医技各种申请单报告单书写的要求与规范2

常用检查申请单、报告单书写要求

中国中医科学院广安门医院吴洁各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求检验申请单、报告单放射摄片及放射透视检查申请单、报告单CT、MRI、DSA检查申请单、报告单心电图及常用的电生理检查申请单、报告单超声检查申请单、报告单内腔镜检查申请单、报告单核素扫描检查申请单、报告单ECT检查申请单、报告单病理检查申请单、报告单特殊项目检查申请单、报告单

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：

各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

1．申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。

1．申请单

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单

（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出相关意见。

（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

2．报告单

（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。

（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖印章。

（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。

注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在右上角注明检查日期及项目。

心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

（一）检验申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。

（2）急诊检验应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章。检验申请单、报告单（3）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（4）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上联号一致。（二）检检验报告告单（1）报告单单填写务务必字迹迹清楚，，严禁涂涂改；报报告日期期需填年年、月、、日，急急诊检验验报告及及重要报报告应具具体到时时、分。。

（2）检测项目应应注明检测的的方法，如尿尿化学11联试纸法、三三分类血细胞胞分析法、酶酶活性测定（（IFCC法）的速率法法、化学发光光法、免疫学学方法、荧光光定量法等，，并注明参考考范围。（（3）定量检测结结果采用法定定计量单位；；定性检测结结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。（4）生命紧急值值应及时通知知临床医师，，并在报告单单上注明通知知时间及被通通知人；重要要报告应及时时与经治医师师或值班医师师联系。（（5）同一标本检检验两次以上上者，应注明明复查次数。。

（6）骨髓细胞学学检查报告单单应详细描述述骨髓细胞中中各系的增生生及分布，组组化染色结果果，诊断意见见或建议，有有条件的可配配典型图片。。（7）检验报告单单须经核对无无误后方可发发出，检验者者及审核者应应签全名或盖盖印章；重要要异常报告或或特殊标本的的报告须经专专业主管复核核、签名或盖盖印章；实习习、进修人员员操作的检验验报告由带教教者签名或盖盖印章。电脑脑打印报告单单时，审核人人应签全名或或盖印章。1．申请单由经经治医师按规规定逐项填写写，医师签全全名或盖印章章。2．急诊或需紧紧急检查，应应在申请单右右上角注明“急”字。患者不能能站立，敷料料不能去除，，患者不能移移动，需到病病室检查或需需特定体位摄摄片等，应在在申请单上注注明。复查者者应注明前次次检查X线号。3．申请单应简简明书写病历历摘要，前次次检查所见，，临床诊断，，检查部位、、方位及目的的。4．检查报告单单必须逐项填填写，一般项项目、X线片号、检查查日期、报告告日期必须填填写清楚；检检查医师签全全名或盖印章章。放射摄片及及放射透视视检查申请请单、报告告单5．报告内容容

（1）检查部位位、范围、、方法与过过程（具体体写出本次次检查包括括的解剖部部位，照片片的大小与与张数；造造影剂的名名称、浓度度、剂量、、注射方法法、投照时时间及方位位；检查是是如何进行行的，说明明检查次序序的先后））。

（2）X线的发现及及解释，按按系统如实实描述病变变形态、数数目、大小小、位置、、密度、结结构、边界界以及与周周围关系等等所有异常常，同时提提出重要的的正常部分分。（3）X线诊断（肯肯定性诊断断、否定性性诊断、可可能性诊断断）以及建建议。6．报告单须须认真审核核无误后方方可发出，，透视报告告可写在透透视单或门门诊病历上上。1.申请单由经经治医师按按规定逐项项填写，医医师签全名名或盖印章章。2.急诊或需急急诊检查者者，应在申申请单右上上角注明“急诊”字，复查者者应注明前前次检查号号。3.申请单应简简明书写病病历摘要，，前次检查查所见及其其他影像检检查等有关关资料，临临床诊断，，检查部位位及目的。。4.检查报告单单必须逐项项正确填写写，一般项项目、检查查号、检查查日期、报报告日期必必须填写清清楚，检查查医师签全全名或盖印印章。CT、MRI、DSA检查申请单单、报告单单5.报告单内容容：

（1）CT检查需注明明有无增强强扫描，按按一定顺序序描写图像像所见，必必要时附图图说明，提提出CT诊断断意意见见或或建建议议。。（（2）MRI扫描描平平面面及及所所选选用用的的脉脉冲冲序序列列与与TE、TR参数数，，断断面面情情况况；；检检查查部部位位有有无无异异常常信信号号在在T1、T2加权权图图像像中中的的表表现现；；如如有有多多回回波波需需说说明明异异常常信信号号区区在在不不同同TE时的的特特征征；；MRI诊断断和和建建议议。。5.报告告单单内内容容：：（（1）CT检查查需需注注明明有有无无增增强强扫扫描描，，按按一一定定顺顺序序描描写写图图像像所所见见，，必必要要时时附附图图说说明明，，提提出出CT诊断断意意见见或或建建议议。。（（2）MRI扫描描平平面面及及所所选选用用的的脉脉冲冲序序列列与与TE、TR参数数，，断断面面情情况况；；检检查查部部位位有有无无异异常常信信号号在在T1、T2加权权图图像像中中的的表表现现；；如如有有多多回回波波需需说说明明异异常常信信号号区区在在不不同同TE时的的特特征征；；MRI诊断断和和建建议议。。（3）DSA造影方方法，，插管管途径径和方方法，，导管管各类类型号号，导导管先先端位位置，，麻醉醉及附附加措措施，，投影影部位位，造造影剂剂及所所用的的药物物名称称、浓浓度、、数量量、注注射速速度、、术中中反应应及主主要处处理，，检查查所见见及分分析，，DSA诊断和和建议议。6.报告单单须认认真审审核无无误后后方可可发出出。1．申请请心电电图检检查的的医师师必须须了解解心电电图检检查临临床应应用范范围与与限度度。2．急诊诊或需需紧急急检查查，应应在申申请单单右上上角注注明“急诊”字，需需到病病室检检查者者在申申请单单上注注明。。3.申请单单应简简明扼扼要、、重点点突出出地书书写病病历摘摘要，，心脏脏用药药（如如洋地地黄、、奎尼尼丁等等）和和电解解质情情况以以及临临床诊诊断。。心电图图及常常用的的电生生理检检查申申请单单、报报告单单4．检查查报告告单须须逐项项正确确填写写：被被检查查者姓姓名、、年龄龄、性性别、、住院院号或或检查查号、、检查查日期期和时时间以以及导导联名名称必必须填填写清清楚。。5．报告告内容容应包包括心心律、、心率率、P—R间期、、QRS间期、、QT间期、、心电电轴、、各波波形特特征等等，然然后结结合临临床进进行分分析，，写出出初步步诊断断。6.心电图图是否否正常常。此此项可可分4类：正正常心心电图图；大大致正正常心心电图图；可可以心心电图图；不不正常常心电电图。。7.追踪观察心电电图。若可疑疑心肌梗塞时时，必须追踪踪观察心电图图，应注明定定期复查。8．报告单须认认真审核，确确认无误后方方可发出，检检查医师必须须签清晰可认认的全名或盖盖印章以及报报告日期。1．申请单由经经治医师按规规定要求逐项项填写，医师师必须签清晰晰可认的全名名或盖印章。。2．申请单应简简明书写病历历摘要，有关关脑脊液、眼眼底检查，颅颅脑影像学等等检查资料；；癫痫患者用用药情况、临临床诊断及检检查目的。脑电图、脑电电地形图、诱诱发电位、肌肌电图等检查查申请单、报报告单3．报告单须逐逐项正确填写写被检查者姓姓名、年龄、、性别、住院院号或检查号号、检查日期期、电极使用用方法、诱发发方法，检查查时患者体位位、意识情况况、合作程度度、患者习用用手别；依次次描述图形特特点；检查诊诊断；检查医医师必须签清清晰可认的全全名或盖印章章以及报告日日期。4.报告单须认真真审核，确认认无误后方可可发出1．申请单由经经治医师按规规定要求逐项项填写，医师师必须签清晰晰可认的全名名或盖印章。。2．急诊或紧急急检查，应在在申请单右上上角注明“急诊”字样，需到病病房检查者请请在申请单上上注明。3．申请单应简简明扼要、重重点突出地书书写病历摘要要，临床诊断断，检查部位位及目的。4．报告单须逐逐项正确填写写：被检查者者姓名、年龄龄、性别、住住院号或检查查号及检查日日期必须填写写清楚。超声检查申请请单、报告单单5．内容：（（1）超声心动动图：根据据申请单要要求和超声声所见作出出符合疾病病变化的血血流动力学学诊断和解解剖结构诊诊断，其内内容包括：：血流动力力学诊断、、病因诊断断、解剖结结构诊断和和心脏功能能（病理生生理）估测测或诊断等等。基本原原则是“见到什么，，报什么”，为临床提提供参考。。（2）腹部超声声：应将检检查中所发发现的病变变、声像图图特征、与与邻近脏器器关系等详详细描述，，必要时绘绘出示意图图，同时标标明检查体体位及探头头位置。有有条件的应应附图文报报告。（（3）浅表器官官（如：眼眼、甲状腺腺、甲状旁旁腺、腮腺腺、乳腺、、阴囊、睾睾丸等）和和浅表组织织（如：皮皮肤、肌肉肉与肌腱、、骨与关节节等）超声声：基本原原则是“见到什么，，报什么”，为临床提提供参考。。（4）血管超声声：主要报报告血管走走向、结构构，腔内有有无异常回回声，外加加压力是否否闭合，彩彩色显像及及频谱情况况等。（（5）脑彩色多多普勒血流流显像：根根据所显示示的血流频频谱的速度度、峰值、、流向、形形态、收缩缩与舒张期期血流速度度比值以及及多普勒声声频性质等等进行描述述。6．检查医师师必须签清清晰可认的的全名或盖盖印章以及及报告日期期。7．报告单须认认真审核，，确认无误误后方可发发出。1.申请单由经经治医师按按规定要求求逐项填写写，医师必必须签清晰晰可认的全全名或盖印印章。2．急诊或需需紧急检查查者，应在在申请单右右上角注明明“急诊”字样。3．申请单应应简明书写写病历摘要要，有关实实验室检查查、影像检检查结果和和既往内镜镜检查的结结果，临床床诊断，检检查治疗目目的和要求求。4．报告单必必须逐项正正确填写，，一般项目目（姓名、、年龄、性性别）、住住院号或检检查号及检检查日期。。内腔镜检查查申请单、、报告单5．报告内容：：重点描述一一下内容（如如胃镜、结肠肠镜、支气管管镜、胆道镜镜、腹腔镜、、膀胱镜、阴阴道镜等）。。

（1）胃镜：应包包括病变部位位、大小、深深浅、形态、、性质、分泌泌物、异物名名称、数量和和部位、活检检组织块数、、涂片张数，，治疗方法及及麻醉方法等等。

（2）结肠镜：应应描述病变部部位、粘膜色色泽、光滑度度、有无溃疡疡、糜烂、出出血及血管纹纹理，管腔大大小，有无狭狭窄、憩室或或肿块等。（3）支气管镜：：应描述支气气管内病变部部位、大小；；出血部位，，活检部位，，有无异物、、结石以及可可注入生理盐盐水进行灌洗洗和注入抗生生素治疗等情情况，治疗方方法及麻醉方方法等。（（4）胆道镜：应应描述胆管内内有无结石、、血块、气泡泡及肿块，胆胆管有无狭窄窄及扩张，治治疗方法及麻麻醉方法等。。

（5）腹腔镜：应应描述腹内有有无肿块，病病变部位，大大小、形态；；有无出血、、有无粘连及及所在部位，，治疗方法及及麻醉方法等等。（6）膀胱镜镜：应描描述膀胱胱内有无无结石、、血块及及肿块，，有无异异物，有有无憩室室，治疗疗方法及及麻醉方方法等。。

（7）阴道镜镜：应描描述宫颈颈有无糜糜烂、出出血，有有无隆起起性病变变，部位位、形态态、大小小及范围围，治疗疗方法及及麻醉方方法等。。

（8）报告单单须认真真审核，，确认无无误后方方可发出出，检查查医师必必须签清清晰可认认的全名名或盖印印章以及及报告日日期。1．放射性性核素（（同位素素）扫描描检查申申请单由由经治医医师逐项项填写清清楚，重重点写出出与放射射性扫描描核素检检查有关关的简要要病史、、阳性体体征、特特殊检查查及其检检验结果果，并写写明放射射性核素素扫描部部位、检检查目的的与特殊殊要求。。2．凡作甲甲状腺摄摄131I功能测定定者，应应注意患患者近期期是否服服用过含含碘药或或食物（（注意种种类及服服用日期期），以以免影响响检查结结果。核素扫描描检查申申请单、、报告单单3．非常规规项目的的核素检检查，应应事先与与检查室室医师联联系，以以确定能能否进行行检查。。4．检查室室工作人人员接到到申请单单后，根根据检查查项目及及要求，，进行预预约登记记，确定定检查日日期，并并告知注注意事项项。5．检查报报告应根根据检查查发现，，并结合合病史、、症状、、阳性体体征和有有关检查查结果作作出判断断或建议议。6.报告单须须认真审审核，确确认无误误后方可可发出。。1．ECT检查申请请单由经经治医师师逐项填填写清楚楚，重点点注明与与ECT检查有关关的临床床诊断、、主要病病史、特特殊检查查及有关关检验结结果，并并提出检检查部位位、目的的与要求求，如平平面（静静态、动动态、全全身）、、断层等等。ECT检查申请请单、报报告单2．ECT检查报告告单的内内容，应应包括检检查项目目、体位位、放射射性核素素名称、、剂量、、给药途途径、用用药后检检查时间间及所采采取的扫扫描方式式：平面面（静态态、动态态、全身身）、断断层。对对平面图图像分析析应包括括被检查查器官形形态、大大小、位位置、放放射性分分布状况况（稀疏疏、缺损损及浓聚聚），动动态图像像应包括括时相分分析，断断层图像像应注明明断层方方式（冠冠状、矢矢状、横横断）及及其在被被检器官官中的相相应位置置，异常常放射性性分布应应注明其其大小、、特征及及其所占占层面等等，功能能检测将将作显像像定量分分析或作作时间-放射性活度曲曲线定量分析析。3.报告单须认真真审核，确认认无误后方可可发出。1．病理检查申申请单由经治治医师按规定定逐项填写，，医师签全名名或盖印章。。2．申请单应简简明书写病史史摘要、手术术所见、临床床诊断、送检检标本名称及及采取部位、、固定液名称称和送检日期期。如拟在手手术中做冷冻冻切片，应提提前预约并在在申请单右上上角注明；如如曾做过病理理学检查，应应注明原检查查单位、原病病理号及诊断断。病理检查申请请单、报告单单3．活检标本或或手术切除标标本诊断报告告，应按国家家卫生部临床床病理科规范范中的有关要要求，准确填填写患者姓名名、性别、年年龄等一般项项目，并详细细描写对诊断断有影响的肉肉眼和镜检观观察所见，必必要时应增加加特殊检查如如特殊染色、、免疫荧光、、免疫组化、、电镜和分子子病理报告，，与组织材料料有关的微生生物学、寄生生虫学、免疫疫学等检查结结果也应记入入。有关的阴阴性结果也须须扼要注明。。有条件的单单位应出病理理图文报告或或电脑打印报报告。4．活体检查报报告单，应逐逐项详细填写写清楚。诊断断应按主次顺顺序排列。活活体检查报告告单由病理科科医师签发。。诊断结果的的书写一般分分下列4个层次：（（1）明确病理诊诊断即诊诊断结果肯定定无疑。如阿阿米巴痢疾，，在肠粘膜内内找到阿米巴巴滋养体伴有有液化性坏死死；子宫颈鳞鳞状细胞癌I级；皮肤瘤型型麻风，找到到耐酸杆菌；；胃腺癌II级，溃疡型，，幽门部等。。（2）病变符合合或可符合某某种疾病即即组织形态态上有相当根根据，但病变变的特殊性不不足以肯定诊诊断，须结合合病史及其他他检查条件符符合或可符合合某一疾病。。如病变符合合皮肤结核样样型麻风，建建议临床医师师结合临床所所见肯定诊断断。

（3）疑似某种种疾病的可能能性较大形形态上有一一定根据及疑疑似处，但诊诊断不能肯定定者，只能作作描述性诊断断。如喉鳞状状细胞乳头状状瘤，伴局限限性非典型增增生，可疑早早期癌变；鼻鼻咽部恶性肿肿瘤，未分化化癌可能性大大，但难以完完全排除恶性性淋巴瘤。（（4）否定诊断断临床上上有一定证据据提示某种疾疾病的可能，，但在病理形形态学上缺乏乏依据。1．申请单（1）申请单由由经治医师按按规定逐项填填写，眉栏项项目不得漏填填，内容包括括患者姓名、、性别、年龄龄、床号和住住院号，申请请日期、检查查内容等。（（2）相相关关检检查查申申请请单单应应简简明明扼扼要要书书写写病病史史摘摘要要