人身保险伤残评定标准及应用概述

总公司意健险部二零一三年十二月二十三日

人身保险伤残评定标准及应用概述目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用制定背景-原有标准的特点一、

条目分布神经系统的条目和精神功能3条；眼耳和有关的机构和功能6条；消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1条；发音和语言的结构和功能1条；神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条。心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。二、条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。三、条目界定值得商榷中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。

制定背景-市场需求的阶段性产物一、条目的设置和给付比例不被社会广泛接受七级34项中规定赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，被保险人广泛认为过于严格，一般损伤达不到，条目太少，列举之外的损伤不能得到赔偿。二、广大消费者需要更好的意外伤害保障。社保缺乏非工伤保障，此外自由职业者无工伤保障，意外伤害保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口，意外伤害被广大销售者预期更加广泛和充分的保障。三、不同赔偿标准之前不具备使用认可性与意外伤害相比，比如GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》等广泛被社会使用和认可的标准存在较大差异。四、理赔纠纷众多，标准的科学性、公正性受到质疑工伤事故、交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿，与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷众多，七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。

制定背景-参与机构和主要参考资料一、参与机构中国保监会、中国保险行业协会、中再及产寿养各大保险主体医疗专家、核保和精算专家、中国法医学会、中华医学会、中国医师协会、最高人民法院等；二、主要参考资料GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》；GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》；GB/T26341-2010《残疾人残疾分类和分级》；《人体轻微伤的鉴定》（公安部）《人体重伤鉴定标准》（司法部等）《欧盟残疾评定量表》台湾新版《残疾程度与保险金给付表》等主要内容-八大类别一、八类伤残的内容按照不同伤残的部位，将伤残区分为八个类别：神经系统的结构和精神功能、眼，耳和有关的结构和功能、发声和言语的结构和功能、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 、泌尿和生殖系统有关的结构和功能、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能、皮肤和有关的结构和功能 在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。二、按照伤残部位分类的原因和有利原因：按照国际ICF伤病归类编码分类原则有利：按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级。容易理解、掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系。归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章节中找到对应的损伤的伤残等级。主要内容-八大类别三、伤残等级划分依据按照生理功能障碍和结构异常来进行划分。三、标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原则本标准涉及条目281条。所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明。未列明的伤残条目，原则上不适用类比的方法。四、伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种五、伤残分级本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。主要内容-八大类别六、伤残评定原则确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用伤残评定基本原则-评定原则评定原则应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据，分析伤与事故的因果关系，实事求是地评定。意外事故发生在保单有效期内，意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任范围，这是本标准伤残评定的体系基础。本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤、治疗效果、后遗障碍。原有伤病剔除的原则要对损伤部位、程度予以甄别，这是判别损伤与后遗障碍关系的依据，同时也是排除原有伤病的重要基础。1、原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形例如，原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；2、原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍的情形泪如，原有腰椎退行性改变、椎体骨质增生、间盘突出、椎管狭窄等受伤后腰椎骨折，腰椎活动受限。伤残残评评定定基基本本原原则则-原有有伤伤病病参参与与度度伤病病关关系系遇存存伤伤病病关关系系者者（（同同一一部部位位或或同同一一功功能能系系统统存存在在原原发发疾疾病病或或者者既既往往损损伤伤））应应先先行行损损伤伤参参与与度度的的评评定定，，后后根根据据参参与与度度确确定定伤伤残残等等级级的的赔赔偿偿系系数数。。可借借鉴鉴的的方方法法我国国法法医医界界很很早早就就提提出出伤伤病病参参与与度度的的理理论论，，认认为为原原有有伤伤病病与与本本次次是是事事故故损损伤伤共共同同造造成成人人体体伤伤残残须须剔剔除除原原有有伤伤病病、、国国外外有有学学者者把把原原有有伤伤病病与与遗遗留留伤伤残残的的因因果果关关系系综综合合考考虑虑病病史史、、症症状状、、体体征征、、客客观观检检查查资资料料等等详详细细分分成成0%-100%11个个等等级级，，每每个个等等级级之之间间相相差差10%。。本方方法法的的特特征征在在于于需需要要详详尽尽的的既既往往伤伤病病资资料料、、客客观观的的病病情情记记录录、、全全面面连连续续的的客客观观检检查查资资料料。。本标标准准的的伤伤病病关关系系分分类类（（六六类类4种种对对应应关关系系））第一一种种对对应应关关系系：：伤伤残残结结果果全全部部由由原原有有伤伤病病造造成成，，赔赔偿偿0%；；全全部部由由事事件件造造成成，，赔赔偿偿100%；；第二二种种对对应应关关系系：：伤伤残残结结果果由由事事件件与与原原有有伤伤病病共共同同构构成成，，难难分分伯伯仲仲，，赔赔偿偿50%；；第三三种种对对应应关关系系：：伤伤残残结结果果主主要要由由原原始始伤伤病病造造成成，，赔赔偿偿参参考考25%；；主主要要由由事事件件造造成成，，赔赔偿偿参参考考75%；；第四种种对应应关系系：伤伤残由由原始始伤病病造成成，事事件仅仅起到到诱发发和加加重的的作用用，赔赔偿参参考10%。伤残评评定基基本原原则-评定时时机关于评评定时时机一般理理解，，评残残时机机就是是治疗疗终结结。本本标准准部分分条目目以损损伤的的即时时表现现。治疗终终结应应为伤伤者损损伤后后经采采取医医疗手手段对对伤情情进行行诊治治，损损伤治治愈、、好转转或者者稳定定，预预后一一般不不需要要再进进行特特殊治治疗。。同一次次事故故造成成不同同损伤伤的治治疗终终结时时间。。以最重重的损损伤达达到治治疗终终结时时间为为准。。评定时时机为为原发发性损损伤的的，以以损伤伤发生生后确确定诊诊断为为准。。原发性性损伤伤的情情况有有3种种：1.确确定的的客观观检查查为依依据的的损伤伤，比比如肋肋骨骨骨折；；2.确定定的病病史和和体征征，比比如脑脑脊液液；3.烧烧伤。。本标准准的评评定时时机的的特殊殊性。。本标准准涉及及的伤伤残，，为意意外伤伤残产产品的的保险险责任任。意意外伤伤残往往往与与意外外医疗疗保险险是组组合产产品，，历史史上意意外医医疗的的时间间限制制都是是180天天，承承袭这这种惯惯例，，本标标准认认可损损伤发发生后后180天天未达达到治治疗终终结时时的状状态定定残。。伤残评评定基基本原原则-多等级级伤残残计算算类型型相加原原则多处不不同的的伤残残等级级的赔赔偿比比例相相加得得到一一个伤伤残赔赔偿比比例，，相加加之和和大于于100%时，，取100%。。我们们的原原7级级34项人人身保保险残残疾程程度与与保险险金给给付比比例标标准就就是使使用相相加原原则。。提升原原则日本采采用，，即对对二处处以上上伤残残者以以其最最重的的等级级向上上提升升1个个等级级到3个等等级。。晋级原原则《职工工工伤伤与职职业病病致残残程度度鉴定定》GB/T16180-2006第第3.5条条规定定：对对于同同一器器官或或系统统多处处损伤伤，或或一个个以上上器官官同时时受到到损伤伤者，，应先先对单单项伤伤残程程度进进行鉴鉴定。。如几几项伤伤残等等级不不同，，以重重者定定级；；两项项以上上等级级相同同，最最多晋晋升一一级。。累积法设某一事件件有N个要要素：X1、X2、、X3、………Xn，，每一个要要素发生的的程度为：：P1、P2、P3、……Pn，0≤≤P≤1,。计算该该事件发生生的累积的的P，是把把X2看作作是在X1已发生的的余值1-P1基础础上发生的的，X3是是在X1、、X2均已已发生的余余值的基础础上又发生生的，余一一次类推。。有公式1-（1-P1）（（1-P2）（1-P3）………（1-Pn），，此公式对对于任意多多个要素同同时发生适适用，且计计算结果不不超过100%。目目前，保险险公司采用用较多。伤残评定基基本原则-本标准的晋晋级计算本标准的晋晋级计算方方法对于同一器器官或系统统多处损伤伤，或一个个以上器官官同时受到到损伤者，，应先对单单项伤残程程度进行鉴鉴定。如几几项伤残等等级不同，，以重者定定级；两项项以上等级级相同，最最多晋升一一级。本晋级计算算的原因两项伤残等等级相同，，方可晋一一级；强调调最重伤残残等级，多多部位伤残残等级低的的不考虑。。容易掌握、、不易分歧歧；客观标准理理算费率，，科学公正正。目录一、新《标标准》制定定背景及主主要内容二、新《标标准》伤残残评定基本本原则三、监管相相关要求四、我司条条款费率调调整方案及及近期工作作安排五、新《标标准》对意意外险经营营的影响六、核保技技术在新《《标准》中中的运用监管相关要要求一、2013年6月月4日，保保监会下发发《关于人人身保险伤伤残程度与与保险金给给付比例有有关事项的的通知》（保监发发〔2013〕46号）。。保险责任涉涉及伤残给给付的人身身保险合同同应在保险险条款中明明确约定伤伤残程度的的定义及对对应保险金金给付比例例。保险公公司应科学学划分伤残残程度，公公平设定保保险金给付付比例。保险条款中中约定的伤伤残程度评评定标准为为经国家标标准化行政政主管部门门制定的国国家标准，，或由国务务院有关行行政主管部部门制定并并报国务院院标准化行行政主管部部门备案的的行业标准准的，条款款内容应包包含该标准准的全称、、发布机构构、发文号号及标准编编号。如工工标。中国保险行行业协会应应加强对相相关技术标标准的基础础研究工作作，研究制制定伤残程程度评定与与保险金给给付比例标标准，供保保险公司使使用。保险条款中中约定的伤伤残程度评评定标准为为行业标准准的，条款款内容应包包含该评定定标准全文文，并注明明“行业标标准”字样样。监管相关要要求一、2013年6月月4日，保保监会下发发《关于人人身保险伤伤残程度与与保险金给给付比例有有关事项的的通知》（（保保监监发发〔〔2013〕〕46号号））。。需要要调调整整伤伤残残程程度度与与保保险险金金给给付付比比例例的的保保险险条条款款，，应应于于2013年年12月月31日日前前完完成成重重新新备备案案和和条条款款更更换换工工作作。。对对于于已已经经生生效的的保保险险合合同同，，保保险险公公司司应应做做好好客客户户服服务务工工作作，，确确保保产产品品调调整整工工作平平稳稳有有序序进进行行。。本通通知知自自下下发发之之日日起起执执行行，，中中国国保保监监会会《《关关于于继继续续使使用用〈〈人人身身保保险险残残疾疾程程度度与与保保险险金金给给付付比比例例表表〉〉的的通通知知》》（（保保监监发发〔〔1999〕〕237号号））同同时时废废止止。。监管管相相关关要要求求二、、2013年年6月月8日日，，中中保保协协下下发发《《关关于于印印发发<人人身身保保险险伤伤残残评评定定标标准准>的的通通知知》（（中中保保协协发发〔〔2013〕〕88号号））。。保险险责责任任涉涉及及意意外外伤伤残残给给付付的的个个人人保保险险可可使使用用本本标标准准，，保保险险责责任任涉涉及及意意外外伤伤残残给给付付的的团团体体保保险险可可参参考考使使用用。。我我司司条条款款均均按按照照本本标标准准。。保险险条条款款使使用用本本标标准准的的，，条条款款内内容容应应包包含含本本标标准准的的全全部部条条目目及及释释义义，，并并注注明明““行行业业标标准准””字字样样。。自2014年年1月1日日起，保保险公司司新签发发的保单单应按要要求使用用本标准准。对已已生效的的保单，，保险公公司应做做好客户户服务工工作，确确保产品品调整工工作平稳稳有序进进行。目录录一、新《《标准》》制定背背景及主主要内容容二、新《《标准》》伤残评评定基本本原则三、监管管相关要要求四、我司司条款费费率调整整方案及及近期工工作安排排五、新《《标准》》对意外外险经营营的影响响六、核核保技技术在在新《《标准准》中中的运运用我司调调整方方案新旧标标准对对比变变化：：由上表表可见见，新新标准准的范范围有有了大大幅扩扩大，，相应应纯风风险损损失率率将大大幅提提升，，费率率也需需相应应调整整。我司调调整方方案基本调调整方方案：：调整依依据：：参考再再保报报价发发生率率（慕慕再））普通意意外———身身故+残疾疾整体体费率率水平平上浮浮65%公共交交通意意外———身身故+残疾疾整体体费率率水平平上浮浮约40%，其其中航航空意意外类类，残残疾风风险非非常低低，可可不调调整旅行意意外———身身故+残疾疾整体体费率率水平平上浮浮30%自驾车车意外外———残疾疾费率率为身身故的的1.5倍倍，整整体费费率水水平上上浮10-20%部分特特殊意意外险险产品品———无再再保数数据，，但此此类产产品以以往赔赔付率率低，，拟身身故+残疾疾整体体费率率水平平上浮浮20%各产品品历史史赔付付率、、保费费规模模、业业务对对费率率的敏敏感程程度我司调调整方方案调整方方案：：团意险险（A、B款））：应上调调65%，，因团团意险险对费费率敏敏感度度高，，拟上上调A款10%，B款16%团意险11-13年年满期赔付付率33%，预计调调整后赔付付率为49%个人意外险险、学生幼幼儿意外险险应上调65%，拟上调20%预计调整后后赔付率个个人意外险险为41%，学生幼幼儿意外险险为24%建工险（A、B、C款）：考虑建工险险理赔需安安监证明，，工程方会会主动控制制，且从历历史来看我我司建工AB款责任任有差异，，但赔付率率基本无差差异（近三三年均不超超过15%）拟不调整建工险费率率，预计赔赔付率不高高于20%交通工具意意外险（6款产品））：应上调40%，考虑虑此类产品品历史赔付付率低（2%），业业务规模较较大，历史史赔付数据据稳定，拟拟不上调或稍稍做上调我司调整方方案调整方案：：借款人意外外险（A、、B款）应上调65%，拟不上调费率率借款人意外外险11-13年满满期赔付率率15%，，预计赔付付率为25%旅行意外险险（4款产产品）、特特殊意外险险产品（麻麻醉、手术术等8款产产品应上调20%-30%，拟不上调费率率此类产品，，历史业务务量较少，，赔付率不不稳定，拟拟后续根据据经营情况况再作调整整驾驶人以外外（2款））应上调10%-20%，拟个险产品不不调整，团团险上调10%其他普通意意外险产品品（12款款）应上调65%，参考考历史赔付付情况，拟拟对赔付率率高的3款上调50%，3款上调20%，其他赔付付率低的6款产品不上调费率率预计调整后后各产品赔赔付率最高高不超过50%，大大部分将维维持目前的的较低水平平，不超过过20%我司调整方方案汇总：整体体调整幅度度较小不调整产品品29款，，包括预计计赔付无较较大变化（（建工、航航空意外））、历史赔赔付率低、、历史业务务量少的产产品上调50%产品3款款，为历史史赔付率较较高，初步步调整50%，后续续如有需要要再作调整整上调10%-30%产品9款款，包括：：几款业务规规模大的主主要产品，，为避免对对业务量产产生较大影影响，调整整幅度较小小历史赔付率率较好、业业务量较稳稳定的产品品，小幅调调整可满足足赔付率控控制要求我司调整方方案我司调整方方案我司调整方方案近期相关工工作安排近期工作安安排：总公司意健健险条款（（包括团个个，涉及伤伤残标准变变化的）修修改完毕，，电子版条条款将于2013年年12月27日通过过邮件下发发给各分公公司，各分分公司将电电子版条款款下发到三三四级机构构；核心系系统将于2013年年12月31日上线线；组合产品代代码（P码码）系统更更新将于2013年年12月31日完成成；统颁单证最最晚将于2014年年1月6日日前配送到到各分公司司；各机构地方方性单证需需在2014年1月月10日前前向总公司司完成征订订工作，同同时在2月月28日前前完成旧版版单证的回回收清理工工作；自2014年1月1日起，意意健险新出出单必须使使用新版条条款。目录一、新《标标准》制定定背景及主主要内容二、新《标标准》伤残残评定基本本原则三、监管相相关要求四、我司条条款费率调调整方案及及近期工作作安排五、新《标标准》对意意外险经营营的影响六、核保保技术在在新《标标准》中中的运用用新标准对对意外险险经营的的影响机遇：提高产品品的购买买吸引力力。新《标准准》大幅增加加对保险险消费者者的残疾疾保障程程度，增强意意外险产产品的购购买吸引引力。树立品牌牌形象。。新《标准准》提高高保险公公司理赔赔的可操操作性和和准确性性，优质质的理赔赔将提升升我司品品牌形象象。提升保费费规模。。新《标准准》实施施后，费费率提高高，对意意外险整整体保费费会有影影响，整整体将提提升保费费规模。。新标准对对意外险险经营的的影响挑战：部分险种种赔付率率大幅上上升。新《标准准》将会会引起团团体意外外伤害保保险、建建工意外外伤害保保险等与与职业活活动相关关的险种种赔付率率上升，，盈利压压力加大大。保守守估计整整体赔付付率上升升8—9%左右右。理赔服务务。考验公司对于于理赔管管理能力力和理赔人员员的专业性性。在控控制赔付付率的同同时，提提升公司司形象。。核保人对对市场的的熟悉和和掌握程程度。新《标准准》实施施后，市市场面临临一段时时间的混混乱状态态，核保保人需要要时间重重新对市市场进行行熟悉和和了解。。目录录一、新《《标准》》制定背背景及主主要内容容二、新《《标准》》伤残评评定基本本原则三、监管管相关要要求四、我司司条款费费率调整整方案及及近期工工作安排排五、新《《标准》》对意外外险经营营的影响响六、核保保技术在在新《标标准》中中的运用用核保技术术运用修改条款款责任设设定方式式，将意意外伤害害死亡和和残疾责责任分开开将意外伤伤害导致致残疾的的责任在在条款和和系统中中设为可可选，同同时核保保指引明明确根据据不同职职业类别别设定不不同的残残疾责任任限额，，降低残残疾责任任带来的的承保风风险。调整核保政策策，防范经营营风险目前，乘意险险和旅游意外外险市场费率率在逐步走高高，可以以伤伤残标准调整整为契机，适度提高承保保费率或者降低市场场费用；对安监证明把把控不严地区区的建工意外外险，适当控控制保额或者者提高费率、、降低市场费费用承保。适度控控