医疗保险学导论

医疗保险学主讲教师：王莉电话：61647978Email:trmd@2011.8人文与管理学院Contents走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医疗保险3医疗保险学4风险、保险与社会保险22011.3人文与管理学院

2006-2009两会关注问题排行

20092008200720061反腐倡廉反腐倡廉社会公平社会公平2医疗改革物价上涨力惩贪官反腐倡廉3食品药品安全就业问题房价教育乱收费4收入分配司法公正医保/看病难看病贵看病难，医保5就业医改就业国企\国有资产走近社会医疗保险2011.3人文与管理学院2010两会关注问题排行2011.3人文与管理学院德国医疗制度改革与医生罢工走近社会医疗保险2011.3人文与管理学院美国医改奥巴马医改三大目标：“全覆盖、控成本、多样化”医疗保健支出占美国GDP16%。全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。2009年全美共有4630万人无医保，约占总人口的15.4％。

走近社会医疗保险2011.3人文与管理学院走近社会医疗保险美国医改举步维艰

2010年3月，医改法案险过众议院2011年2月，美参议院否决废除医改法案议案

2011年1月，众议院通过废除医改法议案2011.3人文与管理学院医疗保险导论医疗保险系统医疗保险基金补充医疗保险医疗保险模式（国际比较）医疗保险的法律制度医疗保险机构医疗被保险方医疗服务提供方政府与医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险农村健康保障制度及改革医疗保险学科体系中国医疗保险模式国家医疗保险模式（英）社会医疗保险模式（德）商业医疗保险模式（美）储蓄医疗保险模式（新）医疗保险基金的筹集医疗保险基金的偿付医疗保险基金的管理医疗保险管理与管理体制2011.3人文与管理学院考核要求：平时成绩50%：团队：小组报告（共15个小组）（40分）个人：课堂作业、讨论、学习体会（10分）选做题目（额外加分）期末成绩50%：

2011.3人文与管理学院评分表小组讲稿（２０分）演讲（１５分）PPT（５分）综合评分主题内容联系实际表达、形象演讲效果时间控制制作水平、表现效果５10５５555４０2011.3人文与管理学院本章章内内容容：：一、、风风险险、、保保险险与与社社会会保保险险二、、医医疗疗保保险险、、健健康康保保险险与与社社会会医医疗疗保保险险三、、医医疗疗保保险险学学2011.3人文文与与管管理理学学院院“天天有有不不测测风风云云，，人人有有旦旦夕夕祸祸福福。。人人事事变变迁迁无无常常，，则则风风险险亦亦必必随随之之而而起起。。沧沧海海桑桑田田，，华华屋屋山山丘丘，，寿寿命命之之修修短短，，事事业业之之兴兴替替，，举举凡凡一一切切危危险险之之发发生生，，动动有有出出人人意意表表者者，，如如不不绸绸缪缪未未雨雨，，熟熟筹筹先先事事预预防防之之术术，，则则一一旦旦横横逆逆之之来来，，猝猝逢逢意意外外，，未未有有不不噬噬脐脐莫莫及及，，而而叹叹应应付付之之无无方方者者。。””－－1925年，王王效文文《保险学学》商务印印书馆馆出版版2011.3人文与与管理理学院院第一节节风风险、、保险险与社社会保保险（1）根据据损害害对象象分类类：人身风风险、、财产产风险险、责责任风风险、、信用用风险险（2）根据据风险险的起起源与与影响响：基本风风险、、特定定风险险（3）根据据导致致的后后果分分类：：纯粹风风险、、投机机风险险客观性性、损损失性性、不不确定定性一、风风险与与疾病病风险险1、风险险的特特征2、风险险的分分类2011.3人文与与管理理学院院一、风风险与与疾病病风险险3、疾病病风险险(riskofillness/diseaserisk)狭义，疾病病风险险是指指人身身所患患疾病病所带带来的的生理理、心心理、、经济济等的的损失失的风风险。。广义，包括括人身身的疾疾病、、生育育以及及伤害害等方方面存存在或或引起起的风风险。。4、疾病病风险险的特特征☆严重性性☆基本性性☆复杂性性☆群体性性和社社会性性2011.3人文与与管理理学院院二、保保险(insurance)（一））保险险的定定义与与职能能是一种种经济济补偿偿制度度，以以合同同方式式集合合众多多受同同样风风险威威胁的的人，，按损损失分分摊的的原则则预先先收取取保险险费，，建立立保险险基金金，用用以补补偿风风险发发生后后给被被保险险人所所带来来的经经济损损失。。◆从经济济学角角度看看，保保险是是对客客观存存在的的未来来风险险进行行转移移，把把不确确定性性损失失转变变为确确定性性成本本（保保费）），是是风险险管理理的有有效手手段之之一。。◆从法律律角度度看，，保险险是一一种合合同行行为。。投保保人向向保险险人交交纳保保费，，保险险人在在被保保险人人发生生合同同规定定的损损失时时将给给予补补偿。。保险险合同同通常常又称称为保保单。。2011.3人文与与管理理学院院二、保保险(insurance)（二））保险险的职职能保险自身的的特殊性决决定的职能能是保险的的职能，包包括分散风风险/风险转移和和经济补偿偿/损失补偿。。派生出来的的特殊职能能：如资金金融通、社社会管理等等。2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)（三）商业业保险的产产生1.海上保险起起源最早船货抵押贷贷款制度－－冒险借贷贷（初级海海上保险））1347年,意大利热那那亚商人签签发的船舶舶航运保险险契约是迄迄今发现的的最古老的的保险单。。17世纪，英国国皇家特批批英国皇家家交易保险险与伦敦保保险公司。。个人保险组组织：英国国劳合社（（Lloyd’sofLondon1688～），此后后发展为英英国海上保保险中心和和世界上最最大的保险险组织。2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)（三）商业业保险的产产生2.火灾保险近代公营火火灾保险起起源于德国国。1951年，德国汉汉堡酿造业业者成立火火灾救助协协会。后设设立火灾保保险局。私营火灾保保险始于英英国。1666年，伦敦大大火。1667年,牙医巴蓬设设立营业处处，办理住住宅火险。。2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)（三）商业业保险的产产生3.人寿保险原始互助合合作组织15世纪，奴隶隶贸易盛行行，出现以以奴隶生命命为标的人人身保险。。后发展对对船员与船船长的人身身保险。近代人寿保保险出现与与死亡率被被精确测定定有关。1762年，英国创创办世界上上第一家寿寿险公司－－伦敦公平平保险公司司。2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)产生于19世纪中叶欧欧美国家，，由一些私私营保险公公司承保，，业务限于于国内贸易易。第一次次世界大战战后，信用用保险业务务得到了发发展。第二二次世界大大战后，美美国于1948年根据“对对外援助法法”制订““经济合合作法案””，开始实实施马歇尔尔计划，并并开始实行行投资风险险保险制度度。保证保险随随着商业信信用的发展展而产生。。产生于美美国，随后后西欧、日日本等经济济发达国家家纷纷开办办此项业务务。（三）商业业保险的产产生4.信用保险2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)据记载，世世界是最早早的一份汽汽车保单出出现在1898年。当时美美国全国只只有4000多辆汽车，，而马的数数量达到2000万匹。车主主担心自己己的车被马马冲撞，给给汽车上保保险。（三）商业业保险的产产生5.汽车保险2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)最早出现于于19世纪中叶的的英国。1855年，英国铁铁路乘客保保险公司首首次向曼彻彻斯特和林林肯铁路系系统提供承承运人责任任保险。此后，建筑筑工程公众众责任保险险、马车第第三者责任任保险、雇雇主责任保保险、职业业责任保险险、汽车第第三者责任任保险与产产品责任保保险相继出出现。（三）商业业保险的产产生6.责任保险2011.3人文与管理理学院二、保险(insurance)（四）保险险的分类1.按保险保障障的范围不不同:保险财产保险责任保险信用保证保保险人身保险以各种物质质财产及其其相关利益益为保险标标的以被保险人人的民事赔赔偿责任为为保险标的的以信用关系系为保险标标的以人的生命命或身体为为保险标的的产品责任/医疗责任/校方（园））责任/雇主责任保保险产品质量/个人消费信信贷/住宅质量保保证2011.3人文与管理理学院（四）保险险的分类2.根据风险的的转嫁形式式:保险原保险再保险共同保险发生在保险险人和投保保人之间的的保险行为为发生在保险险人和保险险人之间的的保险行为为由两个或两两个以上的的保险人联联合直接承承保同一保保险标的、、同一保险险利益、同同一保险责责任而总保保险金额不超过保险标的可可保价值的的保险。重复保险投保人对同同一保险标标的、同一一保险利益益、同一保保险事故同同时分别向向两个以上上保险人订订立保险合合同，其保保险金额之之和超过保险价值的的保险。2011.3人文与管理理学院大工程保险险进入“共共保体”时时代2009.11上海长江隧隧桥（上海海浦东-中国第三大大岛崇明岛岛）为世界界上距离最最长的隧桥桥结合工程程，总投资资超过100亿人民币币。首席承保保人：国寿财险险上海分分公司30%其他公司司承保份份额：平安财险险22%、人保财险险20%、太平洋产产险20%、大地财险险4%、阳光财险险4%。首席再保保商慕尼黑再再保险2011.3人文与管管理学院院重复保险险--财产保险险理赔案案例2010年2月，庞某某向中国人保保投保了家庭财产产保险及及附加盗盗窃险，保险金金额为2万元，期期限一年年。同年4月，庞某某所在单单位为每每名职工工在中国太平平洋保险险公司投保了家庭财产产保险及及附加盗盗窃险，每人的的保险金金额为2万元，期期限一年年。2010年7月，庞某某家中被被盗，经经现场勘勘验后认认定，庞庞某被盗盗物品价价值2万元。因因公安机机关一直直未能破破案，庞庞某向两两家保险险公司提提出各赔赔偿2万元的要要求。财产保险险合同以以赔偿被被保险人人的实际际财产损损失为目目的，被被保险人人仅有权权按其实实际损失失请求保保险人赔赔偿，不不得获得得超过其其实际损损失以上上的赔偿偿。本案案，两家家保险公公司对于于庞某受受到的2万元的经经济损失失应分担担，即各各承担1万元的赔偿责责任。庞某能否依照照两份保险合合同获得双倍倍赔偿呢？2011.3人文与管理学学院（四）保险的的分类3.按保险政策/是否以营利为为目的/保险人经营性性质：保险商业保险社会保险政策保险为了体现一一定的国家家政策，如如产业政策策、国际贸贸易等，通通常会以国国家财政为为后盾，举举办一些不不以营利为为目的的保保险。2011.3人文与管理理学院（四）保险险的分类4.按保险实施施方式的不不同:保险自愿保险强制保险保险团体保险个人保险5.按保障主体体的不同：：2011.3人文与管理理学院（五）保险险与医疗保保险关系示示意图

保险财产保险责任保险人身保险信用保险再保险其他保险人寿保险意外伤害健康保险生育保险其他医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其他2011.3人文与管理理学院三、社会保保险（socialinsurance）(一)社会保险的的概念“社会保险险是以法律律保证的一一种基本社社会权利，，其职能主主要是以劳劳动为生的的人，在暂暂时或永久久丧失劳动动能力时，，能够利用用这种权利利来维持劳劳动者及其其家属的生生活。”－－1953年在维也纳纳召开的社社会保险会会议上的定定义（二）社会会保险的特特征第一、强制制性第第二、保障障性第三、社会会性/普遍性第第四、、互济性第五、福利利性2011.3人文与管理理学院三、社会保保险（三）社会会保险的构构成中国社会保险体系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险2011.3人文与管理理学院第二节医医疗保险、、健康保险险与社会医医疗保险一、医疗保保险(medicalinsurance)（一）概念念就狭义定义而言，，是指由特特定的组织织或机构经经办，通过过带强制性性的政策法法规或自愿愿缔结的契契约，在一一定区域的的一定参保保人群中筹筹集保险基基金，为参参保人提供供因疾病所所需医疗费费用的一种种保险制度度。广义的医疗保险险通常称为为健康保险险（healthinsurance）。2011.3人文与管理理学院健康保险(healthinsurance)不仅对疾病病造成的经济损失进进行补偿，而且对分娩、残疾疾、死亡等等也给予经经济补偿，还包括对对疾病的预防和健康康的维护等。医疗保险与与健康保险险的区别？？2011.3人文与管理理学院（二）医疗疗保险的分分类1.根据保险性性质的不同同3.根据保险对对象的不同同2.根据保险层层次的不同同4.根据保险范范围的不同同商业医疗保保险社会医疗保保险基本医疗保保险补充医疗保保险城镇职工医医疗保险农村医疗保保险学生医疗保保险…综合医疗保保险住院医疗保保险病种医疗保保险2011.3人文与管理理学院二、社会医医疗保险(socialmedicalinsurance)（一）社会会医疗保险险概念与基基本属性概念：以社会保险形式建立的的，为居民民提供因疾疾病所需医疗费用资助的一种种保险制度度。基本属性：：1.公益性2.福利性3.经济性4.强制性5.保障性6.共济互助性性7.储蓄性2011.3人文与管理理学院社会医疗保保险与商业业医疗保险险的区别保险性质管理体制保险对象保险范围保险待遇社会医疗保险公益性、福利性、强制性政府、医疗保险机构法定参保人广保而不包，缴纳与补偿无关商业医疗保险商业、营利金融机构、保险公司参保人必须符合条件小按保险契约二、社会医医疗保险2011.3人文与管理理学院二、社会医医疗保险公司名称产品太平洋保险分红型的健康险；附加个人意外伤害医疗保险中国人寿康宁终身保险；国寿生命绿荫疾病保险；附加住院医疗生活津贴保险平安保险住院安心保险；平安附加防癌终身保险友邦保险友邦守护神两全保险及附加重大疾病保险；友邦防癌健康保险中宏人寿“全家保”综合医疗保险太平洋安泰安安妇婴保险部分保险公公司主要医医疗险种2011.3人文与管理理学院（二）社会会医疗保险险的产生和和发展发展时期1945年－20世纪70年代欧洲的行会会制度创立时期1883年－1945年萌芽时期16世纪－1883年1883，德《疾病保险法法》；1911，英《健康保险法法》；1917，俄为国民民免费提供供医疗服务务1922,日《健康保险法法》1948，英NHS，免费向全全民提供医医疗卫生服服务1961，日，全民民保险；1965，美美，，医医疗疗救救助助与与照照顾顾调整时期－至今发展改革2011.3人文与管理理学院（三）社会会医疗保险险的基本特特征1.医疗保险对对象的普遍遍性2.医疗保险涉涉及面的广广泛性和复复杂性4.医疗保险补补偿形式的的特殊性3.医疗保险赔赔付的短期期性和经常常性5.医疗保险费费测算和控控制的复杂杂性2011.3人文与管理理学院（四）社会会医疗保险险的基本原原则1.社会性2.强制性原则则3.普遍性原则则\全员参保原原则4.保障基本医医疗需求原原则5.费用分担6.公平与效率相相结合原则7.权利与义务相相结合2011.3人文与管理学学院（五）社会医医疗保险的功功能与作用医疗保险的基基本功能1.保障劳动者健健康，促进生生产力的发展展2.调节收入再分分配，改善社社会公平3.消除因疾病带带来的社会不不安定因素，，维护社会稳稳定4.改善医疗服务务的可获得性性，扩大有效效需求医疗保险的特特殊功能1.推动卫生事业业的改革与发发展2.促进医疗卫生生服务社会化化3.有效控制医疗疗费用的不合合理增长4.合理配置卫生生资源2011.3人文文与与管管理理学学院院案例例讨讨论论2010年初初，，某某公公司司高高薪薪聘聘请请了了资资深深软软件件工工程程师师王王先先生生，，月月薪薪18000元，，并并为为其其办办理理了了社社会会保保险险登登记记手手续续。。然然而而，，在在发发放放第第一一个个月月工工资资时时，，王王先先生生看看到到自自己己的的医医疗疗＼＼养养老老＼＼失失业业等等社社会会保保险险竟竟被被扣扣掉掉600多元元时时，，提提出出不不愿愿缴缴纳纳社社会会保保险险费费，，放放弃弃社社会会保保险险的的权权利利。。王王先先生生解解释释说说，，自自己己现现在在还还不不到到30岁，，离离法法定定退退休休还还有有30多年年，，谁谁知知道道将将来来的的社社会会保保险险会会是是什什么么样样子子？？并并且且，，像像自自己己这这种种情情况况，，即即使使不不参参加加社社会会保保险险，，也也不不必必担担心心将将来来的的医医疗疗＼＼养养老老＼＼失失业业。。在在王王先先生生的的坚坚持持下下，，公公司司同同意意不不再再为为王王先先生生缴缴纳纳社社保保费费，，还还将将公公司司应应当当缴缴纳纳的的部部分分发发给给了了王王先先生生本本人人。。在王王先先生生的的带带动动下下，，公公司司又又有有4名员员工工主主动动提提出出退退出出社社会会医医疗疗＼＼养养老老等等保保险险，，要要求求将将有有关关费费用用发发给给个个人人。。公公司司予予以以批批准准。。劳动监察部门门不但要求公公司在规定的的时间内进行行整改，还必必须补缴前3个月的社会保保险费。结合保险、医医疗保险与社社会医疗保险险的相关内容容，讨论这些些做法的合理理性与不合理理性．2011.3人文与管理学学院小结走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医疗保险3医疗保险学4风险、保险与社会保险22011.3人文与管理学学院各小组参考题题目及大致时时间安排：共分为15个小组9.5周一第一组医疗服务供方方（定点医院院＼药店）在在医疗保险系系统中的作用用？有哪些违违规行为存在在？原因？如如何加强对医医疗服务提供供方的监督与与管理，以防防止此类现象象的发生？（（加入案例例说明）第二组高州模式9.6周二第三组荷兰医疗保险险介绍（突出出政府与市场场的关系）第四组瑞士医疗保险险介绍（突出出政府与市场场的关系）9.13周二第五组社会保险（医医疗保险）税税与费之争9.19周一第六组医疗保险基金金的结余问题题（现状、原原因及对策等