌素类抗生素的作用特点头孢菌素类抗生素的作用特点33第一代头孢菌素品种头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林；头孢氨苄,头孢羟氨苄，头孢拉定，头孢曲嗪特点对G＋菌作用优于二、三代头孢菌素；对金黄色葡萄球菌产生的β内酰胺酶较稳定；对G－杆菌产生的β内酰胺酶不稳定，作用差；对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；肾毒性高于二、三代头孢菌素。第一代头孢菌素品种34第一代头孢菌素头孢唑啉（Cefozolin）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、葡萄球菌)G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染、支气管炎等。第一代头孢菌素头孢唑啉（Cefozolin）35第二代头孢菌素品种：头孢呋辛，头孢孟多，头孢尼西，头孢西丁，头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀特点

1对G－杆菌产生的β内酰胺酶稳定；

2对G＋菌保留较好的抗菌活性；

3对肠道杆菌作用↑↑；

4对厌氧菌有效；

5对铜绿假单胞菌无效；

6肾毒性低于第一代头孢菌素。第二代头孢菌素品种：36第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）抗菌谱：

G＋球菌接近一代头孢菌素；G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致的急性感染。第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）37第三代头孢菌素品种：

头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯特点

1对G－杆菌产生的β内酰胺酶高度稳定；

2对G＋菌抗菌活性↓；

3对肠道杆菌作用↑↑；

4对厌氧菌作用↑；

5对铜绿假单胞菌作用↑。第三代头孢菌素品种：38第三代头孢菌素头孢噻肟（Cefotaxime）抗菌谱：G＋球菌（对链球菌作用较强）G－菌(对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)对肠球菌、MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。适应症：敏感菌所致的急性感染临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物第三代头孢菌素头孢噻肟（Cefotaxime）39第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）抗菌谱：同头孢噻肟近似适应症：敏感菌所致的急性感染；由于半衰期为6-8小时，可以一天一次给药

第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）40第三代头孢菌素头孢他啶（Ceftazidime）抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。对肠球菌、MRS菌株、产ESBL与AmpC的菌株耐药适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；

临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物。

第三代头孢菌素头孢他啶（Ceftazidime）41第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）

特点

1

对G＋菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；

2对G－杆菌产生的Ｉ类酶高度稳定；

3对肠杆菌作用↑↑；

4对厌氧菌作用↑；

5对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶。适应症

敏感菌所致的急性中、重度感染。第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）42三种ß-内酰胺酶抑制剂的特征比较三种ß-内酰胺酶抑制剂的特征比较43ß-内酰胺抗生素/抑制剂品种阿莫西林/克拉维酸Augmentin，安灭菌替卡西林/克拉维酸Timentin，特美汀氨苄西林/舒巴坦Unasyn，优立新头孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，特治星ß-内酰胺抗生素/抑制剂品种阿莫西林/克拉维酸Augme44特点：1抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；

2对

β内酰胺酶高度稳定；3对金属酶不稳定。适应症

1用于重度细菌感染；

2多重耐药株感染；

3医院获得性肠杆菌属细菌感染；

4免疫低下者感染。

碳青霉烯类特点：碳青霉烯类45亚胺培南（Imipenem）体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）碳青霉烯类46碳青霉烯类帕尼培南（Panipenem）抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似金黄色葡萄球菌与MRSA>亚胺培南铜绿假单胞菌<亚胺培南革兰阴性菌，接近亚胺培南对β-内酰胺酶稳定、并有抑酶作用肾毒性↓碳青霉烯类帕尼培南（Panipenem）47碳青霉烯类美洛培南（Meropenem），美平1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；抗生素后效应（PAE）对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；5.临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。碳青霉烯类美洛培南（Meropenem），美平48

艾他培南（Ertapenem）对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；半衰期4h，可一天一次给药；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRS对本药耐药；5.临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。碳青霉烯类艾他培南（Ertapenem）碳青霉烯类49非典型β内酰胺类1.头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺2.单环类：氨曲南、卡芦莫南3.氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢非典型β内酰胺类1.头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦50多数为浓度非依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。T>MIC对治疗效果有较好预见作用。当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需多次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。ß-内酰胺类药效学特点多数为浓度非依赖性抗生素。ß-内酰胺类药效学特点51氨基糖苷类1、由链霉菌属培养液获得者 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小单孢菌属滤液中获得者 庆大霉素 西索霉素 小诺霉素 福提米星 达地米星3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地贝卡星 异帕米星氨基糖苷类1、由链霉菌属培养液获得者52氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

氨基糖苷类53

对目前品种的简要评价链霉素 仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素 不能用于非肠道给药核糖霉素 仅用于轻、中度感染小诺霉素卡那霉素 趋于少用庆大霉素 偏于滥用，有逐渐被取代趋势托布霉素 曾考虑为精选药物丁胺卡那 对耐药菌有重要价值西梭霉素 没有突出的价值奈替米星 是目前推崇的药物福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破达地米星对目前品种的简要评价54共性：1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。4.抑制蛋白质合成。5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度肾、耳毒性及神经—肌肉阻滞作用。共性：55氨基糖苷类初期应用原则

避免过高的血药峰浓度（毒副反应）维持一定的血药谷浓度（疗效）峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握CmaxEfficacyCminToxicity氨基糖苷类初期应用原则避免过高的血药峰浓度（毒副反应）C56氨基糖苷类研究进展PK/PD类型

浓度依赖型抗生素Cmax/MIC达到8-12，可达到90％以上的有效率。1日1次给药可以达到较高的Cmax，使药物的抗菌活性增加。氨基糖苷类研究进展PK/PD类型57氨基糖苷类研究进展具有确切的PAE

与药物浓度呈正相关，1日1次给药可以增加药物浓度，延长PAE；

与细菌种类有关；

与暴露时间有关；与抗生素活性有关；

PAE一般为2-4h（0.5-8h）。氨基糖苷类研究进展具有确切的PAE58氨基糖苷类研究进展适应性耐药细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。一般给药2h出现，6-16h耐药性最高，24h部分恢复，40h完全恢复，采用1日1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。氨基糖苷类研究进展适应性耐药59氨基糖苷类研究进展氨基糖苷类毒性损害

机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷脂酶。预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。

研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性，故1日1次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。氨基糖苷类研究进展氨基糖苷类毒性损害60浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐药毒性不增加ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐61氨基糖苷类ONCE-DAILY指针氨基糖苷类ONCE-DAILY指针62喹诺酮类改变药代与抗菌活性与DNA结合、抗菌必须不能改变小分子，F，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽与DNA旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗G-）药物相互结合改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）喹诺酮类改变药代与抗菌活性与DNA结合、抗菌必须小分子，F，63喹诺酮新分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 氧氟沙星司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌谱 G(-)杆菌G(-)杆菌●G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非典型菌●非典型菌 厌氧菌 厌氧菌●应用范围尿路、肠道各系统感染各系统感染各系统感染●表示该作用较上一代增强喹诺酮新分类及特征简表 第一代 第二代 第三代 64氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期65新一代氟喹诺酮类的特点：对G（+）球菌的抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用多数产品半衰期延长新一代氟喹诺酮类的特点：66喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂67大环内酯类共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。大环内酯类共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原68大环内酯类的分类结构 常用品种 新开发品种十四元大环 红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿齐霉素十六元大环 白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 大环内酯类的分类69新大环内酯抗生素简介及特征比较新大环内酯抗生素简介及特征比较70新大环内酯类的特点：1.抗菌谱扩大，抗菌力增强。2.组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大。3.口服吸收良好，给药剂量与次数减少。4.副作用轻微，易于耐受。5.有潜在的免疫调节功能。新大环内酯类的特点：71糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成；抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成；72林可霉素和克林霉素

四环素类

金霉素 土霉素 四环素

多西环素（强力霉素） 米诺环素（二甲胺四环素）

其他类

磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素类甲硝唑类林可霉素和克林霉素

四环素类

金霉素 土霉素 四环素 73抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁吡嗪酰胺卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3）卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）抗结核药74抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑75抗真菌药两性霉素B、脂质体两性霉素B三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑、伏立康唑卡泊芬净Cancidas或Carspofungin制霉菌素5氟胞嘧啶抗真菌药两性霉素B、脂质体两性霉素B76抗病毒药无环鸟苷丙氧鸟苷拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素抗艾滋病药：1,NRTI-AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、ABC2,NNRTI-Nevirapine、DelavirdineEfavirenza3,PI-IDV、RIV、SQT、NVP抗病毒药无环鸟苷丙氧鸟苷77不合理用药的表现不合理用药的表现78抗菌药物合理使用的判断

“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985).抗菌药物合理使用的判断“患者所用药物适合其临床需要，所79抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物应用必须具有明确适应症；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据抗菌药物特点应用；根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应症；80合理选用抗菌药根据药效学选用按药代动力学特性选用按患者具体情况选用合理选用抗菌药根据药效学选用81根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择了解细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择82葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选83抗菌药物的适应症

病原微生物首选药物可选药物流感杆菌

氨苄西林、氯霉素

大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖苷类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖类三代头孢菌素、氟喹诺酮类变形杆菌属氨基糖苷类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物84根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择了解细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择85常见社区获得性呼吸道感染急性咽炎急性扁桃体炎急性中耳炎急性鼻窦炎急性支气管炎慢性支气管炎急性发作支气管扩张继发感染肺炎常见社区获得性呼吸道感染急性咽炎86社区获得性呼吸道感染常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金匍菌G-杆菌社区获得性呼吸道感染常见病原体肺炎链球菌87急性咽炎病原体病原体引起疾病检出率注病毒鼻病毒普通感冒20春秋多发冠状病毒普通感冒>=5冬季多发腺病毒咽炎、结膜炎5单纯疱疹病毒龈炎、咽炎4流感、副流感病毒流感普通感冒4其它病毒咽炎细菌肺炎衣原体肺炎支原体病原不明MandellGL:Principlesandpracticeofinfectiousdiseases5thed2000急性咽炎病原体病原体88病原体引起疾病检出率注病毒细菌

A组化脓性链球菌咽炎、扁桃体炎15－30小儿>50％C组溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎5－10成人多见

厌氧菌混合感染咽炎龈炎<1其它G－球菌、G＋杆菌咽炎<1肺炎衣原体肺炎、支气管炎不清肺炎支原体肺炎、支气管炎<1病原不明咽炎30急性咽炎病原体MandellGL:Principlesandpracticeofinfectiousdiseases5thed2000病原体89H.influenzae35%M.catarrhalis4%S.pneumoniae41%其他20%厌氧菌、其它链球菌金匍菌、病毒急性鼻窦炎病原菌分布1GwaltneyJM,etal.Themiceobialetiologyandantimicrobialtherapyofadultswithcommunity-acquiredsinusitis:afifteen-yearexperienceatuniversityofVirginiaandreviewofotherselectedstudiesJAllergyClinImmunol1992;90:457-462H.influenzae35%M.catarrhalis90急性中耳炎的病原菌1.BluestoneCD.CurrenttherapyforotitismediaandcriteriaforevaluationofnewantimicrobialagentsClinInfectDis1992;14(suppl2):197-203急性中耳炎的病原菌1.BluestoneCD.Curr91急性支气管炎继发感染的常见病原菌分布66％17％12％4％1％MpneumoniaeSpneumoniaeHinfluenzaeMcatarrhalisOthers1.ThornsberryC.ActivityofselectedantimicrobialagainstpenicillinresistantSpneumoniaeisolatesInfectMed1997;14(supplA):13-192.Fung-tomeJC,etal.Antibacterialactivitiesofcefprzilcomparedwiththoseof13oralcephemsand3macrolides.AntimicrobAgentsChemother1995;39:533-538急性支气管炎继发感染的常见病原菌分布66％17％12％4％192抗生素合理应用-课件93某些特异性致病微生物感染的危险因素耐青霉素或耐药肺炎链球菌（PRSP/DRSP）

年龄>65岁过去3个月中应用ß-内酰胺类抗生素嗜酒免疫抑制性疾病合并其它内科疾病接触托儿所儿童－社区获得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）某些特异性致病微生物感染的危险因素94某些特异性致病微生物感染的危险因素肠道G-菌

住养老院有心肺疾病嗜酒合并其它内科疾病近期应用抗生素－社区获得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）某些特异性致病微生物感染的危险因素肠道G-菌－社区获得性肺炎95某些特异性致病微生物感染的危险因素铜绿假单孢菌

结构性肺疾病（如支气管扩张）皮质激素治疗（>10mg/天）过去的一个月曾经用过广谱抗生素>7天营养不良－社区获得性肺炎（ATS,2001，AJRCCM,163:1730-1754）某些特异性致病微生物感染的危险因素铜绿假单孢菌－社区获得性肺96根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择97细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有关抗菌药物主要细菌β－内酰胺酶β－内酰胺类GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改变PBPs改变β－内酰胺类MRS、PRSPDNA螺旋酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳万古霉素VRE酸酶泵出系统增多/强四环素/喹诺酮类GNR、链球菌、葡萄球菌、支原体膜通透性减少喹诺酮类GNR、间隔缩小/biofilm细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有98抗生素合理应用-课件99外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生b-内酰胺酶80%细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13~15日12/11/2022外膜通透性降低抗生素作用靶位的改变8%细菌产生b-内酰胺100β－内酰胺酶及其对β－内酰胺类的作用有关酶类有关细菌

所作用的β－内酰胺类不受作用者质粒介导的

多种GNR多数青霉素II/III/IV代头孢菌素普通β－内酰胺酶

I代头孢菌素单环类如TEM1,2/SHV1/OXAII代（孟多）头霉素酶抑制剂复合制剂

碳青霉烯类质粒介导ESBLs肺炎杆菌同上头霉素如TEM-3~29和SHV-2~9

大肠杆菌II/III代头孢酶抑制剂复合制剂肠杆菌属单环类碳青霉烯类枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙门菌属

β－内酰胺酶及其对β－内酰胺类的作用有关酶类101β－内酰胺酶及其对β－内酰胺类的作用

有关酶类有关细菌所作用的β－内酰胺类不受作用者质粒介导的AmpC型肺炎杆菌同上碳青霉烯类*

β－内酰胺酶大肠杆菌头霉素类IV代头孢染色体介导的AmpC型阴沟杆菌同上碳青霉烯类β－内酰胺酶绿脓杆菌弗劳地枸橼酸杆菌粘质沙雷氏菌*为β－内酰胺酶强诱导剂，不易与头孢拉丁合用与氨基糖苷类/氟喹诺酮类有相加/协同作用，但易单用天然耐药（嗜麦芽假单孢菌、洋葱假单孢菌）被染色体介导的含锌的碳青霉烯酶所水解β－内酰胺酶及其对β－内酰胺类的作用有关酶类102么是ESBL超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的b-内酰胺酶。什周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究中华医院感染学杂志，2000,10(1):1012/11/2022么是ESBL超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是103ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生

克雷伯菌

大肠杆菌沙雷菌属沙门菌属变形杆菌ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等104ESBLs特点●

由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来，对三代头孢菌素及氨曲南耐药●

质粒介导的ESBL已近百种：●耐药谱宽，耐药程度重，传播范围广，几乎世界各地都有它的身影ESBLs特点●由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM105ESBL 监测及实验室报告倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316临床分离到大肠杆菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有第三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。12/11/2022ESBL 监测及实验室报告倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺106与ESBL定植或感染相关

的危险因素经常或长期住院长期住重症监护病房在养老院或慢性病护理院中性粒细胞减少症患者应用头孢他啶或其他三代头孢菌素患者长期或预防性使用抗生素历史与ESBL定植或感染相关

的危险因素经常或长期住院107ESBLs

Plasmid-Mediated

ExtendedSpectrumBeta-Lactamase

临床研究已经证明：病人感染了ESBL组的死亡率（40%），明显高于无ESBL组(18%）。两组差异统计学有明显差异（P=0.06)ESBLs

Plasmid-Mediated

Exten108

当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用除头霉菌素，碳青霉烯类，b-内酰胺酶抑制剂复合制剂以外的其他头孢菌素。第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。ESBL 治疗原则(1)陈民均，王辉，迎接b-超广谱内酰胺酶的挑战中华内科杂志，1999,38(8):51112/11/2022当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用除头霉菌素109

ESBL 治疗原则(2)倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：碳青酶烯类抗生素 (亚胺培南/西司他丁)b-内酰胺类/酶抑制剂 (舒普深，哌拉西林/他唑巴坦)12/11/2022ESBL 治疗原则(2)倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺110对产ESBL细菌感染的治疗对策1.应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素2.亚安培南、美罗培南为最佳选择。3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验)?4.CMZ、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感)5AMK可以试用(药敏实验敏感)6.试用环丙沙星(药敏实验敏感)对产ESBL细菌感染的治疗对策1.应用具有β内酰胺酶抑制剂的111什么是AmpC酶？AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶产生机制— ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，将持续高产AmpC酶类型—诱导型、结构型、质粒型什么是AmpC酶？AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介112染色体头孢菌素酶特点基因阻遏子细菌DNA产生-内酰胺酶基因被去抑制β-内酰胺酶诱导诱导型：b-内酰胺类抗生素产生-内酰胺酶基因被抑制敏感菌株暂时失活的基因阻遏子染色体头孢菌素酶特点基因阻遏子细菌DNA产生-内酰胺酶基因113染色体头孢菌素酶特点ampD基因发生突变细菌DNA产生-内酰胺酶基因被稳定地去抑制持续高产-内酰胺酶突变结构型:染色体头孢菌素酶特点ampD基因细菌DNA产生-内酰胺酶基114染色体头孢菌素酶特点质粒型：

90年代后发现：有质粒介导的与其同源的头孢菌素酶。他们通过不同的基因转移方式，转至大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等的质粒上，编码产生AmpC酶，形成质粒介导的AmpC酶。染色体头孢菌素酶特点质粒型：115易产AmpC酶的细菌肠杆菌属 (阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌易产AmpC酶与ESBL的细菌易产AmpC酶的细菌易产ESBL的细菌易产AmpC酶与ESB116产AmpC酶细菌的耐药表型青霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药单环类抗生素耐药1、2、3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素(马斯平)敏感碳青霉烯类抗生素敏感产AmpC酶细菌的耐药表型青霉素类抗生素耐药117AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类118ESBL+质粒AmpC=SSBL

Supper

Spectrum

Beta

Lactamases

仅碳青酶烯类有效ESBL+质粒AmpC=SSBLSupp1193种病原菌对青霉素耐药率变化DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%3种病原菌对青霉素耐药率变化DiagnosticMicro120

肺炎链球菌耐药情况

耐药机制：胞壁的高分子蛋白－青霉素结合蛋白（PBPs）变异，使与青霉素不能结合或亲和力降低。PBPS的变异也使口服β-内酰胺类受影响，头孢克罗、头孢克肟、头孢呋辛、氨苄西林等对高耐株活性很低。大环内酯类总耐药率也逐渐升高肺炎链球菌耐药情况

耐药机制：胞壁的高分子蛋白－青霉素121大环内酯类的耐药机制核糖体靶位点的改变:erm编码主动外排泵:mef编码

修饰酶大环内酯类的耐药机制核糖体靶位点的改变:erm编码1221998.7-1999.6:40％2000.7-2001.6:73.3％肺炎链球菌对红霉素耐药率1998.7-1999.6:40％2000.7-2001.6123氟喹诺酮耐药的肺炎链球菌1995-1996,在加拿大多伦多16例COPD感染FQ-耐药的肺炎链球菌CiproMIC:9株4ug/ml;7株16ug/ml

CID2001,33:517FQ-R最高:香港左氧氟沙星R%: 13.3%,部分交叉耐药: 莫西沙星,克林,司帕,格帕.

JAC2001,48:659在香港发现2个耐药克隆的传播，其他地区还无克隆传播(2001-2002全球监测) 42thICAAC,2002,9.27,SanDiego氟喹诺酮耐药的肺炎链球菌1995-1996,在加拿大多伦多124流感嗜血杆菌耐药情况耐药机制：产β－内酰胺酶为主产酶率高，10%-37.1%。耐药状况：对氨苄西林耐药率高，产酶株耐氯霉素大环内酯类活性：阿奇霉素（MIC0.5-1mg/L）红霉素（4）>克拉霉素（4-8）口服二、三代有高效流感嗜血杆菌耐药情况耐药机制：产β－内酰胺酶为主125MRSAepidemiology-ChinaPrevalenceofMRSA%MRSAepidemiology-ChinaPreval1262524株MRSA对5种可选用抗生素耐药率2524株MRSA对5种可选用抗生素耐药率127（去甲）万古霉素（Vancomycin）替考拉宁（Teicoplanin）利奈唑烷（Linezolid）链阳霉素（Streptogramins）达托霉素（Daptomycin）其他：氨基糖苷类、米诺环素、夫西地酸、喹诺酮类等耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物（去甲）万古霉素（Vancomycin）耐甲氧西林葡萄球菌感128S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusS.aureusPenicillin[1950s]Peni129CampaigntoPrevent

AntimicrobialResistanceCentersforDiseaseControlandPreventionNationalCenterforInfectiousDiseasesDivisionofHealthcareQualityPromotionCliniciansholdthesolution!CampaigntoPrevent

Antimicrob130合理选用抗菌药根据药效学选用按药代动力学特性选用按患者具体情况选用合理选用抗菌药根据药效学选用131药代动力学吸收：口服，肌注血循环(静脉)

1-2h0.5-1h

血清蛋白结合游离状态

组织

分布：肺、肝、肾、骨、前列腺、浆膜腔、脑排泄：原形、代谢物形式药代动力学吸收：口服，肌注血循环(静脉)

132组织浓度骨 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、四环素胆汁 大环丙酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄青霉素、哌拉西林浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠组织浓度骨 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟133抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯霉素

青霉素链霉素苄星青霉素SD氨苄青霉素庆大霉素林可霉素TMP哌拉西林妥布霉素克林霉素美洛西林头孢曲松红霉素克拉霉素拉氧头孢头孢他定苯唑青霉素阿奇霉素吡嗪酰胺头孢唑肟酮康唑多粘菌素INH头孢噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平头孢呋新两性B乙胺丁醇头孢西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素,氧氟沙星甲硝唑环丙沙星,培氟沙星阿昔洛韦阿米卡星,万古霉素抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时134按患者具体状况选药老人肝功能不全儿童肾功能不全孕妇、授乳妇免疫缺陷者按患者具体状况选药老人肝功能不135老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高136老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人感染特点易发生细菌感染137老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡老人抗菌治疗宜用杀菌剂138小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高139小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物： 氨基糖苷、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注小儿抗菌治疗剂量宜低140孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大141乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：142肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用143肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类144肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*145减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2146临床决策临床决策证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）系统综述知识病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德临床决策临床决策证据知147Improvingdruguseinhospital?InappropriateprescribingpracticesinhospitalsInterventiontoimproveprescribingisuneasytoconduct,especiallyinprivate&teachinghospitalsIdealintervention:self-initiative,self-conduct,self-assessmentInterventionsshouldbein