主动脉夹层诊断和治疗课件

2022/12/101主动脉瘤和主动脉夹层

诊断和治疗2022/12/91主动脉瘤和主动脉夹层

诊断和治疗2022/12/102主动脉瘤定义：指主动脉一段或几段管腔病理性扩张，受累的主动脉直径持续性扩张至少达相应节段直径的1.5倍腹主动脉瘤多见，年龄为好发因素之一，55岁以上多见，男女之比为4--5：12022/12/92主动脉瘤定义：指主动脉一段或几段管腔病理2022/12/103病因和病理病因：动脉粥样硬化，遗传，细胞因子病理：动脉中层和弹力组织的破坏（动脉壁中蛋白酶过度激活引起管壁中层间质蛋白降解）2022/12/93病因和病理病因：动脉粥样硬化，遗传，细胞2022/12/104临床表现大多数无明显症状主要症状：上腹部或下背部疼痛，呈持续性，不受活动影响，大多数可触及搏动性腹部包块严重并发症：动脉瘤破裂表现为持续剧烈的疼痛，可向腹股沟，大腿放射；低血压破裂与动脉瘤的直径有关，如果瘤体直径<4cm,每年的破裂率为0-2%，若>5cm，2年内破裂率为22%，瘤体越大，破裂率越高2022/12/94临床表现大多数无明显症状2022/12/105辅助检查腹部超声：筛选最有价值，敏感性100%，精确度在0.3cm以内CT：精确度在0.2cm以内，优点是能明确瘤体的形态，范围及与内脏，肾血管的关系主动脉造影：最准确，但有创2022/12/95辅助检查腹部超声：筛选最有价值，敏感性12022/12/106治疗内科治疗：减少动脉粥样硬化的危险因子及减少血流对动脉瘤的冲击，如戒烟，调脂，降压，β-受体阻滞剂，避免引起动脉压力增高的动作等手术指征：瘤体直径>5cm；瘤体直径每年增加0.5cm；出现破裂或其他并发症的征象介入治疗指征：同外科手术2022/12/96治疗内科治疗：减少动脉粥样硬2022/12/107主动脉夹层的诊断和治疗2022/12/97主动脉夹层的诊断和治疗2022/12/108主动脉夹层发病率

非常严重的心血管疾病，男>女，年龄好发于50～70岁。急性主动脉夹层可能与高血压有很密切的关系，我国急性主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。2022/12/98主动脉夹层发病率

非常严重的心血管疾病，2022/12/109Debakey分型I型：多位于主动脉瓣上5cm，可向两端扩展，近端导致主动脉瓣关闭不全及冠脉开口阻塞，远端可扩展到髂动脉II型：夹层仅限于升主动脉，多见于马凡氏综合征III型：内膜破口多位于主动脉峡部，即左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向两侧扩展2022/12/99Debakey分型I型：多位于主动脉瓣上2022/12/1010夹层Debakey分型2022/12/910夹层Debakey分型2022/12/1011A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层的范围累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。相当于DeBakey分型的Ｉ型和Ⅱ型。约占66％。

B型：内膜破裂处常位于远段降主动脉，夹层的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakeyⅢ型。约占33％。

Stanford分型2022/12/911Stanford分型2022/12/1012夹层分期发病时间：<2周，为急性主动脉夹层；>2周，为慢性主动脉夹层。2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。

2022/12/912夹层分期发病时间：<2周，为急性主动脉2022/12/1013病因学高血压：70-80%结缔组织疾病：马凡氏综合征动脉粥样硬化妊娠外伤先天性心血管疾病毒品2022/12/913病因学高血压：70-80%2022/12/1014病理生理基本病理改变：在主动脉中膜的中、内三分之一处发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离常起源于内膜原发破口，血液经过此破口进入主动脉壁中层，使中层裂开，并沿顺行或逆行向远方发展。组织学上，主动脉中层组织的中层退行性变是夹层发生的病理基础。2022/12/914病理生理基本病理改变：在主动脉中膜的中2022/12/10151.夹层的累及部位和夹层的破裂口部位2.假腔的病理改变和真腔的病理改变3.器官的缺血和夹层的出血注意事项2022/12/9151.夹层的累及部位和夹层的破裂口部位2022/12/1016夹层的破裂口部位

大部分主动脉夹层是起源于升主动脉，胸主动脉次之，腹主动脉最少。2022/12/916夹层的破裂口部位2022/12/1017夹层假腔的病理改变1出血和破裂：夹层形成后，血流自原发破口进入假腔，当夹层假腔成为血流通道时，由于假腔的外壁仅由主动脉中膜的外三分之二和主动脉的外膜组成，因此在主动脉高压血流的压力作用下，可形成主动脉夹层的瘤样扩展，即形成主动脉夹层动脉瘤。瘤样改变可不断发展，最终发生出血和破裂。2022/12/917夹层假腔的病理改变1出血和破裂：夹层形2022/12/1018破口闭合：夹层假腔的继发破裂口未形成，或形成后逐渐闭合，或夹层假腔的原发破裂口有血栓形成，相对预后较好夹层假腔的病理改变22022/12/918破口闭合：夹层假腔的继发破裂口未形成，2022/12/1019夹层扩展：夹层可向逆血流和顺血流方向扩展近心端血流由于压力高，极少形成继发破裂口，只形成盲端，血流速度减慢，血栓形成。假腔内的血栓不能阻止夹层的瘤样扩展和发生破裂的危险。在评估夹层假腔的危险性时，主要的指标是瘤径的大小。顺血流方向的远心端可使夹层范围不断扩大。夹层假腔的病理改变32022/12/919夹层扩展：夹层可向逆血流和顺血流方向扩2022/12/1020夹层真腔的病理改变4

压迫症状：真腔受到假腔的压迫而导致管径减小，严重时可直接导致由真腔供血的器官发生缺血。2022/12/920夹层真腔的病理改变4压迫症状：真腔受2022/12/1021夹层的破裂和出血1主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。当夹层的主动脉直径大于5cm时，易发生破裂。2022/12/921夹层的破裂和出血1主动脉破裂是主动脉夹2022/12/1022夹层的破裂和出血2假腔的内侧壁破裂，形成继发性破裂口或称再入口；假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血甚至死亡，由于假腔的外侧壁较内侧壁更薄，因而夹层破裂出血较多。2022/12/922夹层的破裂和出血2假腔的内侧壁破裂，形2022/12/1023升主动脉破裂可引起心包填塞。在升主动脉夹层动脉瘤急性期发生死亡的病人中，大约70%是由于夹层破裂而导致心包填塞。2022/12/923升主动脉破裂可引起心包填塞。在升主动脉2022/12/1024夹层的破裂和出血3另一种出血表现是夹层发生渗血，形成假性动脉瘤。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。胸降主动脉的夹层发生渗血时，渗出的血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血性休克等表现。2022/12/924夹层的破裂和出血3另一种出血表现是夹层2022/12/1025主动脉瓣返流

在近心端主动脉夹层中，50%—70%的患者可出现主动脉瓣返流，是主动脉夹层另一个主要致死原因。在远心端主动脉夹层中，也有10%的患者合并主动脉瓣关闭不全，且多继发于主动脉的扩张。2022/12/925主动脉瓣返流在近心端主动脉夹层中，52022/12/1026夹层导致的器官缺血

约30％——50％的病人由于夹层假腔压迫甚至闭塞真腔而出现器官缺血的表现。主动脉分支血管的阻塞使血流受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良。发生率：心肌灌注不良约7%，脑灌注不良约46%，脊髓灌注不良约4%，腹腔脏器灌注不良约30%，下肢灌注不良约25%。2022/12/926夹层导致的器官缺血约30％——50％2022/12/1027夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升主动脉夹层可压迫上腔静脉和肺动脉。2022/12/927夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升2022/12/1028临床表现

突发剧烈疼痛发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者，并具有以下特点:①疼痛强度：开始即极剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛常为持续性。疼痛使用止痛剂如吗啡等难以缓解，少数患者可因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。2022/12/928临床表现

突发剧烈疼痛2022/12/1029③疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。④疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈部、腹部、腰部或下肢疼痛。2022/12/929③疼痛部位有助于提示分离起始部位2022/12/1030血压患者可出现血压急剧增高，可因剧痛出现休克，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等症状。低血压常是因夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔出血。当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。

2022/12/930血压2022/12/1031夹层破裂或压迫症状血肿压迫周围组织、主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。

2022/12/931夹层破裂或压迫症状2022/12/10321．心血管系统：①主动脉瓣返流：是近心端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣听诊区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、急性心力衰竭等。②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。③其它心血管受损表现：累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。

2022/12/9321．心血管系统：①主动脉瓣返流：是近2022/12/1033

2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。

3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。

4．泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。

2022/12/9332022/12/1034辅助检查

实验室检查、心电图无特异性表现。胸部X线平片：应作为主动脉疾患的诊断常规。可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，但不具有确诊价值2022/12/934辅助检查

实验室检查、心电图无特异性2022/12/1035X线平片DSA造影真腔巨大假腔2022/12/935X线平片DSA造影真腔巨大假腔2022/12/1036超声及多普勒检查二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动脉瓣返流定量分析和心室功能测定局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性率较高2022/12/936超声及多普勒检查二维超声心动图可观察到2022/12/10372022/12/9372022/12/1038CT检查可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等局限性：对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭曲可致假阳性或假阴性不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况不能估计主动脉瓣关闭不全2022/12/938CT检查可显示主动脉扩张、钙化而向管腔2022/12/1039CTA检查2022/12/939CTA检查2022/12/10402022/12/9402022/12/10412022/12/9412022/12/1042

CTA三维重建2022/12/942CTA三维重建2022/12/1043CTA成像条件扫描范围：主动脉弓上1cm—髂外动脉层厚：2—5mm造影剂：优维显300100ml延迟扫描：15s三维重建重点观察：第一裂口、内脏动脉、髂动脉2022/12/943CTA成像条件扫描范围：主动脉弓上1c2022/12/1044MRI检查可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态的变化尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系缺点：费用高不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况2022/12/944MRI检查可横轴位、矢状位、冠状位及左2022/12/1045MRI2022/12/945MRI2022/12/1046主动脉DSA造影最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉瓣关闭不全的严重程度对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是必要的局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一定危险性2022/12/946主动脉DSA造影最大的优点是能证实内膜2022/12/1047左肾动脉未显影2022/12/947左肾动脉未显影2022/12/1048

不典型夹层主动脉壁内血肿穿壁粥样硬化性溃疡无血肿的内膜撕裂医源性或创伤后夹层2022/12/948不典型夹层主动脉壁内血肿2022/12/10492022/12/9492022/12/1050降主动脉不典型夹层三个月后复查吸收2022/12/950降主动脉不典型夹层三个月后复查吸收2022/12/1051不典型夹层2022/12/951不典型夹层2022/12/1052无血肿的内膜撕裂

不典型夹层2022/12/952无血肿的内膜撕裂不典型夹层2022/12/1053降主动脉不典型夹层：主动脉穿通溃疡不典型夹层2022/12/953降主动脉不典型夹层：主动脉穿通溃疡不典2022/12/1054急性主动脉夹层早期急诊治疗所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测血压、心率、尿量等减轻疼痛，防止夹层进一步扩展及时降低收缩压：控制在100~110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予β-

阻滞剂，使心率控制在60~70bpm，以便降低脉搏的陡度（dp/dt）2022/12/954急性主动脉夹层早期急诊治疗所有高度怀疑2022/12/1055急性主动脉夹层早期治疗药物选择

首先静脉应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油

β-受体阻滞剂：心得安、倍他乐克钙拮抗剂：佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）

受体阻滞剂：拉贝洛尔（柳氨苄心定）、乌拉地尔（压宁定）

2022/12/955急性主动脉夹层早期治疗药物选择首先静2022/12/1056急性主动脉夹层早期治疗药物选择应合理选择或联合应用口服降压药物加强疗效需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压治疗对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-受体阻滞剂以降低心肌收缩力2022/12/956急性主动脉夹层早期治疗药物选择应合理选2022/12/1057急性主动脉夹层内科长期治疗适应症：远端夹层而无并发症稳定的、孤立的弓部夹层稳定的慢性夹层（发病2周以上而无并发症的夹层）2022/12/957急性主动脉夹层内科长期治疗适应症：远2022/12/1058急性主动脉夹层内科长期治疗治疗目的：控制血压和减低dp/dt，使血压控制在130mmHg以下治疗药物：以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜（β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂等单用或联合应用）2022/12/958急性主动脉夹层内科长期治疗治疗目的：2022/12/1059急性主动脉夹层外科适应症急性近端夹层急性远端夹层伴有下列并发症：重要脏器的进行性损害夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆）逆向扩展累及升主动脉

Marfan综合征慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术2022/12/959急性主动脉夹层外科适应症急性近端夹层2022/12/1060急性主动脉夹层外科治疗目的和方法切除内膜撕裂的主动脉消灭夹层假腔的入口重建主动脉置换人造血管和瓣膜主动脉内支架置入术手术死亡率20%!!2022/12/960急性主动脉夹层外科治疗目的和方法切除2022/12/1061血管内支架治疗：用于降主动脉夹层的治疗，破口距离左锁骨下动脉超过2cm，无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。2022/12/961血管内支架治疗：2022/12/1062III型动脉瘤介入治疗的成功率一般均在90%以上。介入治疗后可能发生血管内支架渗漏、支架移位、一侧肢体麻痹等并发症，甚至造成夹层向弓部及升主动脉逆向剥离。2022/12/962III型动脉瘤介入治疗的成功率一般均在2022/12/1063

腔内治疗的原理经皮主动脉内覆膜支架置入术

是建立在传统血管外科技术与血管腔内介入技术之上的新的治疗模式。开创了扩张性血管病治疗的新篇章。2022/12/963腔内治疗的原理2022/12/1064TALENT™Stent-Graft2022/12/964TALENT™Stent-Gr2022/12/10652022/12/9652022/12/1066谢谢2022/12/966谢谢2022/12/1067治疗目的与方案

目的

阻止病情发展预防瘤体破裂改善脏器血供

方案

封堵第一裂口(入口)

2022/12/967治疗目的与方案目的2022/12/1068主动脉瘤和主动脉夹层

诊断和治疗2022/12/91主动脉瘤和主动脉夹层

诊断和治疗2022/12/1069主动脉瘤定义：指主动脉一段或几段管腔病理性扩张，受累的主动脉直径持续性扩张至少达相应节段直径的1.5倍腹主动脉瘤多见，年龄为好发因素之一，55岁以上多见，男女之比为4--5：12022/12/92主动脉瘤定义：指主动脉一段或几段管腔病理2022/12/1070病因和病理病因：动脉粥样硬化，遗传，细胞因子病理：动脉中层和弹力组织的破坏（动脉壁中蛋白酶过度激活引起管壁中层间质蛋白降解）2022/12/93病因和病理病因：动脉粥样硬化，遗传，细胞2022/12/1071临床表现大多数无明显症状主要症状：上腹部或下背部疼痛，呈持续性，不受活动影响，大多数可触及搏动性腹部包块严重并发症：动脉瘤破裂表现为持续剧烈的疼痛，可向腹股沟，大腿放射；低血压破裂与动脉瘤的直径有关，如果瘤体直径<4cm,每年的破裂率为0-2%，若>5cm，2年内破裂率为22%，瘤体越大，破裂率越高2022/12/94临床表现大多数无明显症状2022/12/1072辅助检查腹部超声：筛选最有价值，敏感性100%，精确度在0.3cm以内CT：精确度在0.2cm以内，优点是能明确瘤体的形态，范围及与内脏，肾血管的关系主动脉造影：最准确，但有创2022/12/95辅助检查腹部超声：筛选最有价值，敏感性12022/12/1073治疗内科治疗：减少动脉粥样硬化的危险因子及减少血流对动脉瘤的冲击，如戒烟，调脂，降压，β-受体阻滞剂，避免引起动脉压力增高的动作等手术指征：瘤体直径>5cm；瘤体直径每年增加0.5cm；出现破裂或其他并发症的征象介入治疗指征：同外科手术2022/12/96治疗内科治疗：减少动脉粥样硬2022/12/1074主动脉夹层的诊断和治疗2022/12/97主动脉夹层的诊断和治疗2022/12/1075主动脉夹层发病率

非常严重的心血管疾病，男>女，年龄好发于50～70岁。急性主动脉夹层可能与高血压有很密切的关系，我国急性主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。2022/12/98主动脉夹层发病率

非常严重的心血管疾病，2022/12/1076Debakey分型I型：多位于主动脉瓣上5cm，可向两端扩展，近端导致主动脉瓣关闭不全及冠脉开口阻塞，远端可扩展到髂动脉II型：夹层仅限于升主动脉，多见于马凡氏综合征III型：内膜破口多位于主动脉峡部，即左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向两侧扩展2022/12/99Debakey分型I型：多位于主动脉瓣上2022/12/1077夹层Debakey分型2022/12/910夹层Debakey分型2022/12/1078A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层的范围累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。相当于DeBakey分型的Ｉ型和Ⅱ型。约占66％。

B型：内膜破裂处常位于远段降主动脉，夹层的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakeyⅢ型。约占33％。

Stanford分型2022/12/911Stanford分型2022/12/1079夹层分期发病时间：<2周，为急性主动脉夹层；>2周，为慢性主动脉夹层。2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。

2022/12/912夹层分期发病时间：<2周，为急性主动脉2022/12/1080病因学高血压：70-80%结缔组织疾病：马凡氏综合征动脉粥样硬化妊娠外伤先天性心血管疾病毒品2022/12/913病因学高血压：70-80%2022/12/1081病理生理基本病理改变：在主动脉中膜的中、内三分之一处发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离常起源于内膜原发破口，血液经过此破口进入主动脉壁中层，使中层裂开，并沿顺行或逆行向远方发展。组织学上，主动脉中层组织的中层退行性变是夹层发生的病理基础。2022/12/914病理生理基本病理改变：在主动脉中膜的中2022/12/10821.夹层的累及部位和夹层的破裂口部位2.假腔的病理改变和真腔的病理改变3.器官的缺血和夹层的出血注意事项2022/12/9151.夹层的累及部位和夹层的破裂口部位2022/12/1083夹层的破裂口部位

大部分主动脉夹层是起源于升主动脉，胸主动脉次之，腹主动脉最少。2022/12/916夹层的破裂口部位2022/12/1084夹层假腔的病理改变1出血和破裂：夹层形成后，血流自原发破口进入假腔，当夹层假腔成为血流通道时，由于假腔的外壁仅由主动脉中膜的外三分之二和主动脉的外膜组成，因此在主动脉高压血流的压力作用下，可形成主动脉夹层的瘤样扩展，即形成主动脉夹层动脉瘤。瘤样改变可不断发展，最终发生出血和破裂。2022/12/917夹层假腔的病理改变1出血和破裂：夹层形2022/12/1085破口闭合：夹层假腔的继发破裂口未形成，或形成后逐渐闭合，或夹层假腔的原发破裂口有血栓形成，相对预后较好夹层假腔的病理改变22022/12/918破口闭合：夹层假腔的继发破裂口未形成，2022/12/1086夹层扩展：夹层可向逆血流和顺血流方向扩展近心端血流由于压力高，极少形成继发破裂口，只形成盲端，血流速度减慢，血栓形成。假腔内的血栓不能阻止夹层的瘤样扩展和发生破裂的危险。在评估夹层假腔的危险性时，主要的指标是瘤径的大小。顺血流方向的远心端可使夹层范围不断扩大。夹层假腔的病理改变32022/12/919夹层扩展：夹层可向逆血流和顺血流方向扩2022/12/1087夹层真腔的病理改变4

压迫症状：真腔受到假腔的压迫而导致管径减小，严重时可直接导致由真腔供血的器官发生缺血。2022/12/920夹层真腔的病理改变4压迫症状：真腔受2022/12/1088夹层的破裂和出血1主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。当夹层的主动脉直径大于5cm时，易发生破裂。2022/12/921夹层的破裂和出血1主动脉破裂是主动脉夹2022/12/1089夹层的破裂和出血2假腔的内侧壁破裂，形成继发性破裂口或称再入口；假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血甚至死亡，由于假腔的外侧壁较内侧壁更薄，因而夹层破裂出血较多。2022/12/922夹层的破裂和出血2假腔的内侧壁破裂，形2022/12/1090升主动脉破裂可引起心包填塞。在升主动脉夹层动脉瘤急性期发生死亡的病人中，大约70%是由于夹层破裂而导致心包填塞。2022/12/923升主动脉破裂可引起心包填塞。在升主动脉2022/12/1091夹层的破裂和出血3另一种出血表现是夹层发生渗血，形成假性动脉瘤。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。胸降主动脉的夹层发生渗血时，渗出的血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血性休克等表现。2022/12/924夹层的破裂和出血3另一种出血表现是夹层2022/12/1092主动脉瓣返流

在近心端主动脉夹层中，50%—70%的患者可出现主动脉瓣返流，是主动脉夹层另一个主要致死原因。在远心端主动脉夹层中，也有10%的患者合并主动脉瓣关闭不全，且多继发于主动脉的扩张。2022/12/925主动脉瓣返流在近心端主动脉夹层中，52022/12/1093夹层导致的器官缺血

约30％——50％的病人由于夹层假腔压迫甚至闭塞真腔而出现器官缺血的表现。主动脉分支血管的阻塞使血流受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良。发生率：心肌灌注不良约7%，脑灌注不良约46%，脊髓灌注不良约4%，腹腔脏器灌注不良约30%，下肢灌注不良约25%。2022/12/926夹层导致的器官缺血约30％——50％2022/12/1094夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升主动脉夹层可压迫上腔静脉和肺动脉。2022/12/927夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升2022/12/1095临床表现

突发剧烈疼痛发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者，并具有以下特点:①疼痛强度：开始即极剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛常为持续性。疼痛使用止痛剂如吗啡等难以缓解，少数患者可因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。2022/12/928临床表现

突发剧烈疼痛2022/12/1096③疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。④疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈部、腹部、腰部或下肢疼痛。2022/12/929③疼痛部位有助于提示分离起始部位2022/12/1097血压患者可出现血压急剧增高，可因剧痛出现休克，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等症状。低血压常是因夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔出血。当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。

2022/12/930血压2022/12/1098夹层破裂或压迫症状血肿压迫周围组织、主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。

2022/12/931夹层破裂或压迫症状2022/12/10991．心血管系统：①主动脉瓣返流：是近心端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣听诊区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、急性心力衰竭等。②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。③其它心血管受损表现：累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。

2022/12/9321．心血管系统：①主动脉瓣返流：是近2022/12/10100

2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。

3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。

4．泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。

2022/12/9332022/12/10101辅助检查

实验室检查、心电图无特异性表现。胸部X线平片：应作为主动脉疾患的诊断常规。可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，但不具有确诊价值2022/12/934辅助检查

实验室检查、心电图无特异性2022/12/10102X线平片DSA造影真腔巨大假腔2022/12/935X线平片DSA造影真腔巨大假腔2022/12/10103超声及多普勒检查二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动脉瓣返流定量分析和心室功能测定局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性率较高2022/12/936超声及多普勒检查二维超声心动图可观察到2022/12/101042022/12/9372022/12/10105CT检查可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等局限性：对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭曲可致假阳性或假阴性不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况不能估计主动脉瓣关闭不全2022/12/938CT检查可显示主动脉扩张、钙化而向管腔2022/12/10106CTA检查2022/12/939CTA检查2022/12/101072022/12/9402022/12/101082022/12/9412022/12/10109

CTA三维重建2022/12/942CTA三维重建2022/12/10110CTA成像条件扫描范围：主动脉弓上1cm—髂外动脉层厚：2—5mm造影剂：优维显300100ml延迟扫描：15s三维重建重点观察：第一裂口、内脏动脉、髂动脉2022/12/943CTA成像条件扫描范围：主动脉弓上1c2022/12/10111MRI检查可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态的变化尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系缺点：费用高不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况2022/12/944MRI检查可横轴位、矢状位、冠状位及左2022/12/10112MRI2022/12/945MRI2022/12/10113主动脉DSA造影最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉瓣关闭不全的严重程度对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是必要的局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一定危险性2022/12/946主动脉DSA造影最大的优点是能证实内膜2022/12/10114左肾动脉未显影2022/12/947左肾动脉未显影2022/12/10115

不典型夹层主动脉壁内血肿穿壁粥样硬化性溃疡无血肿的内膜撕裂医源性或创伤后夹层2022/12/948不典型夹层主动脉壁内血肿2022/12/101162022/12/9492022/12/10117降主动脉不典型夹层三个月后复查吸收2022/12/950降主动脉不典型夹层三个月后复查吸收2022/12/10118不典型夹层2022/12/951不典型夹层2022/12/10119无血肿的内膜撕裂

不典型夹层2022/12/952无血肿的内膜撕裂不典型夹层2022/12/10120降主动脉不典型夹层：主动脉穿通溃疡不典型夹层2022/12/953降主动脉不典型夹层：主动脉穿通溃疡不典2022/12/10121急性主动脉夹层早期急诊治疗所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测血压、心率、尿量等减轻疼痛，防止夹层进一步扩展及时降低收缩压：控制在100~110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予β-

阻滞剂