医药卫生连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理课件

连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生SeniorMedicalOfficerPediatricNephrologyCenterDepartmentofPaediatrics&AdolescentMedicinePrincessMargaretHospitalHongKongSAR,China连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生1CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史

CRRT的不同模式CRRT适应症CRRT循环和处方CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史2CRRT

的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图CAVH的临床应用实例。

这是第一例应用CAVH治疗的病人（1979年11月在意大利维琴察市的

SanBortolo

医院）BellomoR,RoncoC.NomenclatureforCRRTInCriticalCareNeprologyCRRT的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静3一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊4CRRT的历史:

CAVH局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人常致血凝RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

CRRT的历史:CAVH局限性：RoncoC.eta51987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwarmerAK10BloodpumpHemochronReplacementsol.1987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwa6CRRT

的历史

九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。Prisma:firstintergratedequipmentspeciallydesignedforCRRT.CRRT的历史 九十年代后期和2000年用于CRRT的综合7工业-人造CRRT机

CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus工业-人造CRRT机CRRT机：精确的UF控制器、加8溶质清除的相关概念Diffusionisdefinedasthemovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Whenasolutionismoving,thesolutesdissolvedinitwillmovealong,aprocessreferredtoasconvention.DiffusionConvectionCVVHD,CVVHDFCVVH,CVVHDF弥散对流溶质清除的相关概念Diffusionisdefined9CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.2002CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤KellumJA.10SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。入口回收出口SCUF在容积负荷过重的患者超滤入口回收出口11CVVH

连续性静脉-静脉血液滤过超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较大分子）。入口回收出口置换CVVH

连续性超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部12CVVHD

连续性静脉-静脉血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。S入口返回出口透析液CVVHD

连续性在透析液室产生的透析液反向流动。S入口返13CVVHDF

连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散清除溶质。S入口返回出口透析液置换CVVHDF

连续性CVVH和CVVHD的结合。S入口返回14技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无短长长长滤出量

L/day2.40-424-96024-48置换液L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制二者均有弥散对流弥散二者均有尿素清除率

L/day1243-5724-9631.243-86持续时间

(小时)>243-4>24>24>24透析液流量ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD

间歇性血液透析

MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.2005技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无15尿素清除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4mls/kg/min置换液/透析液

=2l/1.73m2/hrMaxvoldetal,CritCareMed,2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p=NS尿素清除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4ml16CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗17StradinsV.etal.EuropeanPediatricPeritonealDialysisWorkingGroup.RenalreplacementtherapyforARFinchildren:Europeanguidelines.PediatrNephrol2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH连续性静－静脉血液滤过，CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过类型腹膜透析抗凝剂低血压时使用

容积控制效率

复杂性

间歇性血液透析

StradinsV.etal.EuropeanPe18FlynnJT.ChoiceofdialysismodalityformanagementofpediatricARF.PediatrNephrol2002儿科急性肾衰推荐使用的模式选择

透析目的

血液动力学状态

模式

FlynnJT.Choiceofdialysism19CRRT适应症

急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗20在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外清除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外21尿素循环缺陷尿素循环缺陷22CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗23败血症患者应用CRRT清除细胞因子败血症时，CRRT可通过对前炎症因子如TNF-、IL1

和

IL6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。AnnaneDetal.SepticShockLancet2005败血症患者应用CRRT清除细胞因子败血症时，CRRT可24CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗25肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephrol.1990肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephro26CRRT循环血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂CRRT循环血管通路27血管通路CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉

(tipinlowerendofIVC)颈内静脉和锁骨下静脉(tipatSVC/Ratrialjunction)血管通路CRRT成功的关键28患者

导管大小

插入位置

新生儿

3.5-5Fr UAC

5.0-8.5Fr UVC 5Fr单腔

x2 股静脉

/UVC 6.5Fr双腔

股静脉

/UVC5-15kg 8Fr双腔

股静脉/锁骨下/IJ16-30kg 9Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ>30kg 11.5Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ血管通路患者 导管大小 插入位置血管通路29滤过器滤过器30滤过器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvol(ml)151143*90*107*总血液循环滤过器AmiconGambroFH22GambroFH31循环体积总体外体积(ECV)应不

>患者血液体积的10%(

即

<8ml/kg)如果

>10%ECV,bloodprime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime

循环体积总体外体积(ECV)应不>患者血液体积的132血流量血流量：4-5ml/kg/min对血浆CRRT机：

最小血流量：

40ml/min最大血流量：

180ml/min血流量血流量：4-5ml/kg/min33置换液置换液34置换液和透析液置换液举例置换液和透析液置换液举例35置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）常用置换率:30-50ml/kg/小时或

2,000ml/1.73m2/小时

(最小

100ml/小时;最大

2000ml/小时)置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）36

CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验结论：

最小UF至少应达到35ml/kg/h

(2000ml/1.73m2/h

适用于儿童)RoncoetalLancet2000;351:26-30CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验37透析液

(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用常用率

2,000ml/1.73m2/hr(最小：

500ml/hr；

最大：

2,500ml/hr)透析液(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用38CRRT机CRRT机39CRRT机：

AdaptivemachineryAdapteddevicesusingbloodpumpwithairleakdetectorfromHDmachineandvolumetricIVpumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF的错误errorad高达30%CRRT机：AdaptivemachineryAdap40工业-人造CRRT机CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus工业-人造CRRT机CRRT机：精确的UF控制器、加温41D’LntiniVetal.RenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordTextbookofClinicalNephrology3rdedn.2005D’LntiniVetal.Renalreplac42抗凝剂肝素低分子量肝素局部枸橼酸盐抗凝剂无抗凝剂

(血小板<50000,anINR>2,和APTT>60秒,activebleeding)抗凝剂肝素43抗凝剂：

肝素负荷量

10-20U/kg维持量5-20U/kg/小时保持活化凝血时间在

170-220秒Hemochron抗凝剂：肝素负荷量10-20U/kgHemochron44局部枸橼酸盐抗凝剂局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠通过另一中心管道输入氯化钙Excellentfilterpatencyrates低钙血症和代谢性碱中毒的风险SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.NotethatcalciumchloriderequiresinfusionintubingindependentoftheCRRTcircuit,orifatriple-lumenaccessisavailable,calciumcanbeinfusedinthethirdlumen.BunchmanT.PeditricConvectiveHF:NormlcarbReplacementFluidandCitrateAnticoagulation.Am.J.Kid.Dis.2003局部枸橼酸盐抗凝剂局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。45CRRT处方CRRT治疗ARF的目标液体清除和水平衡溶质清除最佳的营养供应

处方BFR:4-6ml/kg/min使用CVVH、CVVHD或

CVVHDF置换液

(碳酸氢盐)

2000ml/1.73m2/h透析液2000ml/1.73m2/h

例如：一个10kg

的小孩(BSA0.5m2),透析液和置换液都应是

700ml/小时抗凝剂：肝素或枸橼酸盐CRRT处方CRRT治疗ARF的目标处方46CRRT并发症血管通路出血和抗凝剂所致出血。过度超滤：错误率高达30%，而当使用静脉输血泵（5%错误率）。膜反应：酸中毒患者易发生AN69膜合併缓激肽释放综合征。需要“血液预充”。电解质紊乱：低钾血症CRRT并发症血管通路出血和抗凝剂所致出血。47营养和药物清除在CRRT过程中，大量物质被清除！营养、药物、磷等。营养和药物清除在CRRT过程中，大量物质被清除！48连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生SeniorMedicalOfficerPediatricNephrologyCenterDepartmentofPaediatrics&AdolescentMedicinePrincessMargaretHospitalHongKongSAR,China连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理赖伟明医生49CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史

CRRT的不同模式CRRT适应症CRRT循环和处方CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史50CRRT

的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图CAVH的临床应用实例。

这是第一例应用CAVH治疗的病人（1979年11月在意大利维琴察市的

SanBortolo

医院）BellomoR,RoncoC.NomenclatureforCRRTInCriticalCareNeprologyCRRT的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静51一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊52CRRT的历史:

CAVH局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人常致血凝RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

CRRT的历史:CAVH局限性：RoncoC.eta531987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwarmerAK10BloodpumpHemochronReplacementsol.1987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwa54CRRT

的历史

九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。Prisma:firstintergratedequipmentspeciallydesignedforCRRT.CRRT的历史 九十年代后期和2000年用于CRRT的综合55工业-人造CRRT机

CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus工业-人造CRRT机CRRT机：精确的UF控制器、加56溶质清除的相关概念Diffusionisdefinedasthemovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Whenasolutionismoving,thesolutesdissolvedinitwillmovealong,aprocessreferredtoasconvention.DiffusionConvectionCVVHD,CVVHDFCVVH,CVVHDF弥散对流溶质清除的相关概念Diffusionisdefined57CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.2002CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤KellumJA.58SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。入口回收出口SCUF在容积负荷过重的患者超滤入口回收出口59CVVH

连续性静脉-静脉血液滤过超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较大分子）。入口回收出口置换CVVH

连续性超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部60CVVHD

连续性静脉-静脉血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。S入口返回出口透析液CVVHD

连续性在透析液室产生的透析液反向流动。S入口返61CVVHDF

连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散清除溶质。S入口返回出口透析液置换CVVHDF

连续性CVVH和CVVHD的结合。S入口返回62技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无短长长长滤出量

L/day2.40-424-96024-48置换液L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制二者均有弥散对流弥散二者均有尿素清除率

L/day1243-5724-9631.243-86持续时间

(小时)>243-4>24>24>24透析液流量ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD

间歇性血液透析

MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.2005技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无63尿素清除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4mls/kg/min置换液/透析液

=2l/1.73m2/hrMaxvoldetal,CritCareMed,2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p=NS尿素清除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4ml64CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗65StradinsV.etal.EuropeanPediatricPeritonealDialysisWorkingGroup.RenalreplacementtherapyforARFinchildren:Europeanguidelines.PediatrNephrol2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH连续性静－静脉血液滤过，CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过类型腹膜透析抗凝剂低血压时使用

容积控制效率

复杂性

间歇性血液透析

StradinsV.etal.EuropeanPe66FlynnJT.ChoiceofdialysismodalityformanagementofpediatricARF.PediatrNephrol2002儿科急性肾衰推荐使用的模式选择

透析目的

血液动力学状态

模式

FlynnJT.Choiceofdialysism67CRRT适应症

急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗68在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外清除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外69尿素循环缺陷尿素循环缺陷70CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗71败血症患者应用CRRT清除细胞因子败血症时，CRRT可通过对前炎症因子如TNF-、IL1

和

IL6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。AnnaneDetal.SepticShockLancet2005败血症患者应用CRRT清除细胞因子败血症时，CRRT可72CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗73肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephrol.1990肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephro74CRRT循环血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂CRRT循环血管通路75血管通路CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉

(tipinlowerendofIVC)颈内静脉和锁骨下静脉(tipatSVC/Ratrialjunction)血管通路CRRT成功的关键76患者

导管大小

插入位置

新生儿

3.5-5Fr UAC

5.0-8.5Fr UVC 5Fr单腔

x2 股静脉

/UVC 6.5Fr双腔

股静脉

/UVC5-15kg 8Fr双腔

股静脉/锁骨下/IJ16-30kg 9Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ>30kg 11.5Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ血管通路患者 导管大小 插入位置血管通路77滤过器滤过器78滤过器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvol(ml)151143*90*107*总血液循环滤过器AmiconGambroFH22GambroFH79循环体积总体外体积(ECV)应不

>患者血液体积的10%(

即

<8ml/kg)如果

>10%ECV,bloodprime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime

循环体积总体外体积(ECV)应不>患者血液体积的180血流量血流量：4-5ml/kg/min对血浆CRRT机：

最小血流量：

40ml/min最大血流量：

180ml/min血流量血流量：4-5ml/kg/min81置换液置换液82置换液和透析液置换液举例置换液和透析液置换液举例83置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）常用置换率:30-50ml/kg/小时或

2,000ml/1.73m2/小时

(最小

100ml/小时;最大

2000ml/小时)置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）84

CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验结论：

最小UF至少应达到35ml/kg/h

(2000ml/1.73m2/h

适用于儿童)RoncoetalLancet2000;351:26-30CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验85透析液

(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用常用率

2,000ml/1.73m2/hr(最小：

500ml/hr；

最大：

2,500ml/hr)透析液(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用86CRRT机CRRT机87CRRT机：

AdaptivemachineryAdapteddevicesusingbloodpumpwithairleakdetectorfromHDmachineandvolumetricIVpumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF的错误errorad高达30%CRRT机：AdaptivemachineryAdap88工业-人造CRRT机CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出