临床医学概要18类风湿性关节炎课件

第九章风湿病

类风湿关节炎第九章风湿病

1临床医学概要18类风湿性关节炎课件2概论以慢性破坏性关节病变为特征双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大概论以慢性破坏性关节病变为特征3病因遗传易感因素：HLA-DR感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破坏雌激素升高，雄激素降低环境、外伤、精神刺激、吸烟等病因遗传易感因素：HLA-DR4遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）5感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖6临床医学概要18类风湿性关节炎课件7发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫8病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏滑膜炎血管翳血管炎类风湿结节病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏9类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧中心为纤维素样坏死区周围为增生的成纤维细胞外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧10临床表现关节：疼痛及压痛肿胀晨僵关节畸形骨质疏松

临床表现关节：11临床医学概要18类风湿性关节炎课件12骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指13临床医学概要18类风湿性关节炎课件14临床医学概要18类风湿性关节炎课件15临床医学概要18类风湿性关节炎课件16临床医学概要18类风湿性关节炎课件17类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征关节外表现类风湿结节关节外表现18临床医学概要18类风湿性关节炎课件19临床医学概要18类风湿性关节炎课件20诊断标准(ARA，1987）晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)对称性关节炎

两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%

放射学改变

包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙诊断标准(ARA，1987）晨僵关节及其周围僵硬感至少持21诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片22临床医学概要18类风湿性关节炎课件23临床医学概要18类风湿性关节炎课件24治疗一般治疗休息、关节功能锻炼、物理疗法等。药物治疗（1）非甾体抗炎药口服、常见：布洛芬萘普生、双氯芬酸钠等（2）慢作用抗风湿药常见：甲氨蝶呤、雷公藤总苷等。（3）糖皮质激素治疗一般治疗25使用糖皮质激素的指征类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征类风湿肺，浆膜炎过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。

经正规慢作用抗风湿药治疗无效者局部应用

使用糖皮质激素的指征类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综26免疫及生物治疗抗细胞因子免疫净化疗法免疫及生物治疗抗细胞因子27临床医学概要18类风湿性关节炎课件28第九章风湿病

类风湿关节炎第九章风湿病

29临床医学概要18类风湿性关节炎课件30概论以慢性破坏性关节病变为特征双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大概论以慢性破坏性关节病变为特征31病因遗传易感因素：HLA-DR感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破坏雌激素升高，雄激素降低环境、外伤、精神刺激、吸烟等病因遗传易感因素：HLA-DR32遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）33感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖34临床医学概要18类风湿性关节炎课件35发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫36病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏滑膜炎血管翳血管炎类风湿结节病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏37类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧中心为纤维素样坏死区周围为增生的成纤维细胞外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧38临床表现关节：疼痛及压痛肿胀晨僵关节畸形骨质疏松

临床表现关节：39临床医学概要18类风湿性关节炎课件40骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指41临床医学概要18类风湿性关节炎课件42临床医学概要18类风湿性关节炎课件43临床医学概要18类风湿性关节炎课件44临床医学概要18类风湿性关节炎课件45类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征关节外表现类风湿结节关节外表现46临床医学概要18类风湿性关节炎课件47临床医学概要18类风湿性关节炎课件48诊断标准(ARA，1987）晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)对称性关节炎

两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%

放射学改变

包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙诊断标准(ARA，1987）晨僵关节及其周围僵硬感至少持49诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片50临床医学概要18类风湿性关节炎课件51临床医学概要18类风湿性关节炎课件52治疗一般治疗休息、关节功能锻炼、物理疗法等。药物治疗（1）非甾体抗炎药口服、常见：布洛芬萘普生、双氯芬酸钠等（2）慢作用抗风湿药常见：甲氨蝶呤、雷公藤总苷等。（3）糖皮质激素治