二级医院医疗质量督查方案

..**市****年二级综合医院质量督查方案一、督查方式听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线每院一天。**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。三、分工诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价〔2人；诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量〔2人；护理质量、输血质量〔1人；门急诊管理、院感管理〔1人。序号项目内容要求操作方法得分1诚信医院创建工作〔10分,①②③每项2分,④4分①召开创建动员会议,成立专门领导组织②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度④病人满意度＞90%①②③听取汇报,查看文件资料,现场考察④随机调查30名门诊病人、20名住院病人,各科室病人合理搭配,由督查人员在无医院人员陪同情况下进行9依法执业与医疗安全〔10分,每项2分①在岗医护人员两证持证率100%②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准④制定落实医疗事故预防、处理预案⑤医疗差错事故及时上报,妥善处理,有针对性改进措施①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格②③抽查医务科及相关科室资料及现场④抽查1个科室预案制定情况⑤抽查医务科及相关科室资料10单病种评价〔10分抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标抽取本年度3个单病种〔脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎的例数、平均住院费用〔包括医疗费、药品费、住院天数、好转率、治愈率。序号项目内容要求操作方法得分2诊疗规范与合理用药〔10分,每项2分①落实疾病诊疗常规②大型检查、特殊治疗规范合格率>90%③制定抗生素、生物制品使用规范④病历用药合格率>90%⑤处方用药合格率>95%①随机抽查2个临床科室诊疗常规,并检查执行情况〔查病历,一科无常规或执行不到位扣1分②查10例ＣＴ检查规范执行情况,一例非适应症扣0.2分③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分,抽查4名住院病人,1人不合格扣0.5分④⑤查2个病区各10份住院病历,30张前一天处方,发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣0.1分3质量管理核心制度〔12分,每项2分首诊负责制,三级查房制度,疑难危重病人会诊、术前讨论制度,死亡病例讨论制度,三查七对制度,围术期病人管理制度,执行率100%抽查2个病区病历各5份,检查查房质量,重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况5病历质量〔12分①执行卫生部《病历书写基本规范》②住院病历甲级率>80%③无丙级病历抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历,有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣0.5分；未执行卫生部新规范扣2分。序号项目内容要求操作方法得分6护理质量〔10分,①②项4分,③项2分①分级护理合格率＞85%②整体护理开展率＞30%③急救药品、器械、设备齐全适用率100%①查2个普通病房,10名病人分级护理情况,一个病人不到位扣0.5分②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况,一项不合格扣0.5分③抽查2个病区急救室8输血质量〔8分,每项2分①临床输血指征掌握严格,履行审批手续②输血谈话签字率100%③成份血使用率＞50%④血型鉴定及交叉配血无差错①②抽10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣0.2分③查资料每低10个百分点扣1分④查交叉配血记录无记录扣0.5分,一例差错扣2分序号项目内容要求操作方法得分7院感管理〔10分,每项2分①医院感染发生率＜8%无菌手术切口感染率＜0.5%②住院病人监测率100%③消毒灭菌合格率100%④内窥镜消毒验收合格率100%⑤一次性医疗用品"三证""三期"齐全,消毒、毁形处理规范①查院感科全年监测资料,2个病区10名病人监控情况,一项不合格扣0.2分②抽查4个病房的监测资料,消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣0.2分；③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况,一处不合格扣0.5分⑤查采购部门"三证"管理、登记,收发数量控制情况,查2个病区用后初步消毒情况,一项不符合要求扣0.2分；查毁形方法和残骸去向,残骸去向不明不得分4门急诊管理〔8分,每项2分①门急诊标志明显、流程合理②发热呼吸道疾病门诊管理规范③有SARS专用转运车辆并符合要求④急救应急能力符合要求①现场查看普通门诊,无预检分诊处扣2分,标志不明显扣0.