预防医学产前保健课件

妇产科教研室杨宝丽第六章产前保健妇产科教研室杨宝丽第六章产前保健1概况产前保健（preatalcare）包括对孕妇的定期产前检查（antenatalcare），指导孕妇营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿宫内情况的监护等，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。定义：从妊娠开始到分娩的整个时期，对孕妇及胎儿健康检查以及对孕妇心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、首诊及复诊。是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。概况产前保健（preatalcare）包括对孕妇的定期产前2产前保健第一节

孕妇监护和管理第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养第四节产科的合理用药第五节孕期常见症状及其处理产前保健第一节孕妇监护和管理3第六章产前保健围生医学（perinatology）：研究围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎发育、胎儿生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和预防的科学。围生期（perinatalperiod）是指产前、产时和产后的一段时期。国际上规定有4种：

I：满28W-产后1WII：满20W-产后4WIII：满28W-产后4WIV：胚胎形成-产后1W第六章产前保健围生医学（perinatology）：4案例孕妇24岁，停经20周，要求进行产前保健而就诊LMP2005-2-1，停经35天自测尿HCG+，未到医疗保健机构确诊。停经40多天开始自觉晨起恶心、呕吐、纳差、疲倦，但不严重，持续月余自然消失。2周前开始自觉胎动。自妊娠以来无腹痛，无阴道流水和出血，无头痛，大小便正常。问题1.孕妇应何时进行第一次产检，以后如何安排检查时间？2.首次产前检查包括哪些内容？案例孕妇24岁，停经20周，要求进行产前保健而就诊5确诊早孕时开始--测基础血压、尿Pr、尿糖等早期绒毛活检—对有遗传病家族史或分娩史者；中期取羊水进行核型分析--降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。产前系列检查--妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。高危孕妇酌情增加产前检查次数

一产前检查的时间确诊早孕时开始--测基础血压、尿Pr、尿糖等一产前检查的时6案例分析1.产前检查的时间应从确诊妊娠早孕开始。该孕妇通过自测作出早孕的诊断，以后一直没有进行保健，失去了筛查某些高危妊娠的机会。说明孕妇本身自我保健和保护意识不足，社会对围生保健的重视程度和对妇女的关爱仍未令人满意。2.该孕妇现在已经妊娠20周了，以后产前保健时间应该是每4周一次，28周后每两周一次，36周后每周一次。案例分析1.产前检查的时间应从确诊妊娠早孕开始。7第一节孕期监护与管理第一节孕期监护与管理8[预防医学]产前保健课件9[预防医学]产前保健课件10[预防医学]产前保健课件11[预防医学]产前保健课件12[预防医学]产前保健课件13[预防医学]产前保健课件14[预防医学]产前保健课件15[预防医学]产前保健课件16[预防医学]产前保健课件17[预防医学]产前保健课件18[预防医学]产前保健课件19二产前检查方法首次病史采集年龄：＜18Y或＞35Y职业：本次妊娠过程月经史和孕产史既往史及手术史推算预产期家族史丈夫健康状况全身检查全身检查产科检查胎儿检查：视、触、听产道检查：骨、软产道阴道检查：肛门检查辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等二产前检查方法首次病史采集全身检查辅助检查20视：对胎儿大小的估计，腹形及大小触：四步触诊法宫高34--36cm，腹围95—100cm听：胎心胎儿检查视：对胎儿大小的估计，腹形及大小胎儿检查21[预防医学]产前保健课件22[预防医学]产前保健课件23四步触诊法四步触诊法24[预防医学]产前保健课件25骨盆外测量

髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量

对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量骨盆测量26髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)27骶耻外径

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm

骶耻外径

Externalconjugate(EC)第28坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutle29出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiam30耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常值为31对角径

Diagonalconjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

对角径

Diagonalconjugate为耻骨联合32坐骨棘间径

Interspinousdiameter坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄坐骨切迹宽度坐骨棘间径

Interspinousdiameter坐骨棘33阴道检查阴道检查34案例分析除了已经询问的本次妊娠经过外还要了解其他病史，全身及专科检查。结果：既往史：无心脏、肺、肝、肾和血液病史，无手术和外伤史，无药物过敏史。月经史：初潮11岁，4-5/30天，量中，无痛经。婚育史：23岁初婚，非近亲结婚，丈夫29岁，身体健康，无烟酒嗜好，性生活正常，本次为首次妊娠。个人史：出生及生活在本地，未曾到过其他地区生活，无烟酒嗜好。家族史：家族成员中未发现遗传病及传染病。案例分析除了已经询问的本次妊娠经过外还要了解其他病史，全身及35案例分析续体格检查：T36.5℃，P76次/min,R18次/min,Bp120/75mmHg,身高160cm，体重55kg,神志清，发育正常，营养中等，乳房外观未见异常，心肺听诊正常，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿，膝反射存在。产科检查：下腹膨隆，子宫底高度18cm，腹围83cm，胎方位未枕左横，胎心148次/min。骨盆外测量：IS23cm，IC26cm,EC19cm,IT8.5cm.阴道检查：通畅，白带无异味、性状正常，DC12.5cm，坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可溶3横指，尾骨不翘，骶骨关节活动好。问题：1必须做什么辅助检查？2.接下来应该做什么？案例分析续体格检查：T36.5℃，P76次/min,R18次36辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等辅助检查血常规37案例分析应该做以下辅助检查：血常规、血型、尿常规、乙肝抗原抗体、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、产科B超检查夫妇俩及其家族无遗传学方面的高危因素，故无需做产前诊断。将检查得到的信息记录在妊娠图中，并将子宫底高度、腹围和体重等测量值在妊娠图上绘制曲线。指导孕妇如何进行自我监护，预约下次产前检查时间。案例分析应该做以下辅助检查：血常规、血型、尿常规、乙肝抗原抗38询问及孕期指导：营养：新鲜、消化、Vit、蔬菜晚：Ca+、Fe，适当的活动，卫生、衣着、性生活检查胎儿：胎心、胎位等，必要时超声检查检查孕妇：测量体重、血压、有无蛋白尿；胎位、核对胎龄等三复诊产前检查询问及孕期指导：营养：新鲜、消化、Vit、三复诊产前检查391.实行孕产期系统保健的三级管理2.使用孕产妇系统保健手册3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理孕妇管理40案例孕妇27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查。主诉没有特殊不适，胎动次数7-9次/h。本次妊娠定期的产前检查未发现异常。既往史、家族史无异常，月经周期26天，本次为第一孕。产检结果:T36.5℃，P76次/min,R20次/min,Bp120/75mmHg,心肺听诊未见异常，双下肢无浮肿。产科检查：子宫底高度34cm，腹围96cm，胎心148次/min，检查时触及子宫收缩。问题1.胎儿监护需做哪些检查？2怎样预测胎儿宫内储备能力？案例孕妇27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查。主诉41（一）胎儿宫内情况的监护：（二）胎盘功能检查：（三）胎儿成熟度（fetalmaturity）检查：（四）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断：第二节评估胎儿健康的技术（一）胎儿宫内情况的监护：第二节评估胎儿健康的技术42（1）孕龄<37W或>42W（2）出生体重<2500g（3）小于孕龄儿，大于孕龄儿（4）生后Apger评分0—3分（5）产时感染（6）高危孕妇的新生儿（7）手术产儿（8）新生儿兄姐有新生儿期死亡确定是否为高危儿（1）孕龄<37W或>42W确定是否为高危儿43注：高危妊娠年龄<18岁或>35岁有异常孕产史：各种妊娠并发症：各种妊娠合并症：可能发生分娩异常者：胎盘功能不全：妊娠期接触大量放射线、化学性毒物、或服用过对胎儿有影响的药物胎儿异常、胎儿窘迫新生儿疾病：盆腔肿瘤或曾有手术史等

注年龄<18岁或>35岁44妊娠早期：B型超声检查5W超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超（BPD-22w增加0.22/W）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查5W胎儿宫内情况的监护45胎儿宫内情况的监护妊娠晚期：1.定期产检：宫高、腹围、B超（BPD、胎盘、羊水）2.胎动计数：＞30次/12H正常、＜10次/12H窘迫3.胎儿影像学监护及血液动力学监护：

（1）胎儿影像学监护：B超（2）血液动力学监护：S/D（脐动脉血流收缩期/舒张期）4.羊膜镜检查（amnioscopy）5.胎儿电子监护胎儿宫内情况的监护妊娠晚期：46双顶径股骨长胎儿腹围孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.82014.015.517.0152.83.23.6151.51.92.22115.116.718.4163.13.53.9161.82.22.52216.117.919.7173.33.84.3172.12.52.82317.719.121.0183.64.24.6182.42.83.22418.120.222.3193.94.55.0192.73.13.52519.121.323.5204.24.85.4203.03.43.82620.022.324.7214.55.15.7213.33.74.12723.423.425.9224.85.56.0223.64.04.42821.724.427.0235.15.86.4233.84.24.72922.625.328.1245.46.16.7244.14.55.03023.426.229.1255.76.47.0254.34.85.23124.227.130.1266.06.77.3264.65.05.53224.928.031.1276.37.07.6274.85.35.73325.728.832.0286.67.37.9285.05.56.03426.429.632.9296.87.58.2295.25.76.23527.030.433.7307.17.88.5305.56.06.53627.531.134.5317.38.08.7315.76.26.73728.331.835.3327.68.39.0325.86.46.93828.932.436.0337.88.59.2336.06.67.13929.433.136.7348.08.79.4346.26.87.34030.033.737.4358.28.99.6356.47.07.54130.434.238.0368.49.19.8366.57.17.74230.934.738.5378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4双顶径股骨长胎儿腹围孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SD47宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.51948双胎妊娠胎儿体重孕周5%25%50%75%1613214115418917173194215239182142482762891922325330033320232259324278212753554324822231945254058623347497598684243765436567832554967779391626722812931104927755978108711932878911451244133729900126613951509301011138715461682311198153216931875321385167718402068331491177120322334341597186622242601351703209324272716361809232126312832372239254028243035382669276030173239双胎妊娠胎儿体重孕周5%25%50%75%161321449孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8±1.8273.7±1.6283.8±1.9293.4±1.5303.2±1.6313.3±1.4323.0±1.4332.9±1.3342.8±1.2352.6±1.4362.5±1.3372.4±1.3382.3±1.1392.3±0.9402.2±0.8孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.850[预防医学]产前保健课件515.胎儿电子监测

1）胎心率的监测:①胎心率基线

②一过性胎心率变化

2）预测胎儿宫内储备能力

胎儿宫内情况的监护5.胎儿电子监测胎儿宫内情况的监护52无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR

心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)心动过缓（FHR<120bpm)

FHR变异：指FHR有小的周期性波动。

变异振幅：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm，变异频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

胎心率（FHR)基线无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR胎心率（FHR)基线53胎心监护胎心监护54一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：

早期减速变异减速晚期减速一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时55早期减速胎头受压早期减速胎头受压56变异减速脐带受压变异减速脐带受压57晚期减速胎盘功能不良晚期减速胎盘功能不良58①无应激试验（Nonstresstest):

正常：20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速2）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验（Nonstresstest):2）预测胎儿592）预测胎儿宫内储备能力②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。2）预测胎儿宫内储备能力②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱60评估胎儿健康技术胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化加速减速：早期，晚期，变异减速无应激实验反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒，为反应型缩宫素激惹实验检测子宫胎盘功能,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性胎儿生物物理监测评分法评估胎儿健康技术胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化61Manning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(20min)≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15s＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15sFBM(30min)≥1次，持续≥30s无或持续＜30sFM(30min)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲AFV≥1个羊水暗区，最大羊水池垂直Φ≥2cm无或最大羊水池垂直Φ＜2cmManning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(2062案例分析临床特征：孕妇现妊娠38周，通过自觉症状和体格检查没有发现明显异常，产科触诊检查时感觉有子宫收缩，但孕妇无腹痛。处理：对足月未临产的正常孕妇每一次产前检查我们都必须了解胎儿宫内安危情况，根据胎儿情况决定进一步处理方案。本例妊娠38周，触诊发现宫缩，接下来的检查包括：1.NST2.B超检查。案例分析临床特征：孕妇现妊娠38周，通过自觉症状和体格检查没631.胎动：12小时＞30次为正常，＜10提示胎儿缺氧

2.测定孕妇尿中雌三醇值，24h尿＞15mg也可测尿E/Cr比值3.测定孕妇血清胎盘生乳素。足月HPL=4-11mg/L4.缩宫素激惹试验（OCT）.5.阴道脱落细胞检查6.B型超声行胎儿生物物理监测胎盘功能检查1.胎动：12小时＞30次为正常，＜10提示胎儿缺氧胎盘64案例分析检查结果：1.NST：有反应（监护20分，基线143bpm，幅度16bpm，频率6cpm，胎动后胎心加速共4次，无减速，出现宫缩1次，压力达50%）2.B超：BPD90mm.FL70mm,AFI10cm.处理：结果正常。预约1周后再次产前检查，并嘱孕妇注意胎动的变化以及临产的症状，必要时马上就诊。如不临产，下一次的产检应着重了解包括胎盘功能在内的胎儿储备能力检查。1.胎动计数；2.胎儿生物物理监护；3.NST,必要时OCT;4E/C案例分析检查结果：651.正确推算妊娠周数:2.尺测耻上子宫长度及腹围:估计体重=宫高X腹围+2003.B型超声测胎头双顶径值＞8.5cm

4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）:若该值>2,提示胎儿肺成熟。胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数:胎儿成熟度检查665.检测羊水中肌酐值:＞176.8umol/L(2mg%),提示胎儿肾成熟6.检测羊水中胆红素类物质值:△OD450≤0.02,提示肝成熟7.检测羊水中淀粉酶值:≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟8.检测羊水中含脂肪细胞出现率达20%，提示胎儿皮肤成熟胎儿成熟度检查5.检测羊水中肌酐值:胎儿成熟度检查67妊娠早期取绒毛或中期（16-20周）取羊水B超检查无脑儿、脊柱裂、脑积水等抽出羊水测定酶--胎儿代谢缺陷病抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查羊膜腔内胎儿造影--胎儿体表及泌尿、消化道畸形。胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断妊娠早期取绒毛或中期（16-20周）取羊水胎儿先天畸形及遗68热能蛋白质碳水化合物微量元素维生素第三节孕期营养热能第三节孕期营养69药物的二重性合理用药原则药物分级及影响第四节孕期合理用药药物的二重性第四节孕期合理用药70产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好产科合理用药用药原则：71器官/孕周123456789101112脑---------------------------------------眼-------------------心-------------------------四肢--------------------牙--------------耳---------------唇---------腭-----------------腹----------器官/孕周1234567872青霉素类(B)头孢菌素类（B）、四环素类（D）红霉素(B)螺旋霉素（C）、链霉素(D)、庆大霉素（C）克林霉素(B)、乙胺丁醇(B)、抗感染药物克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑、（C）甲硝唑（B）呋喃坦丁（呋喃妥因（B）阿昔洛韦（无环鸟苷）（C）利巴韦林（三氮唑核苷，病毒唑）(X)青霉素类(B)抗感染药物克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪73降压镇静剂硫酸镁（B）肼苯达嗪(C)甲基多巴(C)硝苯地平（心痛定）（C）贝洛尔(柳胺卞心定)（C）硝普钠(D)吗啡（B/D）哌替定(度冷丁(B/D)氯丙嗪（C）、异丙嗪（C）巴比妥类(D)地西泮Diazepam(安定)（D）普奈洛尔（心得安）(C)降硫酸镁（B）74解热镇通对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，Acetaminophen）(B)降糖药胰岛素（B）甲苯磺丁脲（降糖宁D860）（D/C）解热镇通对乙烯氨基酚（扑热息痛，醋氨酚，百服宁，必理通，泰诺75抗甲状腺素和碘制剂丙硫氧嘧啶（D）碘化物（D）激素类氢化可的松、泼尼松（强的松、泼尼松龙、强的松龙）等均属B安宫黄体酮（D）、米非司酮（X）、孕激素类（D）、妇康片（X）、克罗米酚（X）、乙烯雌酚（X）、口服避孕药（D）、丹那唑（X）抗甲状腺素和碘制剂丙硫氧嘧啶（D）激素类氢化可的松、泼尼松76利尿药速尿（C）双氢克尿塞（D）甘露醇（C）氨苯蝶啶（D）苯妥英钠（D）扑米酮（D）抗癫痫药利尿药速尿（C）苯妥英钠（D）77促胎肺成熟药物的合理应用1994年NIH推荐（1972年Liggins&Howie）地塞米松（Dexamethasone）(C)6mgim,q12hr,共4次倍他米松（Betamethasone）(C)12mgim,q24hr,共2次。促胎肺成熟药物的合理应用1994年NIH推荐（1972年Li78消化系统症状贫血腰背痛下肢及外阴静脉曲张下肢肌肉痉挛下肢浮肿-----第五节孕期常见症状及处理消化系统症状第五节孕期常见症状及处理79重点骨盆内外测量四步触诊法胎儿宫内情况监测胎盘功能测定胎儿成熟度测定重点骨盆内外测量80妇产科教研室杨宝丽第六章产前保健妇产科教研室杨宝丽第六章产前保健81概况产前保健（preatalcare）包括对孕妇的定期产前检查（antenatalcare），指导孕妇营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿宫内情况的监护等，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。定义：从妊娠开始到分娩的整个时期，对孕妇及胎儿健康检查以及对孕妇心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、首诊及复诊。是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。概况产前保健（preatalcare）包括对孕妇的定期产前82产前保健第一节

孕妇监护和管理第二节评估胎儿健康的技术第三节孕期营养第四节产科的合理用药第五节孕期常见症状及其处理产前保健第一节孕妇监护和管理83第六章产前保健围生医学（perinatology）：研究围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎发育、胎儿生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和预防的科学。围生期（perinatalperiod）是指产前、产时和产后的一段时期。国际上规定有4种：

I：满28W-产后1WII：满20W-产后4WIII：满28W-产后4WIV：胚胎形成-产后1W第六章产前保健围生医学（perinatology）：84案例孕妇24岁，停经20周，要求进行产前保健而就诊LMP2005-2-1，停经35天自测尿HCG+，未到医疗保健机构确诊。停经40多天开始自觉晨起恶心、呕吐、纳差、疲倦，但不严重，持续月余自然消失。2周前开始自觉胎动。自妊娠以来无腹痛，无阴道流水和出血，无头痛，大小便正常。问题1.孕妇应何时进行第一次产检，以后如何安排检查时间？2.首次产前检查包括哪些内容？案例孕妇24岁，停经20周，要求进行产前保健而就诊85确诊早孕时开始--测基础血压、尿Pr、尿糖等早期绒毛活检—对有遗传病家族史或分娩史者；中期取羊水进行核型分析--降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。产前系列检查--妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。高危孕妇酌情增加产前检查次数

一产前检查的时间确诊早孕时开始--测基础血压、尿Pr、尿糖等一产前检查的时86案例分析1.产前检查的时间应从确诊妊娠早孕开始。该孕妇通过自测作出早孕的诊断，以后一直没有进行保健，失去了筛查某些高危妊娠的机会。说明孕妇本身自我保健和保护意识不足，社会对围生保健的重视程度和对妇女的关爱仍未令人满意。2.该孕妇现在已经妊娠20周了，以后产前保健时间应该是每4周一次，28周后每两周一次，36周后每周一次。案例分析1.产前检查的时间应从确诊妊娠早孕开始。87第一节孕期监护与管理第一节孕期监护与管理88[预防医学]产前保健课件89[预防医学]产前保健课件90[预防医学]产前保健课件91[预防医学]产前保健课件92[预防医学]产前保健课件93[预防医学]产前保健课件94[预防医学]产前保健课件95[预防医学]产前保健课件96[预防医学]产前保健课件97[预防医学]产前保健课件98[预防医学]产前保健课件99二产前检查方法首次病史采集年龄：＜18Y或＞35Y职业：本次妊娠过程月经史和孕产史既往史及手术史推算预产期家族史丈夫健康状况全身检查全身检查产科检查胎儿检查：视、触、听产道检查：骨、软产道阴道检查：肛门检查辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等二产前检查方法首次病史采集全身检查辅助检查100视：对胎儿大小的估计，腹形及大小触：四步触诊法宫高34--36cm，腹围95—100cm听：胎心胎儿检查视：对胎儿大小的估计，腹形及大小胎儿检查101[预防医学]产前保健课件102[预防医学]产前保健课件103四步触诊法四步触诊法104[预防医学]产前保健课件105骨盆外测量

髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量

对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量骨盆测量106髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)107骶耻外径

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm

骶耻外径

Externalconjugate(EC)第108坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutle109出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiam110耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常值为111对角径

Diagonalconjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

对角径

Diagonalconjugate为耻骨联合112坐骨棘间径

Interspinousdiameter坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄坐骨切迹宽度坐骨棘间径

Interspinousdiameter坐骨棘113阴道检查阴道检查114案例分析除了已经询问的本次妊娠经过外还要了解其他病史，全身及专科检查。结果：既往史：无心脏、肺、肝、肾和血液病史，无手术和外伤史，无药物过敏史。月经史：初潮11岁，4-5/30天，量中，无痛经。婚育史：23岁初婚，非近亲结婚，丈夫29岁，身体健康，无烟酒嗜好，性生活正常，本次为首次妊娠。个人史：出生及生活在本地，未曾到过其他地区生活，无烟酒嗜好。家族史：家族成员中未发现遗传病及传染病。案例分析除了已经询问的本次妊娠经过外还要了解其他病史，全身及115案例分析续体格检查：T36.5℃，P76次/min,R18次/min,Bp120/75mmHg,身高160cm，体重55kg,神志清，发育正常，营养中等，乳房外观未见异常，心肺听诊正常，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿，膝反射存在。产科检查：下腹膨隆，子宫底高度18cm，腹围83cm，胎方位未枕左横，胎心148次/min。骨盆外测量：IS23cm，IC26cm,EC19cm,IT8.5cm.阴道检查：通畅，白带无异味、性状正常，DC12.5cm，坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可溶3横指，尾骨不翘，骶骨关节活动好。问题：1必须做什么辅助检查？2.接下来应该做什么？案例分析续体格检查：T36.5℃，P76次/min,R18次116辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等辅助检查血常规117案例分析应该做以下辅助检查：血常规、血型、尿常规、乙肝抗原抗体、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、产科B超检查夫妇俩及其家族无遗传学方面的高危因素，故无需做产前诊断。将检查得到的信息记录在妊娠图中，并将子宫底高度、腹围和体重等测量值在妊娠图上绘制曲线。指导孕妇如何进行自我监护，预约下次产前检查时间。案例分析应该做以下辅助检查：血常规、血型、尿常规、乙肝抗原抗118询问及孕期指导：营养：新鲜、消化、Vit、蔬菜晚：Ca+、Fe，适当的活动，卫生、衣着、性生活检查胎儿：胎心、胎位等，必要时超声检查检查孕妇：测量体重、血压、有无蛋白尿；胎位、核对胎龄等三复诊产前检查询问及孕期指导：营养：新鲜、消化、Vit、三复诊产前检查1191.实行孕产期系统保健的三级管理2.使用孕产妇系统保健手册3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理孕妇管理120案例孕妇27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查。主诉没有特殊不适，胎动次数7-9次/h。本次妊娠定期的产前检查未发现异常。既往史、家族史无异常，月经周期26天，本次为第一孕。产检结果:T36.5℃，P76次/min,R20次/min,Bp120/75mmHg,心肺听诊未见异常，双下肢无浮肿。产科检查：子宫底高度34cm，腹围96cm，胎心148次/min，检查时触及子宫收缩。问题1.胎儿监护需做哪些检查？2怎样预测胎儿宫内储备能力？案例孕妇27岁，现妊娠38周依约前来进行第七次产前检查。主诉121（一）胎儿宫内情况的监护：（二）胎盘功能检查：（三）胎儿成熟度（fetalmaturity）检查：（四）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断：第二节评估胎儿健康的技术（一）胎儿宫内情况的监护：第二节评估胎儿健康的技术122（1）孕龄<37W或>42W（2）出生体重<2500g（3）小于孕龄儿，大于孕龄儿（4）生后Apger评分0—3分（5）产时感染（6）高危孕妇的新生儿（7）手术产儿（8）新生儿兄姐有新生儿期死亡确定是否为高危儿（1）孕龄<37W或>42W确定是否为高危儿123注：高危妊娠年龄<18岁或>35岁有异常孕产史：各种妊娠并发症：各种妊娠合并症：可能发生分娩异常者：胎盘功能不全：妊娠期接触大量放射线、化学性毒物、或服用过对胎儿有影响的药物胎儿异常、胎儿窘迫新生儿疾病：盆腔肿瘤或曾有手术史等

注年龄<18岁或>35岁124妊娠早期：B型超声检查5W超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超（BPD-22w增加0.22/W）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查5W胎儿宫内情况的监护125胎儿宫内情况的监护妊娠晚期：1.定期产检：宫高、腹围、B超（BPD、胎盘、羊水）2.胎动计数：＞30次/12H正常、＜10次/12H窘迫3.胎儿影像学监护及血液动力学监护：

（1）胎儿影像学监护：B超（2）血液动力学监护：S/D（脐动脉血流收缩期/舒张期）4.羊膜镜检查（amnioscopy）5.胎儿电子监护胎儿宫内情况的监护妊娠晚期：126双顶径股骨长胎儿腹围孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.82014.015.517.0152.83.23.6151.51.92.22115.116.718.4163.13.53.9161.82.22.52216.117.919.7173.33.84.3172.12.52.82317.719.121.0183.64.24.6182.42.83.22418.120.222.3193.94.55.0192.73.13.52519.121.323.5204.24.85.4203.03.43.82620.022.324.7214.55.15.7213.33.74.12723.423.425.9224.85.56.0223.64.04.42821.724.427.0235.15.86.4233.84.24.72922.625.328.1245.46.16.7244.14.55.03023.426.229.1255.76.47.0254.34.85.23124.227.130.1266.06.77.3264.65.05.53224.928.031.1276.37.07.6274.85.35.73325.728.832.0286.67.37.9285.05.56.03426.429.632.9296.87.58.2295.25.76.23527.030.433.7307.17.88.5305.56.06.53627.531.134.5317.38.08.7315.76.26.73728.331.835.3327.68.39.0325.86.46.93828.932.436.0337.88.59.2336.06.67.13929.433.136.7348.08.79.4346.26.87.34030.033.737.4358.28.99.6356.47.07.54130.434.238.0368.49.19.8366.57.17.74230.934.738.5378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4双顶径股骨长胎儿腹围孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SD127宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519128双胎妊娠胎儿体重孕周5%25%50%75%1613214115418917173194215239182142482762891922325330033320232259324278212753554324822231945254058623347497598684243765436567832554967779391626722812931104927755978108711932878911451244133729900126613951509301011138715461682311198153216931875321385167718402068331491177120322334341597186622242601351703209324272716361809232126312832372239254028243035382669276030173239双胎妊娠胎儿体重孕周5%25%50%75%1613214129孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8±1.8273.7±1.6283.8±1.9293.4±1.5303.2±1.6313.3±1.4323.0±1.4332.9±1.3342.8±1.2352.6±1.4362.5±1.3372.4±1.3382.3±1.1392.3±0.9402.2±0.8孕周S/D比值244.0±1.8253.8±1.7263.8130[预防医学]产前保健课件1315.胎儿电子监测

1）胎心率的监测:①胎心率基线

②一过性胎心率变化

2）预测胎儿宫内储备能力

胎儿宫内情况的监护5.胎儿电子监测胎儿宫内情况的监护132无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR

心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)心动过缓（FHR<120bpm)

FHR变异：指FHR有小的周期性波动。

变异振幅：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm，变异频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

胎心率（FHR)基线无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR胎心率（FHR)基线133胎心监护胎心监护134一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：

早期减速变异减速晚期减速一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时135早期减速胎头受压早期减速胎头受压136变异减速脐带受压变异减速脐带受压137晚期减速胎盘功能不良晚期减速胎盘功能不良138①无应激试验（Nonstresstest):

正常：20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速2）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验（Nonstresstest):2）预测胎儿1392）预测胎儿宫内储备能力②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。2）预测胎儿宫内储备能力②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱140评估胎儿健康技术胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化加速减速：早期，晚期，变异减速无应激实验反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒，为反应型缩宫素激惹实验检测子宫胎盘功能,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性胎儿生物物理监测评分法评估胎儿健康技术胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化141Manning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(20min)≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15s＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15sFBM(30min)≥1次，持续≥30s无或持续＜30sFM(30min)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲AFV≥1个羊水暗区，最大羊水池垂直Φ≥2cm无或最大羊水池垂直Φ＜2cmManning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(20142案例分析临床特征：孕妇现妊娠38周，通过自觉症状和体格检查没有发现明显异常，产科触诊检查时感觉有子宫收缩，但孕妇无腹痛。处理：对足月未临产的正常孕妇每一次产前检查我们都必须了解胎儿宫内安危情况，根据胎儿情况决定进一步处理方案。本例妊娠38周，触诊发现宫缩，接下来的检查包括：1.NST2.B超检查。案例分析临床特征：孕妇现妊娠38周，通过自觉症状和体格检查没1431.胎动：12小时＞30次为正常，＜10提示胎儿缺氧

2.测定孕妇尿中雌三醇值，24h尿＞15mg也可测尿E/Cr比值3.测定孕妇血清胎盘生乳素。足月HPL=4-11mg/L4.缩宫素激惹试验（OCT）.5.阴道脱落细胞检查6.B型超声行胎儿生物物理监测