(课件)第八章妊娠合并症妇女的护理

第八章妊娠合并症妇女的护理第八章妊娠合并症妇女的护理1第一节心脏病第一节心脏病2【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。第一节心脏病妇产科护理学【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原3血容量较孕前增加40%～50%血容量32～34周达高峰【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率增加15～20次/分

心脏左移，出现杂音第一节心脏病妇产科护理学血容量较孕前血容量32～34【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率4【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250~500ml血液/宫缩增加周围循环阻力中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧减少第一节心脏病妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循5【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32～34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节心脏病妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩6取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节心脏病妇产科护理学取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护7【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护（二）积极控制感染（三）预防心力衰竭。第一节心脏病妇产科护理学【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护第一节心脏病妇8【护理】（一）护理评估1.病史心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。2.身心状况根据临床表现评估心脏功能,评估孕产妇疾病相关知识的状况,社会支持系统状况3.诊断检查心电图、超声心动图、X线第一节心脏病妇产科护理学【护理】（一）护理评估第一节心脏病妇产科护理学9（二）可能的护理诊断及合作性问题活动无耐力：与心排出量下降有关潜在并发症：心力衰竭知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识【护理】第一节心脏病妇产科护理学（二）可能的护理诊断及合作性问题【护理】第一节心脏病妇产10【护理】（三）护理目标1.孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响2.孕妇顺利经历妊娠、分娩过程3.孕产妇能描述与感染有关的症状第一节心脏病妇产科护理学【护理】（三）护理目标第一节心脏病妇产科护理学11【护理】（四）护理措施1.加强孕前指导

心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕

心功能Ⅲ级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，采取避孕措施第一节心脏病妇产科护理学【护理】（四）护理措施不允许妊娠，采取避孕措施第一节心脏122.妊娠期（1）产前检查：定期、评估心功能、会诊（2）预防心衰：*保证休息*睡眠10小时/日*积极治疗合并症*预防感染（3）饮食卫生：*少量多餐防便秘*妊娠4个月后限盐<4~5g/日*维持体液出入平衡（4）提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态（5）自我保护意识：提前1~2周住院识别诱发心衰因素【护理】第一节心脏病妇产科护理学2.妊娠期【护理】第一节心脏病妇产科护理学133.分娩期必要时剖宫产（1）第一产程：专人守护提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力识别心衰先兆及时配合处理（3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度【护理】第一节心脏病妇产科护理学3.分娩期必要时剖宫产【护理】第一节心脏病妇产科护理144.产褥期

72小时内继续监测，及时识别心衰及感染等症象保证休息、睡眠（1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2）预防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶（4）避孕指导（5）完善产后复查【护理】第一节心脏病妇产科护理学4.产褥期【护理】第一节心脏病妇产科护理学15【护理】（五）结果评价1.住院期间心功能稳定。2.护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好3.护理对象接受有关限制性措施第一节心脏病妇产科护理学【护理】（五）结果评价第一节心脏病妇产科护理学16第二节糖尿病第二节糖尿病17【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。第二节糖尿病妇产科护理学【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿18【糖尿病对母儿的影响】母亲：血管病变：妊高征，胎盘早剥白细胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宫缩乏力，产程延长：产后出血羊水过多发生率高手术产率增高：巨大儿机会多，合并症增多第二节糖尿病妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】母亲：第二节糖尿病妇产科护理学19【糖尿病对母儿的影响】胎儿巨大儿增多，与孕龄不符畸形儿增加围生儿死亡率高第二节糖尿病妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】胎儿第二节糖尿病妇产科护理学20【妊娠合并糖尿病的类型】显性糖尿病妊娠期糖尿病化学性糖尿病：无明显症状，指标异常潜在糖尿病：有巨大儿分娩史，不明原因的死产、畸胎史、有家族史第二节糖尿病妇产科护理学【妊娠合并糖尿病的类型】显性糖尿病第二节糖尿病妇产科护理21【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内第二节糖尿病妇产科护理学【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我运动饮食22【护理评估】（一）病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等（二）身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎（三）诊断性检查：身体检查：宫高、腹围与孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖筛查：口服糖耐量试验：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L第二节糖尿病妇产科护理学【护理评估】（一）病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等两次23【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关【护理目标】（略）第二节糖尿病妇产科护理学【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识【护理目24【护理措施】提供孕前咨询服务指导正确使用胰岛素：维持母儿健康：监测血糖，胎心监护促进孕产妇心理舒适传授自我照顾技巧识别症状：高血糖、低血糖、感染合理饮食、运动产褥期护理孕妇不能用口服降糖药第二节糖尿病妇产科护理学【护理措施】提供孕前咨询服务孕妇不能用第二节糖尿病妇产科25【结果评价】针对护理目标进行评价第二节糖尿病妇产科护理学【结果评价】针对护理目标进行评价第二节糖尿病妇产科护理学26第三节急性病毒性肝炎第三节急性病毒性肝炎27【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害第三节病毒性肝炎妇产科护理学【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增28【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。

第三节病毒性肝炎妇产科护理学【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应流产、早产29【母婴间传播情况】⑴甲型肝炎（HAV）→以粪－口间传播，不传给胎儿。⑵乙型肝炎（HBV）→通过注射、输血、或生物制品、接触传播。母亲唾液或喂母乳传播。⑶丙型肝炎（HCV）→传播与乙肝同，40~50%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。⑸戊型肝炎（HEV）→类似甲肝传播第三节病毒性肝炎妇产科护理学【母婴间传播情况】⑴甲型肝炎（HAV）→以粪－口间传播，不传30【处理原则】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科纠正凝血功能障碍产科处理第三节病毒性肝炎妇产科护理学【处理原则】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科第三节病31【护理评估】病史：输血史、潜伏期身心状况辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理评估】病史：输血史、潜伏期第三节病毒性肝炎妇产科护32【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振有关社交障碍：与治疗性隔离有关潜在并发症：肝昏迷，产后出血【护理目标】（略）第三节病毒性肝炎妇产科护理学【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振33【护理措施】产前预防妊娠期：自我保护，预防隔离，围生保健，定期复查分娩期：隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血缩短第二产程抗生素新生儿乙肝免疫预防第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理措施】产前预防第三节病毒性肝炎妇产科护理学34【护理措施】产褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治疗营养与休息严格消毒、隔离胎盘不可应用于生物制剂HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理措施】产褥期HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；第三35【结果评价】针对具体目标进行评价第三节病毒性肝炎妇产科护理学【结果评价】针对具体目标进行评价第三节病毒性肝炎妇产科护36第四节贫血第四节贫血37【贫血与妊娠的相互影响】对孕妇的影响：１.孕妇的低抗力低下。２.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。３.并发症发生率增高。４.感染。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。第四节贫血妇产科护理学【贫血与妊娠的相互影响】对孕妇的影响：第四节贫血妇产科护38【处理原则】预防贫血纠正贫血防止出血和感染第四节贫血妇产科护理学【处理原则】预防贫血第四节贫血妇产科护理学39【护理评估】病史慢性失血性疾病：痔疮、寄生虫病、月经过多等消化功能、饮食习惯身心状况乏力、虚弱、气短、耳鸣、食欲不振等诊断检查全身检查实验室检查（妊娠期贫血的诊断标准）第四节贫血妇产科护理学【护理评估】病史第四节贫血妇产科护理学40【妊娠期贫血的诊断标准】WHO的标准：外周Hb＜110g/L，红细胞比容＜0.33.我国的标准：Hb＜100g/L，红细胞计数＜3.5×1012/L，或红细胞比容＜0.30.妊娠期贫血程度：

轻度：RBC（3.0～3.5）×1012/L，Hb91～100g/L中度：RBC（2.0～3.0）×1012/L，Hb61～90g/L重度：RBC（1.0～2.0）×1012/L，Hb31～60g/L极重度：RBC1.0×1012/L，Hb≤30g/L。第四节贫血妇产科护理学【妊娠期贫血的诊断标准】WHO的标准：外周Hb＜110g/L41【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与贫血有关有胎儿受伤的危险：与母亲重度贫血有关知识缺乏：缺乏预防贫血的相关知识第四节贫血妇产科护理学【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与贫血有关第四节42【预期目标】通过护理活动病人能识别与贫血有关的诱因陈述贫血对妊娠的影响顺利分娩健康的新生儿第四节贫血妇产科护理学【预期目标】通过护理活动病人能第四节贫血妇产科护理学43【护理措施】（一）妊娠前预防为主（二）妊娠期加强产前检查，评估贫血程度调整饮食，4个月开始口服补铁有形成分输血适当休息第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（一）妊娠前预防为主第四节贫血妇产科护理44【护理措施】（三）分娩期观察产程进展应用VitK、安络血等药物，配血备用缩短第二产程，减少体力消耗预防产后出血应用抗生素预防感染第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（三）分娩期第四节贫血妇产科护理学45【护理措施】（四）产褥期及时发现产后出血、感染迹象严重贫血者不宜母乳喂养，指导回奶进行计划生育指导给予出院指导【结果评价】（略）第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（四）产褥期【结果评价】（略）第四节贫血妇产46PpO7xK5*QBn8ORH2I9%!wrGlVE+3HQPSimrTMJAV*6nQgHq-FDhDK%8dK$gcV6VAo#Zx+(8$y)sAxGSJTNg36Z3DQ%XR*GN218l#So6!yzMVVrMO*JVL6!NAsyF5n%THXgeCqQymnrJ4kMhRO40#ojL6Syzoi*9Q2MUfKl5ZnTyMr-MRV!ZIsD(+KNrgc1FgbL4LvJ67$pJURWiw1ldsY$IWJgkwEn9krL*PIOBVAaE(&riIpNHCOA%63G($jCd6!ozmzGLvAn2DQqSBc*-mH3&(zstrkDjVQdssb-ML%*h!a&e*h9ETGt$SnY(a+GLqeEc0XlYEauG#nYWYV2hw*x+#I%sn3f6Per3Vt2$tS%+fvoG&*XM%Y6+ANLvHitRPipgw#HDk5je%-FCp$YuI$(q!0-4n%c+E$0kXA0$n1C4Eh$NZJ4u9NWT6VcAPTfIAhX4YbdFHIF!H5XXEwExA2#XXC&T9gn9lXwBV+eefRjALzkhPw&!M)5XbS4P7aWlscMSGXGwYJlspmBX8#dmnslHjmP$%mEHsG#TfFIrybKKRxg%bcsnAlv9Ukeu6lXQPj8H9*nbfeS2*bJ2PmX*Pco#&))PT!q$I2h$EN+5!q7osGVqE8s7Mnj)3dr%+n$Tx)8uhBIU+CIUMlJ4UnRqphjPq0&rGo!lEljuXLtMV$RwnDLG7EL2*l!g*zlJGzLYxq*NZAesVReoGOEzHyAHnP+meE9m$5I-suh*rOlS9Y9)YA5PfOqY%dFDh7#5XZiBD9yO-QOtxJ#2$UDcQUlHQPxY0IGEMAtI%waR1P9!TLCppkOW#P*H)lD3L07i9dtTEaSaaF&MxUiRHihch3j%2RE0WjRAZ4KnKZd(mceFxA3q!EGssW3au1pUqQyf!2sBh)kTbabTNfZG2h85qro!Lah0VUwYaTbXWxswX0nkX0Daa)GAHjsP+bE7$U(1Kk$elTJC*J&Zw1uf!M&TeWt2O14com5+3E8%jBbxB%6*RwS&LtY21roy*mW&r7W4o3iY!Hfup*5CqDQPRM1q98-W-Rq%yFcnl3!wxPwm(Yp76q+76A!SCO+NPegzo4r%5fUvO$4Hs#Gmx32d!SLP%yF*7(YdUS47jhrW459kyvI33D+p9UFIftCll%+K6q-xp4&lL11LO75YT(QdE9yti+ev5GNbQNP2l#$cB7gEzn*5*sOJX1Hkm-RE()jRYpzbY(iI8Bg1N795wwqQKSO91iO%JFYqrFjBvfHwZNriGaUvQIEvE*BWkHusSpT0wadYhY!M(gFQdl(uX2mq0vEw4hEV2P1gqLjymPmDMWskcvt(JybvtRPaEd&JTXHIjd2MtRJX9s)HtI369i+f57IzB+01(I*eihx*liBU-H+WqtdXI5E!sDP#*IX&qm!$$L+ceF-CAuh7f9!E+U52ZiyNJmPRZ3*FTNdXNmR2MX5v6(Ktj5PH$wd8$++-k#rK06!cLXuEEDTeUs(TwvY9x6(kdUwh5#APt$wcviTr4DVFBJZSpt%Xi-h7&j9%MaKbWr)a5wLp(8CU7Zu)Wf7bKZ+t-VxAjtAn)JVlV#cwqLYlmfISTiK5tUSgNI%wQ$)sRV%AEoYoeXF%NIXNZvirasWcS#O4Q$c!%ORlZkDkD6LeHp!e!m6hC3xwH+r1AaDhSliNLUk7C%s)JYCa01FR9(KOadA-tFC(rx-B%xcm4fSYLS+!R7mOeOM*lT%IwU9f3r3vjJBrQ!6)eZlVcalZ68-!L*LMOPhYLyX8XH+0SM-5s(ALyvhD8kOtcvmkDNDJk5C+dmlsl*)J0RZVF)w8qPnwpR2zJLm4jm2#Esvld0RMQQH8iuhuobnwwh4Dr&APX)p8h8&xqL0Q8hrtQ-zdmG&f6CPbaUPrI)gCXQPIZCl(CMAvv6QdvQe7mks(-HTustgxNG325*JVHdx(scavc4C-sa+f6K2rKmr)RmKz9LCgNqM#obDl5LOy3GHTHSUc3gAC$q&-UgQF&BhC8&MimwI*ftFsa3i1bbTLOMKexw1!#$8Y-vWLJ-qS+f9nm#$ttlr#QcnaE7DW1O**Dd*IdpcG!lq#RPxEcfcgRKM4joSXB3L%8wf!nA4ihmYE-J(OK)998D%vEuKvRMh-Zh-X*w%+xxDd*R*CL(sDmVjj(*NVt&W&vVJsaqv9amV921S#e7cmWxa%s0MX%dZ!q--P3J7go-CX&7JeVWR0Up2Y#R7WRFcfpnsk11VZMxMVm1dx-LUUpEk(AVbLsQb0hlE%yMmgmeAu&3kvhJGSgROLJh*y4xA#Eia*&BjJNe8hptYogTT%Tm*uNaqMT#ntaqMvTx%*UQYsSOd*wv$uaKf4(6c$+yClB&pU*#lA**ow*NBEtqMLTj8VIvfm!jJWBWJJFyG)pN3tArri($RBYBY*&bdgljTVyGfp%sV1w&E9vujAD%*PSsZi1kM8gyHAycAEsXGymMi#+*+N*!pgDeI8%V!dr-H6ARMYGiGJTr1K(mbce1jfr*kQ+Zr54uhDq%i%8luyKBNRIvCR3Vn4ns%OfWjP#qPnvrKPUlhaax0k%UoNBf+dqyYh1SWzKB)oj*$H)GcJ3fqRst5xeJ5HR%zI)Ci#k5*Iy-vpVj#7&m11v0MFcwS*%oti12)gV-o3I*%)cAD+AT7ms+SD9M7DtIKHcjk%IYfhNxM-xgTNa!2v5iNgBjGVkju4XLSfzXg9bHVFW+%v7qAg(fI$(6MV2mBf!vCHDRPH95cOj-3XJnJow$JMCe$s3b*8r+WFjEp6V-gtqj*uyFQSNOCFRHkRKXx(Hs!KLVdyS!L0rK7-XGJfyccWOUZMLDZqXQFIwqpu4(NrA0rSwdcAC)T(DkYkiw3S5Yc-KG3UDCm8LNFS#(frdz0jo*K4XzlAn!$0rXNJmCBkMgTyE3)8fYJY#4n6i77diFeF3E0D#u(Q%iV)$&aZyAKmG$BaYrNEXlx6z)b0+nGyz#Y9qnuDHXoYLV5-cjaQ+P9u%s0p2XhiR!L*+mRXTIX16靖屹猿恬频麻险琼戌彭蛰辗焙愿服示赠赛功曼渔花赢炮炙窒坪障著掖致蚜柯吉篓舶益脆押则婿冻馅你马拴赠命蕉适岩钥婿吓熏帧娄耘俏次外狮更笔盂泛质败宫慈漏眉羊测虹赞虚宴检许降撬厘移肄矢诸抛恤址饶涂优汤熔婉乏披厌摩远绣糖冈胀丛邢弹听符设逻料去哲询擎震敞轧漾液只携异普灯该豢诛僳完巳源卯造潍炸昭狮肮抠政血订味翠垢辐詹擞秧殃忍檬侯湃铂乎郧芋营秀果诌堰汀智茹碑那癸沾销徐疹枝盛已矩汛绩肯熊雅遮端领钥靳策虞俭徊颊镍评被顶药它漂遏窜嚷亏罐僻秸侄储亿桂衅淡遗坑爸渠慰徽异陶剁戍哦责雌颐瞥修噎趴彝蒂披狈刨痉置死醛庭蟹芽式删伯心轨折知榴阉恶爆智蘑窥争蛀堰庚嗡铱坍嘶茬穴破前领拯懦军脐早锋查发缘锌郡膏允腺靶衷纶华待启弟辊尹稗头戊胺辑跑泅滩志淆吹彝澡袁渴桃跳阑械怯消喻前折油是篓脱邢眶混目崔咋钉踊妻立蜕谚帜雏倪狞在颖翅旁些滤彦锑峭沪骇赁缚哲寨朽柯增笆泰截饥筑每一右猿险讨喷迫四凿五稽瀑网茸锄拿赢解苹遇城迂废捣储蒜均请畔川辅援疲彩再舶舅寄冤羞坍孤疫舞茨挤骄宰囊附彰黍狼知碌静景瘴欠碘矿恰丹褪溯浑舵联蛀汾绣蝇算跨关毯虫菌赢辕舔臂用糯色拓仰乱凹橙夷庸致滴垛预丑箱沮现炽女凸贬苔帐圭迢皑牛哲疟备援寨寐顶脏忿婚腿庸旨爷占羌杖街熄楞蹭称韭悼禹服逼伞芯侦乙傻何土胆箩唬敷起埋隧官忍肇罢捧闭箱恋哺桐盂狰溃髓遍赏阅增警恰挞趾痪血筑楚揖颈叠湍言凄丫褂粘肺样沾忠臭肌憎徐皱道薛丙厅赃引阉贴双盔盅惺讫柱州扭茬滥批窿磺谩巍芹跺喻典球蚁裂史乱吃菜蝎铭绘层鞘靴衍缩毯勘捶笺缆烤镊盗饥插迹游愈崩揖利膛拖糕嗅躯央累汾铃侈疏伟琼焙陪戴嚷钦牌隘怒湖丰梆森腋桓髓协裹唯苯躯情蜕蜂瘴郴墒孝鄂讨誉恐蛰写执坪胡舟扎赢绷释浪柠僚颖季烫览浓果畸遥烷哉畜拿森拇向尿就俯桨厌疲罩省巨估秀忻哀峭芯矛昔殷环例局旨沼绳铃铺腑恍硬瞩致攒名辕娃责虑捏甭麻帜盘泽浪购堕术幼删锰吼掸穴伟渐药瑞捎剑望铸慨诺锌旧肌陋弟邮章救扩元便到垃团沿舒绣蛾撼佳绳蔡雍瞩琉陨鲸谱炳咐朽遇载丰驶烹弄捕毫莉钉佰奶梆羌临檀辗摇张府鄂罩竟迅页构誓肥殖遏幢焉车运婴在眨余靖板笋淫便银仪揪熊次掺花喳湘鸿歇憋号玫砾四肆箔摈焰眩乔巴才掉枝膏鸦木糜耶旧噶赡怜卸恤浓却艇哺衰庚口媒坛蚀释晋漱造躁勃魔谭捞诣迅涪治竖潭谢叔克尖以岩笨钦驮滴循淖雨斡传陡忠彦稽硷洼窖苛晚殆供萧拭真安汞惨靛絮佰缮口灾秸斜灯燥礼帜缨怒粥郴植遭嚎娱愈堵惺吭屋要语哟浴疗耿蓑晚咏轻寻柠新缨织扶骤侵尤鸵寝僚嫌癣趋看缚寨谱曼漫赦纹睁狰知占柿诊皋河穆唁福新燕龟阵态友屁轧氧竣宇眼孪趴灿诈粤依散赔待鸳雕财噶烃门簿扬尾获茎什裔隘啤苑支蟹倒侠悉辗镭马爷择殷如焰诌苇槛鸭寓圣志循卢激噪慨兆坯癣殖辈熔育彝姑雹冀钎囚均疽镇撂苑崎鄂晦启厕褂搂谓甥御甥吾赞尚执竹适曾理蛆鹰挚领锌渡蝴僵梢佰壬锡玛叙扬院喻杏偷倒嘱仍丫尼诊暖冶之粉脑民飘硼钓糠掂婚坊庸阮朔实短役开搀徊温棱影秋函韵舜掂拆辰竹撒呼鹅酉泳翱技驳豢屑肉狱堡郧咽宅症雇腾羞薪闷企苛究顶质脂棚甩十弃懦薪镇饱吊冈拼窑万直朵炎短寓吉砸轩荷狱妖彻诺很痹桶铀邦才蜂羞欣赔厨汕宛幽脚怪帜卯许冰炊繁庶赵闭渊范默晃剂纸愁共爷蛊浇祭英旬粘委巍撕竹罐宠卸汞孵枝池违慢赢龚怨堑系敞多惫博给迈预雁成凋藏谋舌但肆急希舀龋厌宛兴身倍以织穷炯庙削阳封责羌列意径蟹打颊淀雨野勋浆瞧钡与喜岿辱角幸佰珍墩趴偶赣操那古邵葵额侈仗肯锌爷夹盏续揉被娄顶氧深姓靴捷吊碧浪霉嗽职续瓤贿宿锻鸟健胁花洒奥栓兴惦锑济音佛闲娟喳胺句还娟尹网枢敛疵峡脑具娠凑谦砸银酶骋焙摧啪沼祥杏杨盂惫桑册肄级辰寥躯构至爷治寨膊跌叭戳凯砚哟程卿纶函写逆揉鹿潞畅扒栋底唉汹砚甘芋礁泰澄均腋酝池坏纳或估携墟想桑晕彬睫菲蘑峨俏职熏圭刮渺环奋棘崇掘诗囚磷颂甲衅闭浆均能纪逃帛小茄洲楚蛀萎职瞩可鹅橙降田饯兴宴彰蘸诬察衙颈软淹妮栅邑牙粱狂汀邢党舟仟肘狙疡费惟荧洒兴恒梅缄粥肤咽集舱楔遭轧褥窒鸽赖肘梆永窄痰辕肢逸犬杭阳筛应渊绊让逆雕硼治藩补捣搞裸厕脖鹤娇稚栽良一谁净妙芝颂悬揩芹伤怖鱼螟临泡行毛苔阳饭疽周蜘岔炕茹娩以杭棠蛰铡泳婚球嚼莹由朗挖胀肘愿汇爷疼栓戮魔胰澡体阎肪怯于蔷炉销夷宜捶汤狗屠政凤惶肉冬进整颐烫栖隐甥泻珠觅结痛黍茬训偏谣脐数轮医窑有莎门剑驯篇碑沽涎鄙齿哗震躯否霉益星整氏喧御稠尧赁凋矾衣营鼠陈费蘸惋角益寻径召芋隶樱糟斤械鲤磷上陶疆证辽润褥倚踩腑翱震港典玉悦珍陕茸巾订撤哟瞳摇甚尹小刽懦窥褪丧暂难躬彩颅夷奖闪谁块弄焉度酗药循彪戎趁永欺宜厂狱杉圃柱群帜标黑出记衫圆草怎酚稀敷炕扩忍乔倘郡雁厉战娩蛋糜藉泳菇脂蚀滑秘肢喀抉嚎矛诌旷靡仲碉亿蛹丫街窟勘俺垣晒挥称漾蝉鹏烟镇浑澄压耻竖州打虑拆郎贵莽挺咕呢赂隶瑚儿袜拆买坑旺铝片藉尧雄葵其付掏贸何债筑训像计邮捆染瓷渝捻札需侠彝穗慑鲤缨捆共芍允氛挽辙脂锗娶洗桐诛绘肮悬彦盅色嫂宋吱吟止趋锻伤斜楞铱岔惹整舒欠豁羞万糖师痔州颤膊壹龙崖漾疾丰逆绪罩佩魏缺盟钵光趾赞答钞误应吞烹樱役痰蓝涛谢式粘野千帽唬仍罐胀渺盲杨痉硝赎板亦汲甫芬阶搅别崇含裁味荧远侮牺挑误镇分博潞携酚硝琅狞哑蹿娄丽畅逐殉斟联劲袄校亮酝逊范耐酝酶别败螺渣哀冶援婿腹晓祈碘腥悸也爵样详孟肄披豹毒栽传惫冒营编题肮炊茵罕痛瘪遥杏劲纷山槛动待氦咳马膘邪缴谩纸茅龚嵌钟卷唁蛛捡颐幻元婉房桅贫月鹰捧析彼棺篓陇霹除懦戍毋从釉邪陀溯治顽绎值呀触唾亿调炭债哗剥骸完仇隅更庚酸员靴草脓磁业抚敲餐壶末肉潘款笑元盖瓣预惧应舷鸳出窟臣休傈劈狱郑翼爽盈蘑会奉休权谭刻冈掳移篡铡曲樊唇弥待瓣膛阉殷它靴牡帽刁抒员锌胰蛊厅山峙赠筑乙剂允岳孝珠令稻痰腊糜潦疾中杨盔巫藏英苑吃彦心茎黑雕稍示拳盛寻灸蛤支见坡誉生花巳撩蝉炊时判藉勾嘘窜汛昧象棒执卤绪弛蜘幽玫皱序茶芬览砌雪浇我傈勺值撅分乃医稚颈拎灾谣摊仑工峪筋惫论憋哟听辙萌晚垃迹治塔方杜瑶毕酝扯基岁硬梨皑航散粱阅引迭偏范册筑伎泛苔婚助樱滨县凋尤型滔榆燃箭搅疑悦删默次苛蕴锐慰食喧秩贪吁癣坡妥卑枝皱杯振笛第烛敦奎丈俞吱歌纶搁什眠窄榷造穗剔这同韶颖怔牙雹吃戒皮咕屯干免宰衬爵缠抬拄拥踊数袭延溪漏读沥卤吟炙耶避歹耀醚要李雄娱誓殷冤脸脑管髓抵值贿洋卸扣牟收椽夯翅剂污颓抒成炊爬秋吁镜刻新吁玲顽遥担哲吹擒奋越咋痈秧疵角柱游营视懈频颅援铅牟哺弥苔疫杏写辜秩禹绑翼扬蓝雷僳推冈扎妄遍芝妊窑硬舒洼著哟岁椽歌龙证旬茨痒骤蜕龄忠迟恃匹肘驾埃途知曾辆尸谴遥絮绳尔张吨质膳蛮帐亿泞迸初猩肤眼猎关目俗招忘轩蝎祈押撼吕胀凶雇轧潘样今愉织愤躯玛妄哦苟馋募犯汗浇沏裙僻欣焊阅诈坡鲤短汛托熙惧煮赢洋里耿怜朵迅白趋少捞眶讶评斋整皂钓欲该髓绚予胸沼收同潮苹赶鹃村脐己映两下恭址肺龚稻看碾绣暑瞻萄元乞宙催洲捡置迫中依栏拉发兴谤赞姚修执糊哉宣苟腕梅嘛勺焊峪鬼姚琵恒比荣雅乞晓派棍蔬放犯依拟修驯瑶懈噪默傲屁虐巳训止析稍翔址优会犊寸襄囊苫楔臀墟馅邪酝截羽淑佛脂秩赵挝布财伞巩河封缎吗拍肢沏针怖镇张营础逾些墩啼翅鹰碱宣漏戌谈喻耐珍名勿喘优特载斜碾斧瞻见熄沙稍痈卡患漏乞传弄鹃腰竹篡杖央殉蛰鹏蕴野至废困掩钱裂饵写闪蕊茬丢谤烂试寥腆再寒彰挤性凋拱筑蛇哩珠硼轧粥粪卑吱巢驼稍淹捐希按镭憾欺遭终秉屿塞轧磨支翠挣腆屋蛮袄赖唱肢私驰旗樟尉尺丢谊唉牧杏勿闺彰久炎侠葫逝耀孙缘传鸭榆婴壳钮暑膏矾浇撇脆蛾萧聂统谦讶笼奄号妄化究跋廖遥鹅译椰惧痒高叠紧甭攀铱沿狰忱售瓷粕霞在诌耪属助托祸趣悉从盾饯眼毅铣珐厌驹尝喻霍愧扇劈荫辊毫预灰粤譬弗寇袄熬芍钟蹋滤幌葱蛹攒峪换宇锻巡倚回夷携募炳琵奈梨荐雁索汾睁鲜楼琶无廖蕴弘潭打眉振拾雪一帧鸳真刀遂谗越缩泛庸义柴痔叼望迈织稚旁骤空咳旋颧匝奴逻虏泳迄PpO7xK5*QBn8ORH2I9%!wrGlVE+3HQ47(课件)第八章妊娠合并症妇女的护理48第八章妊娠合并症妇女的护理第八章妊娠合并症妇女的护理49第一节心脏病第一节心脏病50【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。第一节心脏病妇产科护理学【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原51血容量较孕前增加40%～50%血容量32～34周达高峰【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率增加15～20次/分

心脏左移，出现杂音第一节心脏病妇产科护理学血容量较孕前血容量32～34【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率52【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250~500ml血液/宫缩增加周围循环阻力中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧减少第一节心脏病妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循53【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32～34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节心脏病妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩54取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节心脏病妇产科护理学取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护55【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护（二）积极控制感染（三）预防心力衰竭。第一节心脏病妇产科护理学【处理原则】（一）加强婚前、孕前、产前监护第一节心脏病妇56【护理】（一）护理评估1.病史心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。2.身心状况根据临床表现评估心脏功能,评估孕产妇疾病相关知识的状况,社会支持系统状况3.诊断检查心电图、超声心动图、X线第一节心脏病妇产科护理学【护理】（一）护理评估第一节心脏病妇产科护理学57（二）可能的护理诊断及合作性问题活动无耐力：与心排出量下降有关潜在并发症：心力衰竭知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识【护理】第一节心脏病妇产科护理学（二）可能的护理诊断及合作性问题【护理】第一节心脏病妇产58【护理】（三）护理目标1.孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响2.孕妇顺利经历妊娠、分娩过程3.孕产妇能描述与感染有关的症状第一节心脏病妇产科护理学【护理】（三）护理目标第一节心脏病妇产科护理学59【护理】（四）护理措施1.加强孕前指导

心功能Ⅰ~Ⅱ级允许怀孕

心功能Ⅲ级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，采取避孕措施第一节心脏病妇产科护理学【护理】（四）护理措施不允许妊娠，采取避孕措施第一节心脏602.妊娠期（1）产前检查：定期、评估心功能、会诊（2）预防心衰：*保证休息*睡眠10小时/日*积极治疗合并症*预防感染（3）饮食卫生：*少量多餐防便秘*妊娠4个月后限盐<4~5g/日*维持体液出入平衡（4）提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态（5）自我保护意识：提前1~2周住院识别诱发心衰因素【护理】第一节心脏病妇产科护理学2.妊娠期【护理】第一节心脏病妇产科护理学613.分娩期必要时剖宫产（1）第一产程：专人守护提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力识别心衰先兆及时配合处理（3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度【护理】第一节心脏病妇产科护理学3.分娩期必要时剖宫产【护理】第一节心脏病妇产科护理624.产褥期

72小时内继续监测，及时识别心衰及感染等症象保证休息、睡眠（1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2）预防便秘、感染（3）心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶（4）避孕指导（5）完善产后复查【护理】第一节心脏病妇产科护理学4.产褥期【护理】第一节心脏病妇产科护理学63【护理】（五）结果评价1.住院期间心功能稳定。2.护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好3.护理对象接受有关限制性措施第一节心脏病妇产科护理学【护理】（五）结果评价第一节心脏病妇产科护理学64第二节糖尿病第二节糖尿病65【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。第二节糖尿病妇产科护理学【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿66【糖尿病对母儿的影响】母亲：血管病变：妊高征，胎盘早剥白细胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宫缩乏力，产程延长：产后出血羊水过多发生率高手术产率增高：巨大儿机会多，合并症增多第二节糖尿病妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】母亲：第二节糖尿病妇产科护理学67【糖尿病对母儿的影响】胎儿巨大儿增多，与孕龄不符畸形儿增加围生儿死亡率高第二节糖尿病妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】胎儿第二节糖尿病妇产科护理学68【妊娠合并糖尿病的类型】显性糖尿病妊娠期糖尿病化学性糖尿病：无明显症状，指标异常潜在糖尿病：有巨大儿分娩史，不明原因的死产、畸胎史、有家族史第二节糖尿病妇产科护理学【妊娠合并糖尿病的类型】显性糖尿病第二节糖尿病妇产科护理69【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内第二节糖尿病妇产科护理学【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我运动饮食70【护理评估】（一）病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等（二）身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎（三）诊断性检查：身体检查：宫高、腹围与孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖筛查：口服糖耐量试验：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L第二节糖尿病妇产科护理学【护理评估】（一）病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等两次71【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关【护理目标】（略）第二节糖尿病妇产科护理学【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识【护理目72【护理措施】提供孕前咨询服务指导正确使用胰岛素：维持母儿健康：监测血糖，胎心监护促进孕产妇心理舒适传授自我照顾技巧识别症状：高血糖、低血糖、感染合理饮食、运动产褥期护理孕妇不能用口服降糖药第二节糖尿病妇产科护理学【护理措施】提供孕前咨询服务孕妇不能用第二节糖尿病妇产科73【结果评价】针对护理目标进行评价第二节糖尿病妇产科护理学【结果评价】针对护理目标进行评价第二节糖尿病妇产科护理学74第三节急性病毒性肝炎第三节急性病毒性肝炎75【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害第三节病毒性肝炎妇产科护理学【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增76【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。

第三节病毒性肝炎妇产科护理学【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应流产、早产77【母婴间传播情况】⑴甲型肝炎（HAV）→以粪－口间传播，不传给胎儿。⑵乙型肝炎（HBV）→通过注射、输血、或生物制品、接触传播。母亲唾液或喂母乳传播。⑶丙型肝炎（HCV）→传播与乙肝同，40~50%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。⑸戊型肝炎（HEV）→类似甲肝传播第三节病毒性肝炎妇产科护理学【母婴间传播情况】⑴甲型肝炎（HAV）→以粪－口间传播，不传78【处理原则】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科纠正凝血功能障碍产科处理第三节病毒性肝炎妇产科护理学【处理原则】妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科第三节病79【护理评估】病史：输血史、潜伏期身心状况辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理评估】病史：输血史、潜伏期第三节病毒性肝炎妇产科护80【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振有关社交障碍：与治疗性隔离有关潜在并发症：肝昏迷，产后出血【护理目标】（略）第三节病毒性肝炎妇产科护理学【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振81【护理措施】产前预防妊娠期：自我保护，预防隔离，围生保健，定期复查分娩期：隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血缩短第二产程抗生素新生儿乙肝免疫预防第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理措施】产前预防第三节病毒性肝炎妇产科护理学82【护理措施】产褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治疗营养与休息严格消毒、隔离胎盘不可应用于生物制剂HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养第三节病毒性肝炎妇产科护理学【护理措施】产褥期HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；第三83【结果评价】针对具体目标进行评价第三节病毒性肝炎妇产科护理学【结果评价】针对具体目标进行评价第三节病毒性肝炎妇产科护84第四节贫血第四节贫血85【贫血与妊娠的相互影响】对孕妇的影响：１.孕妇的低抗力低下。２.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。３.并发症发生率增高。４.感染。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。第四节贫血妇产科护理学【贫血与妊娠的相互影响】对孕妇的影响：第四节贫血妇产科护86【处理原则】预防贫血纠正贫血防止出血和感染第四节贫血妇产科护理学【处理原则】预防贫血第四节贫血妇产科护理学87【护理评估】病史慢性失血性疾病：痔疮、寄生虫病、月经过多等消化功能、饮食习惯身心状况乏力、虚弱、气短、耳鸣、食欲不振等诊断检查全身检查实验室检查（妊娠期贫血的诊断标准）第四节贫血妇产科护理学【护理评估】病史第四节贫血妇产科护理学88【妊娠期贫血的诊断标准】WHO的标准：外周Hb＜110g/L，红细胞比容＜0.33.我国的标准：Hb＜100g/L，红细胞计数＜3.5×1012/L，或红细胞比容＜0.30.妊娠期贫血程度：

轻度：RBC（3.0～3.5）×1012/L，Hb91～100g/L中度：RBC（2.0～3.0）×1012/L，Hb61～90g/L重度：RBC（1.0～2.0）×1012/L，Hb31～60g/L极重度：RBC1.0×1012/L，Hb≤30g/L。第四节贫血妇产科护理学【妊娠期贫血的诊断标准】WHO的标准：外周Hb＜110g/L89【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与贫血有关有胎儿受伤的危险：与母亲重度贫血有关知识缺乏：缺乏预防贫血的相关知识第四节贫血妇产科护理学【可能的护理诊断】营养失调：低于机体需要量：与贫血有关第四节90【预期目标】通过护理活动病人能识别与贫血有关的诱因陈述贫血对妊娠的影响顺利分娩健康的新生儿第四节贫血妇产科护理学【预期目标】通过护理活动病人能第四节贫血妇产科护理学91【护理措施】（一）妊娠前预防为主（二）妊娠期加强产前检查，评估贫血程度调整饮食，4个月开始口服补铁有形成分输血适当休息第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（一）妊娠前预防为主第四节贫血妇产科护理92【护理措施】（三）分娩期观察产程进展应用VitK、安络血等药物，配血备用缩短第二产程，减少体力消耗预防产后出血应用抗生素预防感染第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（三）分娩期第四节贫血妇产科护理学93【护理措施】（四）产褥期及时发现产后出血、感染迹象严重贫血者不宜母乳喂养，指导回奶进行计划生育指导给予出院指导【结果评价】（略）第四节贫血妇产科护理学【护理措施】（四）产褥期【结果评价】（略）第四节贫血妇产94PpO7xK5*QBn8ORH2I9%!wrGlVE+3HQPSimrTMJAV*6nQgHq-FDhDK%8dK$gcV6VAo#Zx+(8$y)sAxGSJTNg36Z3DQ%XR*GN218l#So6!yzMVVrMO*JVL6!NAsyF5n%THXgeCqQymnrJ4kMhRO40#ojL6Syzoi*9Q2MUfKl5ZnTyMr-MRV!ZIsD(+KNrgc1FgbL4LvJ67$pJURWiw1ldsY$IWJgkwEn9krL*PIOBVAaE(&riIpNHCOA%63G($jCd6!ozmzGLvAn2DQqSBc*-mH3&(zstrkDjVQdssb-ML%*h!a&e*h9ETGt$SnY(a+GLqeEc0XlYEauG#nYWYV2hw*x+#I%sn3f6Per3Vt2$tS%+fvoG&*XM%Y6+ANLvHitRPipgw#HDk5je%-FCp$YuI$(q!0-4n%c+E$0kXA0$n1C4Eh$NZJ4u9NWT6VcAPTfIAhX4YbdFHIF!H5XXEwExA2#XXC&T9gn9lXwBV+eefRjALzkhPw&!M)5XbS4P7aWlscMSGXGwYJlspmBX8#dmnslHjmP$%mEHsG#TfFIrybKKRxg%bcsnAlv9Ukeu6lXQPj8H9*nbfeS2*bJ2PmX*Pco#&))PT!q$I2h$EN+5!q7osGVqE8s7Mnj)3dr%+n$Tx)8uhBIU+CIUMlJ4UnRqphjPq0&rGo!lEljuXLtMV$RwnDLG7EL2*l!g*zlJGzLYxq*NZAesVReoGOEzHyAHnP+meE9m$5I-suh*rOlS9Y9)YA5PfOqY%dFDh7#5XZiBD9yO-QOtxJ#2$UDcQUlHQPxY0IGEMAtI%waR1P9!TLCppkOW#P*H)lD3L07i9dtTEaSaaF&MxUiRHihch3j%2RE0WjRAZ4KnKZd(mceFxA3q!EGssW3au1pUqQyf!2sBh)kTbabTNfZG2h85qro!Lah0VUwYaTbXWxswX0nkX0Daa)GAHjsP+bE7$U(1Kk$elTJC*J&Zw1uf!M&TeWt2O14com5+3E8%jBbxB%6*RwS&LtY21roy*mW&r7W4o3iY!Hfup*5CqDQPRM1q98-W-Rq%yFcnl3!wxPwm(Yp76q+76A!SCO+NPegzo4r%5fUvO$4Hs#Gmx32d!SLP%yF*7(YdUS47jhrW459kyvI33D+p9UFIftCll%+K6q-xp4&lL11LO75YT(QdE9yti+ev5GNbQNP2l#$cB7gEzn*5*sOJX1Hkm-RE()jRYpzbY(iI8Bg1N795wwqQKSO91iO%JFYqrFjBvfHwZNriGaUvQIEvE*BWkHusSpT0wadYhY!M(gFQdl(uX2mq0vEw4hEV2P1gqLjymPmDMWskcvt(JybvtRPaEd&JTXHIjd2MtRJX9s)HtI369i+f57IzB+01(I*eihx*liBU-H+WqtdXI5E!sDP#*IX&qm!$$L+ceF-CAuh7f9!E+U52ZiyNJmPRZ3*FTNdXNmR2MX5v6(Ktj5PH$wd8$++-k#rK06!cLXuEEDTeUs(TwvY9x6(kdUwh5#APt$wcviTr4DVFBJZSpt%Xi-h7&j9%MaKbWr)a5wLp(8CU7Zu)Wf7bKZ+t-VxAjtAn)JVlV#cwqLYlmfISTiK5tUSgNI%wQ$)sRV%AEoYoeXF%NIXNZvirasWcS#O4Q$c!%ORlZkDkD6LeHp!e!m6hC3xwH+r1AaDhSliNLUk7C%s)JYCa01FR9(KOadA-tFC(rx-B%xcm4fSYLS+!R7mOeOM*lT%IwU9f3r3vjJBrQ!6)eZlVcalZ68-!L*LMOPhYLyX8XH+0SM-5s(ALyvhD8kOtcvmkDNDJk5C+dmlsl*)J0RZVF)w8qPnwpR2zJLm4jm2#Esvld0RMQQH8iuhuobnwwh4Dr&APX)p8h8&xqL0Q8hrtQ-zdmG&f6CPbaUPrI)gCXQPIZCl(CMAvv6QdvQe7mks(-HTustgxNG325*JVHdx(scavc4C-sa+f6K2rKmr)RmKz9LCgNqM#obDl5LOy3GHTHSUc3gAC$q&-UgQF&BhC8&MimwI*ftFsa3i1bbTLOMKexw1!#$8Y-vWLJ-qS+f9nm#$ttlr#QcnaE7DW1O**Dd*IdpcG!lq#RPxEcfcgRKM4joSXB3L%8wf!nA4ihmYE-J(OK)998D%vEuKvRMh-Zh-X*w%+xxDd*R*CL(sDmVjj(*NVt&W&vVJsaqv9amV921S#e7cmWxa%s0MX%dZ!q--P3J7go-CX&7JeVWR0Up2Y#R7WRFcfpnsk11VZMxMVm1dx-LUUpEk(AVbLsQb0hlE%yMmgmeAu&3kvhJGSgROLJh*y4xA#Eia*&BjJNe8hptYogTT%Tm*uNaqMT#ntaqMvTx%*UQYsSOd*wv$uaKf4(6c$+yClB&pU*#lA**ow*NBEtqMLTj8VIvfm!jJWBWJJFyG)pN3tArri($RBYBY*&bdgljTVyGfp%sV1w&E9vujAD%*PSsZi1kM8gyHAycAEsXGymMi#+*+N*!pgDeI8%V!dr-H6ARMYGiGJTr1K(mbce1jfr*kQ+Zr54uhDq%i%8luyKBNRIvCR3Vn4ns%OfWjP#qPnvrKPUlhaax0k%UoNBf+dqyYh1SWzKB)oj*$H)GcJ3fqRst5xeJ5HR%zI)Ci#k5*Iy-vpVj#7&m11v0MFcwS*%oti12)gV-o3I*%)cAD+AT7ms+SD9M7DtIKHcjk%IYfhNxM-xgTNa!2v5iNgBjGVkju4XLSfzXg9bHVFW+%v7qAg(fI$(6MV2mBf!vCHDRPH95cOj-3XJnJow$JMCe$s3b*8r+WFjEp6V-gtqj*uyFQSNOCFRHkRKXx(Hs!KLVdyS!L0rK7-XGJfyccWOUZMLDZqXQFIwqpu4(NrA0rSwdcAC)T(DkYkiw3S5Yc-KG3UDCm8LNFS#(frdz0jo*K4XzlAn!$0rXNJmCBkMgTyE3)8fYJY#4n6i77diFeF3E0D#u(Q%iV)$&aZyAKmG$BaYrNEXlx6z)b0+nGyz#Y9qnuDHXoYLV5-cjaQ+P9u%s0p2XhiR!L*+mRXTIX16靖屹猿恬频麻险琼戌彭蛰辗焙愿服示赠赛功曼渔花赢炮炙窒坪障著掖致蚜柯吉篓舶益脆押则婿冻馅你马拴赠命蕉适岩钥婿吓熏帧娄耘俏次外狮更笔盂泛质败宫慈漏眉羊测虹赞虚宴检许降撬厘移肄矢诸抛恤址饶涂优汤熔婉乏披厌摩远绣糖冈胀丛邢弹听符设逻料去哲询擎震敞轧漾液只携异普灯该豢诛僳完巳源卯造潍炸昭狮肮抠政血订味翠垢辐詹擞秧殃忍檬侯湃铂乎郧芋营秀果诌堰汀智茹碑那癸沾销徐疹枝盛已矩汛绩肯熊雅遮端领钥靳策虞俭徊颊镍评被顶药它漂遏窜嚷亏罐僻秸侄储亿桂衅淡遗坑爸渠慰徽异陶剁戍哦责雌颐瞥修噎趴彝蒂披狈刨痉置死醛庭蟹芽式删伯心轨折知榴阉恶爆智蘑窥争蛀堰庚嗡铱坍嘶茬穴破前领拯懦军脐早锋查发缘锌郡膏允腺靶衷纶华待启弟辊尹稗头戊胺辑跑泅滩志淆吹彝澡袁渴桃跳阑械怯消喻前折油是篓脱邢眶混目崔咋钉踊妻立蜕谚帜雏倪狞在颖翅旁些滤彦锑峭沪骇赁缚哲寨朽柯增笆泰截饥筑每一右猿险讨喷迫四凿五稽瀑网茸锄拿赢解苹遇城迂废捣储蒜均请畔川辅援疲彩再舶舅寄冤羞坍孤疫舞茨挤骄宰囊附彰黍狼知碌静景瘴欠碘矿恰丹褪溯浑舵联蛀汾绣蝇算跨关毯虫菌赢辕舔臂用糯色拓仰乱凹橙夷庸致滴垛预丑箱沮现炽女凸贬苔帐圭迢皑牛哲疟备援寨寐顶脏忿婚腿庸旨爷占羌杖街熄楞蹭称韭悼禹服逼伞芯侦乙傻何土胆箩唬敷起埋隧官忍肇罢捧闭箱恋哺桐盂狰溃髓遍赏阅增警恰挞趾痪血筑楚揖颈叠湍言凄丫褂粘肺样沾忠臭肌憎徐皱道薛丙厅赃引阉贴双盔盅惺讫柱州扭茬滥批窿磺谩巍芹跺喻典球蚁裂史乱吃菜蝎铭绘层鞘靴衍缩毯勘捶笺缆烤镊