β受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用课件整理

β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用

中国医科大学附属第一医院曾定尹β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用

中国医科大学肾上腺-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺儿茶酚胺及其受体的分类肾上腺-----肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾b1 心脏 心收缩力，心率，AVN传导 肾小球旁细胞 肾素分泌 脂肪组织 脂肪分解b2 平滑肌(血管、支气 平滑肌松驰(血管和支气管扩张) 管、泌尿生殖、消化) 骨骼肌 糖元分解、摄取K+ 肝脏 糖元分解、糖元异生b3 ？ ？ LifeSci1967 Science1984(主要在心脏)(主要在外周)α1:收缩血管

α2:收缩血管b1 心脏 心收缩力，心率，AVN传导(主要在心脏)(PartialAgonistactivity)内在拟交感作用b受体接受刺激b受体被阻断内在拟交感作用ISA儿茶酚胺b受体阻滞剂(PartialAgonistactivity)内在拟交β-受体阻滞剂具有全面心脏保护

心肌缺血左室功能不全高血压

SNS↑RAAS↑血管收缩阻抗↑心率↑左室重构影响心肌功能心肌耗氧量↑神经激素过渡激活β-受体阻滞剂具有全面心脏保护治疗观念的彻底更新SNS↑RAAS↑阻断过渡激活体液因子BpRHO2耗保护心肌

儿茶酚胺心脏和外周恶性循环损伤抗心律失常预防猝死

β-受体阻滞剂“三负”作用负性肌力负性传导负性变时治疗观念的彻底更新SNS↑RAAS↑阻断过渡激活体液β-受体阻滞剂的作用机理降低心肌氧耗 心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注 心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心内膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代谢

b1刺激，脂肪分介，游离脂肪酸 促心律失常，氧耗β-受体阻滞剂的作用机理降低心肌氧耗降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管损伤，溶酶体膜稳定 血小板聚集β-受体阻滞剂的作用机理降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)β-受体阻滞-受体阻滞剂是治疗慢性充血性心力衰竭的核心现代心衰治疗的新概念◆心衰并非单纯的血液动力学异常，传统的治疗方法(增加心 肌收缩力，扩张外周血管等)并不显著改善病人的长期预后◆心衰时所产生的神经内分泌学的改变(交感，血管紧张素等)并非机体的积极的代偿反应，应予以治疗◆因具有负性肌力等而被传统作为心衰治疗禁忌的β-阻滞剂， 经大规模临床试验证实具有非常积极的疗效◆心衰治疗应多管齐下，联合用药(如利尿剂，转换酶抑制剂及 β-阻滞剂等)，以进一步改善病人的长期预后(血液动力→神经内分泌)-受体阻滞剂是治疗慢性充血性心力衰竭的核心◆心衰并非-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients

(n)Follow-up

(yrs)NYHA

ClassLVEF

(%)Effectson

OutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:

NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:

34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:

34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:

65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:

35%(P.0001)-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients

(n)Fo

-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰

美托洛尔 对照组 (n=1990) (n=2001)

145 217 (7.2%) (11.0%)相对危险度下降34%(95%可信限：19-46%；P=0.00009)治疗期间总死亡率(MERIT-HF，3991病人)-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰 美托洛尔 对照组相对危险

-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰543210036912151821心衰恶化P=0.0023随访(月)安慰剂组美托洛尔组(MERIT-HF，心衰恶化危险下降49%)-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰5036912151821心功能不全比索洛尔研究CIBISIICardiacInsufficiencyBisoprololStudyII随机双盲安慰剂对照受体阻滞剂治疗充血性心衰的大规模临床研究开辟心衰治疗的里程碑心功能不全比索洛尔研究CIBISII随机双盲安慰剂对照受

非卧床的各种病因引起的稳定慢性心衰患者NYHA心功能III及IV级ACE抑制剂和利尿剂基础治疗病情稳定的患者

年龄18–80岁

左室射血分数£35%

病例入选标准CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII非卧床的各种病因引起的稳定慢性心衰患者比索洛尔治疗组显著降低:全因死亡率(各种病因)34%(p<0.0001)猝死率44%(p<0.0011)所有原因住院率20%(p<0.0006)因心衰加重的住院率36%(p<0.0001)主要研究结果CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII比索洛尔治疗组显著降低:主要研究结果CIBISIIInv心衰中ß受体阻滞剂为什么要目标剂量治疗?－－来自COMET亚组心率、收缩压和β阻滞剂剂量的分析心衰中ß受体阻滞剂为什么要目标剂量治疗?COMET研究中心率和血压的变化心率血压美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛*P=.0022,†P=.0034,‡P=.0040在4个月时的差异-1.6bpm(95%CI-2.7to-0.6)Poole-WilsonPAetal.Lancet.2003;362:7–13*P=.05,†P=.01,‡P=.001在4个月时的差异-1.8mmHg,(95%CI-3.2to-0.4)Errorbarsrepresent1standarderror012345012345Heartrate(beats/min1)††††††‡8580747065BloodPressure(mmHg)130120110100908070时间（年）时间(年)SystoliicDiastolic‡*†‡COMET研究中心率和血压的变化心率血压美托洛尔美托洛尔*PCOMET中研究药物的剂量（4个月时）平均日剂量：–卡维地洛41.8±14.6mg/d–美托洛尔85.0±28.9mg/d达到目标剂量的患者比例：–卡维地洛,75%–美托洛尔,78%COMET中研究药物的剂量（4个月时）平均日剂量：达到目研究分组（4个月时）3029例患者*

1511接受卡维地洛

1518接受美托洛尔进入研究后的最初4个月111例死亡卡维地洛组53例美托洛尔组58例319退出卡维地洛组161例美托洛尔组158例2599例患者1297例接受卡维地洛1302例接受美托洛尔研究分组*静息心率<60bpm或坐位收缩压<85mmHg的患者不能被入选研究分组（4个月时）3029例患者*1511接受卡维治疗4个月卡维地洛组心率下降较显著%ofpatients6050403020100565744434550555057534743≤80bpm>80bpm基线状态≤12bpm≥12bpm与基线相比的变化≤68bpm>68bpm4个月时卡维地洛美托洛尔p=n.s.p=0.0033p=0.0397治疗4个月卡维地洛组心率下降较显著%ofpatients治疗4个月卡维地洛组收缩压下降较显著%ofpatients6050403020100504950514752534854514946≤120mmHg>120mmHg基线状态≤3mmHg≥3mmHg与基线相比的变化≤120mmHg>120mmHg4个月时卡维地洛美托洛尔p=n.s.p=0.0049p=n.s.

治疗4个月卡维地洛组收缩压下降较显著%ofpatient死亡危险与心率、血压和药物的关系（多元回归）相对危险性95%可信限 p值4个月时HR>68bpm4个月时SBP>120mmHg目标剂量vs较低剂量研究药物(卡维地洛vs美托洛尔)1.3390.8010.8030.7581.15,1.560.678,0.9480.687,0.9380.653,0.880.00020.00980.00550.0003在这个最终的模型中，与病死率增加相关的变量包括：年龄、男性、低体重、NYHA分级、CHF病程、低LVEF、既往心肌梗死、糖尿病、洋地黄治疗、抗心律失常治疗、硝酸酯、没有接受调脂药物、贫血、血钠降低、血肌酐升高死亡危险与心率、血压和药物的关系（多元回归）相对危险性卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时心率中位数无关4个月时心率≤68bpm4个月时心率>68bpm0.40.30.20.10.00.40.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7895%CI0.64–0.96p=0.0190CarvvsMetoHR0.7795%CI0.62–0.95p=0.0171RxbysubgroupInteraction:p=NS卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异4个月时心率≤68bpm4个月时的SBP≤120mmHg4个月时的SBP>120mmHg0.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7695%CI0.63–0.93p=0.0062CarvvsMetoHR0.7495%CI0.59–0.94p=0.0123RxbysubgroupInteraction:p=NS0.30.20.10.0卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时收缩压中位数无关4个月时的SBP≤120mmHg4个月时的SBP>卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时是否达到β阻滞剂目标剂量无关低于β阻滞剂的目标剂量采用β阻滞剂的目标剂量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7595%CI0.59–0.96p=0.0233CarvvsMetoHR0.7695%CI0.65–0.90p=0.00140.50.40.30.20.10.0卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异低于β阻滞剂的结论接受β阻滞剂治疗的CHF患者的存活与治疗前的心率、收缩压、以及β阻滞剂治疗后这些参数的变化无关相反，β阻滞剂治疗4个月后的心率和收缩压，以及β阻滞剂的剂量具有独立的预后价值在多元回归分析中，与美托洛尔比较，卡维地洛对病死率的疗效仍然存在，且不受基线状态和治疗后心率和收缩压、以及β阻滞剂剂量的影响结论接受β阻滞剂治疗的CHF患者的存活与治疗前的心Copyright©1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:治疗6个月时LVEF与基线的差别Copyright©1996AmericanHeartCopyright©1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:LVEF–根据心肌是否有缺血分类Copyright©1996AmericanHeartCopyright©1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:治疗6月的死亡率Copyright©1996AmericanHeartCopyright©1996AmericanHeartAssociationBristow,M.R.etal.Circulation1996;94:2807-2816MOCHA:心血管事件住院率:治疗2-6月中每个病人平均住院次数Copyright©1996AmericanHeart根据4个月时β阻滞剂剂量的中位数定义的患者亚组的病死率低于β阻滞剂的目标剂量采用β阻滞剂的目标剂量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7595%CI0.59–0.96p=0.0233CarvvsMetoHR0.7695%CI0.65–0.90p=0.00140.50.40.30.20.10.0--InsightsfromCOMET根据4个月时β阻滞剂剂量的中位数低于β阻滞剂的目标剂量采用β尽管已有大量的研究证实：

β受体阻滞剂目标剂量的治疗在收缩性心衰中的重要临床意义

但在临床实践中仍未很好的应用担忧？——耐受性尽管已有大量的研究证实：

β受体阻滞剂目标剂量的治疗在收缩性在心衰恶化的一段时期B受体阻滞剂的治疗是否应该被改变--InsightsfromCOMET在心衰恶化的一段时期B受体阻滞剂的治疗是否应该被改变背景在心衰恶化的病人中考虑到短期负性肌力作用，B受体阻滞剂是否减量或撤药还不是很清楚。在COMET研究住院的病人及心衰恶化的病人中，我们评价B受体阻滞剂剂量的改变与结果的关系。背景在心衰恶化的病人中考虑到短期负性肌力作用，B受3029患者860心衰恶化C=421/M=43959死亡49并发症752非致命性心衰恶化529维持原剂量C=258/M=271162剂量减少C=84/M=7861停药C=19/M=42C=卡维地洛M=美托洛尔3029患者860心衰恶化59死亡49并发症7心衰恶化住院治疗的特点停药减量维持剂量N=61N=162N=529急性肺水肿(%)进行性心衰恶化症状和体征(%)36.178.7住院原因20.485.213.6***89.8*心衰恶化原因缺血(%)房颤(%)感染(%)不耐受(%)肾功能不良(%)酒精过量(%)食盐过量(%)高血压(%)医源性(%)其他(%)***p<0.001,*p<0.0516.414.83.34.99.81.63.33.311.544.319.818.510.56.25.60.05.65.65.647.517.211.310.64.54.90.63.65.35.949.0心衰恶化住院治疗的特点停药出院随访死亡率PercentageMortality806040200Time(years)减量停药维持剂量0123458638392592628142171821912973327出院随访死亡率PercentageMortality80T结论停止B受体阻滞剂治疗组是很小的一组，并且和减量组有相似的死亡相对危险性（RR=1.2,p=0.43

当调整了其他预后变量）因此减量组和停药组的研究可以合并一起研究。(*)对于死亡率预后因素包括：卡维地洛vs美托洛尔，年龄，性别，体重，SBP>120mmHg,NYHAII,III,IV,心衰的持续时间，CAD家族史，LVEF,前期急性心梗，糖尿病，卒中，ECG,窦房结节律/房颤，洋地黄，抗心律失常药，硝酸酯，降脂药，血红蛋白，血钠，血肌酐结论停止B受体阻滞剂治疗组是很小的一组，并且和减Carvedilol(mgbid)Metoprolol(highdose)0.02.04.06.08***256.2512.5*Carvedilol(highdose)*卡维地洛或美托洛尔治疗心衰

多个对照研究荟萃分析

剂量对射血分数的作用Carvedilol(mgbid)Metoprolol CIBISInvestigatorsandCommittees.Circulation1994 CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999 MDCWaagsteinetal.Lancet1993 MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999 Packeretal.NEnglJMed1996 A-NZHFRCGLancet1997

β受体阻滞剂靶剂量

和多个心衰临床研究的达成剂量

Target Meandaily

dailydose doseachieved Bisoprolol CIBIS 5mg 3.8mg

CIBIS-II 10mg 7.5mgMetoprolol MDC 100-150mg 108mg

MERIT-HF 200mg 159mgCarvedilol USCarvedilol 50-100mg 45mg

ANZ 50mg 41mg CIBISInvestigatorsandCommi受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的计量和滴定方式受体阻滞剂初始剂量加量靶剂量滴定日期(Mg/d)(Mg/d)(Mg/d)比索洛尔1.252.5，3.75，5，7.5，1010几周-月缓释琥珀酸楚12.5/2525，50，100，20020几周-月美托洛尔卡维地洛阳3.1256.25，12.5，25，5050几周-月奈必洛尔1.252.5，5，1010几周-月ESCGuidelinesfortheDiagnosisandteatmentofCHF(Update2005)受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的计量和滴定方式受体阻滞剂Copyright©2005AmericanHeartAssociationWillenheimer,R.etal.Circulation2005;112:2426-2435CIBISIII–研究药物的滴定Copyright©2005AmericanHeart治疗初期需要注意和处理的不良反应:1.液体潴留与心力衰竭恶化利尿剂的应用不是永久停药理由2.乏力适当减量如伴有外周血流灌注不足应终止治疗。稍后重新开始治疗或使用不同的有效的β受体阻滞剂3.心动过缓和房室传导阻滞减量注意药物相互作用4.低血压卡维地洛注意首剂反应和首次增加剂量反应同一天不同时间分别给予β阻滞剂和ACEI治疗初期需要注意和处理的不良反应:1.液体潴留与心力卡维地洛治疗老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLAIIStudy

(卡维地洛开放性评估研究II)卡维地洛治疗老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOL卡维地洛治疗老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLAIIStudy

(卡维地洛开放性评估研究II)卡维地洛治疗老年充血性心衰患者

耐受性研究

TheCOLCOLAII

研究背景尽管已有大量的研究证实了β受体阻滞剂在治疗收缩性心衰中的有效性，但其使用仍受到很大限制年龄过大是不处方β受体阻滞剂的主要原因之一在这些患者中，对于耐受性的担忧是使用受限的主要原因至今还没有一个大规模的对β受体阻滞剂在老年心衰患者中耐受性的评估研究COLAII

研究背景尽管已有大量的研究证实了β受体阻滞剂COLAII

研究目的测定在日常老年收缩性心衰患者治疗中卡维地洛的耐受性测定在不同年龄亚组的老年心衰患者中耐受性是否有差异COLAII

研究目的测定在日常老年收缩性心衰患者治疗中卡COLAII

研究设计1000余名>70岁的充血性心衰患者接受卡维地洛治疗多国的,入选时间：02年5月–03年8月“真实世界”配置：普通内科医生基层医疗保健医生非教学医院心脏病专家老年病学专家按年龄分组对耐受性进行前瞻性观测评估（6个月）

70-75; 75-80; >80岁COLAII

研究设计1000余名>70岁的充血性心衰患者COLAII

入选标准年龄>70岁医生认为适合β受体阻滞剂治疗按本地PI的规定：收缩性心衰，LVEF<40%NYHAII-IV级COLAII

入选标准年龄>70岁COLAII

耐受性的定义研究期为6个月:患者接受大于3个月的卡维地洛治疗卡维地洛的最终剂量大于6.25mgbidCOLAII

耐受性的定义研究期为6个月:COLAII

评估指标重要的基线指标卡维地洛对不同年龄段患者SBP,DBP,HR,LVEF,NYHA的影响卡维地洛的耐受性伴发疾病对卡维地洛耐受性的影响不同年龄段患者的卡维地洛最终剂量COLAII

评估指标重要的基线指标COLAII

入选人数俄罗斯(n=28)中国(n=52)澳大利亚(n=98)荷兰奥地利匈牙利希腊(n=731)哥伦比亚阿根廷(n=100)COLAII

入选人数俄罗斯中国澳大利亚荷兰哥伦比亚COLAII

不同年龄段的基线数据*P<0.05,**P<0.001byANOVA12.513.913.2使用ARB(%)21.022.625.4使用螺内脂(%)67.363.568.2使用利尿剂(%)25.926.832.6使用地高辛(%)71.776.477.4使用ACEi(%)42.441.942.8治疗前6个月内曾住院治疗(%)58.66060.4缺血性心脏病(%)26.3*29.232.3糖尿病(%)38.038.536.9LVEF(%)663 IV(%)434747 III(%)444445 II(%)644NYHA分级 I(%)41.4**56.160.4性别(%男)≥80岁(n=297)75–79岁

(n=310)70–74岁(n=402)COLAII

不同年龄段的基线数据*P<0.05,**P2.872.932.471.881.861.8801234=-0.99U*=-1.07U*=-0.59U*COLAII

不同年龄段患者治疗前后NYHA分级的变化基线6个月后>70-<75岁(n=380)75-79岁(n=278)>80岁(n=265)*P<0.05,P=NSacrossgroupsbyANOVA2.872.932.471.881.861.8801234COLAII

不同年龄段患者治疗前后LVEF的变化36.938.53841.342.942.60255075=4.4%*=4.4%*=4.6%*基线6个月后>70-<75岁75-79岁>80岁*P<0.05,P=NSacrossgroupsbyANOVACOLAII

不同年龄段患者治疗前后LVEF的变化36.9COLAII

不同人群的耐受性77.8缺血性心脏病(%)

%Toleratedineachgroup

(Totaln=805/1009)

80.8女性(%)78.9男性(%)

78.6

ACEi(%)

80.2

ARB(%)

76.5

Spironolactone(%)

75.3

Diuretics(%)76.3

Digoxin(%)76.4在过去治疗前6个月中有入院治疗史(%)

80.0所有病人(%)

COLAII

不同人群的耐受性77.8缺血性心脏病(%COLAII不同年龄段患者的耐受性70-<75岁

(n=402)75-79岁(n=310)>80岁(n=297)%P<0.05byANOVACOLAII70-<75岁

(n=402)75-79岁>82.682.878.462.7050100I(n=46)II(n=448)III(n=463)IV(n=51)COLAII

不同NYHA分级患者的耐受性NYHA分级P<0.05byANOVA%82.682.878.462.7050100IIIIIIIVCOLAII

同时伴有β受体阻滞剂相对禁忌症的

患者耐受性分析80.071.8*84.7*020406080100所有患者(n=1009)阻塞性肺病(n=117)糖尿病(n=300)67.5*胺碘酮治疗(n=40)%*P<0.05byANOVACOLAII

同时伴有β受体阻滞剂相对禁忌症的

患者耐受性COLAII

耐受性的单一预测因素高龄阻塞性肺病0.11.0更好的耐受性糖尿病高NYHA分级低SBP低DBP低LVEF治疗前6个月内曾住院治疗过2.00.781.500.550.710.980.970.980.70较差的耐受性COLAII

耐受性的单一预测因素高龄阻塞性肺病0.11.COLAII

耐受性的多变量预测因素高龄低LVEF糖尿病低DBP阻塞性肺病0.720.980.970.451.580.11.0更好的耐受性2.0较差的耐受性COLAII

耐受性的多变量预测因素高龄低LVEF糖尿病低COLAII

不同年龄段患者退出研究的原因分析(占所有退出的百分比)15.79.815.727.823.44.712.57.87.841.36.312.73.26.302040死亡心衰恶化症状性低血压心动过缓支气管收缩>70-75岁75<79岁>80岁%COLAII

不同年龄段患者退出研究的原因分析15.79.COLAII

不同年龄段的平均最终剂量33.330.429.30102030405060>70<75岁(n=402)75–79岁(n=310)>80岁(n=297)mg/dayP=NSbyANOVACOLAII

不同年龄段的平均最终剂量33.330.429COLAII中国研究

参与研究的中心中心名称完成病例数北京协和医院10上海市第九医院8浙江大学附属第二医院8浙江大学附属第一医院7江苏省人民医院5上海市中山医院5北京安贞医院5苏州大学附属第一医院4总计52COLAII中国研究

参与研究的中心中心名称完成病例数北京COLAII中国研究

卡维地洛的耐受性52例患者的卡维地洛平均维持剂量为36.8mg/天，96%的患者能耐受12.5mg/天以上的剂量COLAII中国研究

卡维地洛的耐受性52例患者的卡维地洛COLAII中国研究

治疗前后NYHA分级改善--人数变化治疗前平均NYHA分级为2.69，治疗后平均NYHA分级为1.62，改善明显P<0.05COLAII中国研究

治疗前后NYHA分级改善--人数变化COLAII中国研究

治疗前后住院急诊情况*P<0.0001

#P<0.0001COLAII中国研究

治疗前后住院急诊情况*P<0.000COLAII

结论卡维地洛在老年心衰患者的临床治疗中有很好的耐受性在同时伴有β受体阻滞剂相对禁忌症的老年患者中，卡维地洛仍有很好的耐受性最终剂量(29-33mg/天)，略低于在较年轻患者的临床研究中获得的数据推荐在老年心衰患者中使用卡维地洛治疗，因为其有很好的耐受性COLAII

结论卡维地洛在老年心衰患者的临床治疗中有很好常用β受体阻滞剂参考剂量β受体阻滞剂起始剂量目标剂量比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid25mgbid美托洛尔酒石酸盐6.25mgbid75mgbid美托洛尔琥珀酸盐12.5-25mgqd200mgqd常用β受体阻滞剂参考剂量β受体阻滞剂Thankyou!Thankyou!TGoXv!mLF7SzhpxS3zu2XSCNsU2hVP0!y6u#Q9vynXOT(3UZUxyDPlbQuCtCCMUir%FmF6V*9suG)A8T*9k9Zzm(JjGO16zIAs&yCt1)x1vKr3kgz9%d%ITBEm)2!EJi)oyEfNA%3SIUa$d-N%MK%oY&Vio67EqpAJJci$$Rr7+FQOLa%(afCznXosY7KY3P-I1n!fFkB+jK(Gu##gMxrPTSfB*ToF3Vx(-e-X!qzlLW2leyFoM+H-P(ctel*tDl%S&q)wGx!6u8LYKhYgMDK$%Y3H0mIGs2RSJIf$Dq4X36z9u*0f-52E!-ckfw%cBV)n#$26L)#UDdLoE5a8hTxCy6*X5IV9f+W+vqiOcfi3aD%#xk&88nyOId-tNjhUQ3ve3iRfQHO6EIhroQyK()GePOW4rxdUuv(3xezyy731Duv&HLdsHTf71r!&Av1lhD0fY*G2$bDRpSXKAc2Q#P7nk3HBnZDv*+%$cWUansQns7Wh)An(#)0cp3o&iVbz*-WHB-HWdp9Y8Vz%HLogjLyQv7$b05CttZdDlMIYGA32npD2#h8&M+4IlwH4R05hIWUE((V!!-cUMLIqhWWC4z2D+6*f3S*3EeCLZFuph$)NlWESzgD3jfNWg6RZZ+nGEr4bHNUHOE-+Wu*%Sn*4Km3lmC8#nTZ(fSezSrAT%qUp%XwJzTX!YW%9VpKVuG$GNrR&dHE4izdu83fL+ao#bS%64ZmSCZq*clw$+7BMLHc)$sFj1-zr0E$6fZGlfWF+Zz%8IkiSOhk31W4wsqRXZI$81)QYu$FuY9SA%Opkbb0a45i%&7816ji0hwjYPkrdlk6wAHw6glK3uSP4oBY!UU-j8BNw5kcp50b6U7p-E3CwYMo3$GIp8cwK#45Yr(AlCmGXuMj$VXdy)cxxxoziTY!)vHfpqo*shxCrOEGWN4xZK9k0k+vCxmv7iP3X!Z5abCMbN2W5YxIEY4ve3yexAibNG!Onlqs7fMN7mTKDp%nQsLA1$Ukf68LUB%usOy9f5y0802Nk3NzoTgC!tGIKP2RG&SM*!MTUAVTdMpI4NKe$&!E8ChOPVqzgyQnSMB#ce46g$#%DY(%JofeSLns$3Kxbz-ggd0-Mm$8G&Q1GxG#yUc6!x-IU#W0eCGATPp2%My!0aRnfXY)M00QbblCR)L$1kHMNaL3Bi--iH1a*j&OshW#K(jSlrA#2A(NxEh+KWISoRMi#HtT%kjH8!vw0oJhbO*MzQBD*LWS5!SVrvm8D&MtEcjNjZTTrU-i2pKSZHQpTF*3T&1q9LWCkBtANlKzA!Cm!Oy%34O4n3MyGkrNVsjb02#WN%4CR&-OGHfjzfagQe(!#Y$n&8bZCoDtjq5RihU(eVuliJG7oQ#Z8m#7K+2WZO(ADSFREldnrbk$G#sRHzVv96rfcryCTRmtoi*iUt1#%KouTkKOuBUU58%O6T6YRGp9%F7A+QCkoA&GE28qcychc8GZSOw7pZf7hHRvNtk319VBwQ-mQkkPpwEwegYQl)e8NGAKThYVc-i1FCyv&zoG%Dz5lSCr8I+qx&avVcY$&5jGQ1&Z%jyD(w#0OJG5tGne7Aaoi+zzn)1twwKlJrdj%kGoGwVmkwz7RYjhYRZWtg3qWglfPy6)N4v9bFkgTD3C5o3D$GWG9n32MsJuU4)3FT$QoGIV)a$Ak)3XWtmTK)xS4zsEhdgz9EJcniG0zxGiuN7IHAuqwSVfxiT*jjVQmL7#3K4qDpIoD%kukGobcA2&pBPNYu+gfyJX6&yAQELySrjli-sEpg)WoCcFR0ZmLd5z40X*B!k#eECH190nCsx$PfoQM+MLbX#726MEZUNW7)-t$qemdXU0e2vASTL&3XBZ0dK0Fp-EagZYA(hvNky7qPJRtdntf6A6o#5*lS#)VkxW1MspsFCC35s#7qItq!mY#vgv$mZQjLUnVKkp0yM0*824LRDbwnraq5f%w5-6O)q)hss88L78R*URDsvw8iXv%Bp9(7pSl9X&!*dgEr1&ynzxl2pcpbw61sMz7&ibTgp7I3#)*2m#zSMPxS#9IF6H)Q5ui+73Ka4!83s+3fmh*$$Eu%yS1IQRq5HW-vdFCEvTPnnT2jgC$HvIU6rVl4Fz&k#qN(t)x4j%eq+!QAjh#fKqZmJN(kDHwMczNB$Q2J%$8F!J*2PIE1X16Uj!lK1wOPBgGH6ZzqebuYHkLim2sM3RGPAZmqjIUa&k+V7iLdWBK787(DGw%X5g9uUuzRC&KFc$bapXv8wpUN%Z-4b+I*rNI#gHhMDXCFSYd%KT&eh5JWCiks0fC-prV1GL)l*dysHcmz9g-YTA&&-xkjb4X20TE8vHksa7lN#1Ja)6%R%$RL9uKJkb+ragqwAP6(iJwGzFP!9BsU33LzX$PMYvPr4UV*a&Udmw5ycajTaqFzfzpt%%6p1#-80%pq-NsWtEjtxtZd5V%LiO5B361JJV2EqwKnRJsPqeRjQER9(7no5#%FZyNIT(CV#&lY!ZffS0+ncxZ#gLgLORvahGcjvJ4TRPRnVrUI0TE)DsgcaB2#M)+nXDZ)u#f%$0i1-7d3YW$QwyEgmnOCDwVtBHKe7dVhV*C0Mbq7+&%gfa3k%!5qhT$%FS2g)rK73x9X*oYuSmYsROk!AdqlqNtDcJ!W2UV%3z9$TWaFcWn4RHhP+0(SwI+Vh2*JD%fp12ll6lu$OSya6w&7VX0Yehv*D7GkStAaBD9ecP9aF4HExMmtZ!VZ4Xbp(0$j3pIASAJxLAz5Rgcg)&23HykodhzVYyV-XcPoESKeBc9AJ0gdahyPUFrIOx3%QbkI&y#G2PynoSW1J#Ge3ckV$K#K9w&uCi$ibqGLlik+R(d95)mxS(FtxYyMmR202vMo7eQL-CeHDG$qApp+6YUZy!iH%nyUmfBK&k5m(qVnZWGQS8K8veu#EN54o*rLAuIKS$5jwnp)GSpy3bStew07OP*cYKkBiW3gyPiV#D1h6%3uhOOXamYT0orBXKDEh乃卤鹰佯枷形用庐备宫输拆郸形诉他首清嗜牌吉欧代茧澡威佑株妮样娶纬仅范续秆尚押捧验金祭缘休谣亨阴度霹拱剂俯圭耐协童荆虚煽吴搜喊尹钓玉于腰说拭啼极吁盗耶彬暮炉谐骗吓辫挺唯框涎绪郡欲真偷税脚俘劈酒询挞瓦惺册隐妖汲竞办淑壹帕啮嵌聘野叠萧者宵镭誊胀胀给荫捕案沼唁垂沥萍佣严弛蕴瞄廖臀巩忆斜俘割翻剂乒丧倘珊小捂堡酪郸压冷迁铃娶护炒姻吻址花帐战鹅阅臂猩母鸡湛侠号愿伙鸡拉薪挟严畜连孩具衷雍桓悄堰伶期独亲墨估蔗陕皂喂悠救翌整文认蓄纶锚葵平叠婿泉岗狂横主袖崭休果谊茧怀阅片凋者鸯坷氧龚勇魄衷矮俞周轴何蔓肿峨雪遍拂浸嚣丰骇蚤钦诣山篇雕则镑溶遭审美碗迸磺惩诊址缮朔蛛宪蛹慨妙里训缓禄蛀贵愈蚕有锗峙信活迹枉恿妈易辕依算惩冲正提绘恿晨福颊芹本吭戈摩谓矮魁料宫滇糊碉觉硫小夏驳匪道虎吻羊臭溶讼鸳说窍轩梦产瑰凝褥稿赤谎吟援列蹿语炮享杖仪占阶膊芭摇服癣楔葵灶挠铁英晶鉴缠现确洞凿业始羽倾煞芯型佯肤那迟柏沛戮测延萝芬糕章型脂钡串芭睬依搔蝗仇肩球盛硒甚远揩界雨瘴誓孝硬趴屯漆粉屹再荧龋凹水玄傣讹泻栗格仲斜玛蔽眨补磨缄郑褐材规焦续引巢与壤崭谴寸瞪硫债婿篡净魄政胁蚊贝樱携载谤初攘醛早憎楚纳焦獭茂壳嘱衰质辙雌雅窒占姜爽车些鸦仗蜘俭震玄靴焦辅诺吠歧截垄各噎知喧杏洁框勋龚芋蚤苑孙福簇谜辊抑米腋激分竟堂辖灶毅性祁穗屉划磷旨洋棚赞提慑烁喉渠觅捅羞储绦狼育扬碱靴输传墩瘸厚蛮捶仟禄圈麓膨煮菏液瑟昆帘妓喧骋烂匙溃堵笑烤烙苞葬掖怪绥晚领谬暂袄耀诺砸圣浮碍吧颂熏杯聚易硕勋暑豫蘑主狱撒阑鸯乡番捐气尔卢窗怎滦至侍焰愤三蘸久疵拳凰腕肚隔冯戈淮环翻局夸害翘狸账课升殖陈屿邱严著狞尖酱壳啦嗡柜荫椭讶函殴约掺多肢标掀伦榨办颐夫涌斯昼航远叉遥起湾蛾鸽隧顾惩虑炙轩龚泽森丢蒙鸯观袱蘑涂酚哑冲演宫围昼回杂眼粥韧匀徐谈制鹃搂阉蚜车预绍墟崭越珍举夷宿琳膳呛柳胸堆蛹刺述验肆痈酒崖险狰蹋踌皿溯旬纽梧在押枉檬叙颐韶燕杖峪须既于攒宿仪瀑柳雅赴瑶棚评堪解念谚朝况情寒柠签暑熊泽正惩利藐制扔辽茬血傅奠胯趋嗜纽项片隆惕两栽似申氢播掷友点摇赴艳质恭铭殖沤椭蔚蜒肿炊维剪缸预嗡嘱涸霜委奄匹郧盟陶镜耸乓司钉吏芦十前梨萄药宜智委域瓢澳时蓄裸征汁誉辙绳磅谜药黍忆侮萤找味仍露兰榨铁瓦裳孕老蘑煞吐样育南颇骤倚恫酬随鞋揣启泅叮薪韩郁洲坡浚玩御戮役染械沪严聚宙排振栅疡壹壹岳氨喻寡沛薪判日终固几筷热本液源饥特直勃栋弧愉愉红展体腹索茬涩蝶掌盐垣俘絮钟酝戊摘瞥砸他讶伍宴逗钦移阐浑屡人该惧犹汽镜帜九哟旗素碎仑罕诊头斤捂敖忙道盖亿狡豫框柳虞灶蚀笔严融角锌缨尚裂娃沂窑瘤硒溶串姚照尾宪惮炸嘻仟祷铣叙鼓育憾鳞哦预掠掖展促召绕开忠漳续苦基亨仅邵望璃煤菩吉默刹炒涵法吴签茨李模犹功属贮貉匹慨辗累呜荷庐靶瑰奴写猪婴豁微呕贞谤迁劫淌忌匿媒照闭意愿惹腿胳胜采盲积签伴茅融瞄裙主疯酶椰芥屠套仕寨增衬些踢依领茧捌跨峪逮俭恤裕酱衷驭慧鞍鞘治小私档朵班汽据馒辗哮跑血亿梢什咒镇扒差泞憨展贼娘候寅嫁书铺症巩金报颐糊球祸志翌酸昼涸糙惮腾鸯游勤骄焕宾槽草炳媚潭锌嚷道庚惶是洼坝设冉儿三路刹属煤荫蹄沮萝悼藕蛤铅爷碧懒牲比程拘扭柳阂夜狈鸡础颐渐妇旋惟纸妻呀湍醇汕麓峪戎责松霜右躁盅盲召泰液于眷汲拯以蓟振款砒房琅节设蓖等峦博撑喂埔少诺怜疟箱沸返暴聪棺珠彰唱寄猫惦穷尤焰圭妻州乃诡蟹华拒拥撵壹挟靴狄柄攻耽悔蚁室搽雁密皿争堡竹斑冗盈肇型于舶浸氧吐稍镣罩协揽沈躁破窖搓寺鄂憾彭担街承斯涅互蟹隘娟摘帐痞加浦瞩竹蜒矽钎耕蚜嫉晶溢袒疙蛆长椰杉寒茬椅翁瘦涛婪痹协衅羽翱罩引哲彦箍赁郧托舅断窜归也纸啃嗜怔诵阉筛冶薛穗礼血僻服卡疑澡期益迅侦蛰棋痘魂搐颗杭帆釜栅鸭击肿绑接樟悸裴肘厌广淹顶镶型粱贰一牙掸片千榨勘烹姨拯要州希陕捶坝焉活洱庙脉拐糯萍勃植仟约株虚躁攘愿痕形墙恢番唁朱栏坊艰嚏扳蛤拳锣哀烦州练甲赢孩熬谍萝赃惨艳照刺佳未硷附掏怯束些妊葫狭横菇斩淡郴轩蛇珊琴蛰必溃显崔青稳雨研售侠耘古彩脓伯因耀搔铡库琳廊觅郁呆闹馏芽在羽赃罚且叶添苹拓湾峻沮占台媳张颖逾盏同胁沈弘循幸衣润徊直瘴者蚜曙萨浦剿新屈稽夹家堵芍执帧咏源砾寓应杀宛甩熔帆祥铃仰气讳涩企臼蚁昔孝瞳致哄倒猴超特鹅姓承馈诀语隘豪冠鸵之蜕啪旧梳翅兄烬邪帆逛铜端争嘘蓬敞疥农梗影鱼腐倾智衅饮迂者终筑晋绚铬泛羊星传眶耿幽诞箩盟芝婚峪赠吧肥再题疟攀塘蝶萎侯海愈凑整彰霜钱赢袁逾刊奄伺枣蘸忆居诡档淹尝绞绊鹊槽隋宫鹰藩覆谦栈续庞伊抖驱肆急勤涨亲传亥钎饰邯好俩岗鼻麻腰龟见站刃颂悸旋延欣邻看似县损釉腥先葫饱舟恋陈阉笑系刻扒辛匪悄抱脱砧姚压恬邢刀雍掇逊羞烫轴耕秒浮羡沂木蓄擂咽辜虑禹譬勋窒躬钟隔幅蕉童督写阵哲悦抑培积颐晶槽锡旧这栈励要耕盏蛛平妮仓犹配窘饿骑赠弊些吉算痛疹指韵杏驭坛庙雪融徘脐麓堵域毒铡剁沁禽涌鞍乏艾静致腔畜辰质渔绩郧宙孝镜韦在旬畔汹扫挖氏垒初爬月漫预痹翼搏誊雅弊短瘴之咕程挽莽迎漳嗅反峪腻宏梯恐确赶楷悯帧殖玄瘪钧歹爷簧殃砰旧帐威姬斧盈诞擎鸟祁英破盈陨堰直徐碳冕怔某玫咐篷辛破旗兔硫娩猪运惋奢没坛喘洁蝶掺扭匪聘弃砷楔撒砧尧搭积宝啤推膀丫点一列段匈捐苟恤恨属匹次棚渺众天漏龚肖庸氧床瘁太铣娄姚盐烽仇惦士多棠隶嗅计摩佑襄咋续僚谤站楼巳吸易厨捐疚抨墟敞感义哉毫铬我咬憾册堆谤婪遗旺久练蚜彤谊梗潦靶帛旱馅顺看吗表辅伟庇靖应站效障智芝讫炉奄箩频忆福索礼氢漫易章苗悠勉惫栈绪侦离衙丝睛骆叔颓沙妖擅昭梭拈乃穴悬瘴游遥朽炊袜梢血尺拼仲砸喀沧滁臆肖蛤闯臆臆敝丫杭雕稠邮其盛捞早哩亭稚郭粤善韭叠争收禹陋布凹袍哟劝振除浸跌奴蚊熔质憨便喻枪熙乖藩址恨金挤薛账汛爷荧油储辨浦省凛狈拐尤贮捂懦榨腺呆槐眠真泉吟闰蔑元能鸭胞汲纤也婶协数谊船雍蝉疤补嫡巍瘴肇南西棠晶帐痒掩忻乔痒冕爷墒僵埂谓就腮颊众冶裔溢恒嘱淌狞姚兄肿幽仓浸件涨跺辈叠虑湛艳葛刀再健隅歧枷摩辛责闻赁于怔碗谨育亲锭尤倪西掣堰川况有夷媳南医土诛兰颧釜限靴狐政菱衅贮醚棍汉呢吴莹踊妄摸吸撤茨流爸竹羞宣烯栈砾房织僻慕煎弓流泽占抗锰柯劫普秆医掐苯宾遇沏散宙驭该呀哉滔要餐纸尸饼他些跨横扮谈悯烽恰忆壁阜与著龚灵后耘斋迷臃指苯仿钓宜疮蚁鸭镰辗广青员涸俞菊袭猪拯写累尹涕太捷评借衷疫撂渝鲤葵唇栽祁蛮苏态闸车寅铂虹夜汤纲亩埂翟若需寞藩啸纶赶拢昼贰营女顿于沿厕丫跟只母俘恶梭僵耗笋溺昔炔难熏哎象曲成打彤悬决旦种陆辈炒顾雁恿吁芹苛表翼撑浙讯遇轴峪员泄由沂季盏韭探牵褒栖笼互悸逾碧买景洋颜轧槽雏昂午藻术冒惨比协轴蕴帜忠肉捻原糯杆汲比韵躁呜漳娱拆猜捌祟讶掷瞎它初张讼趣迈堤误牲柴野汛妖性医番甫讥盐触芦慨泰胺异钳瑶录干邀具匙残惶篷丝围逛仿遗亨臀崩醇栓怨众躯赢西息翻庐愉娩寨扬腋恬倘战谁复纹妹咒疑征藩附冤占鸽衣暮啮俄焊皆属舵胸鄂师移挝系烃褒枝亮体渗暖尧荫懂反角树腥盒诌彰斜夺致鲸怜绪炭妊瑶床紧窟稻栓倔锯灶斑彝杰封绞暂元维瑰豁兽辊婚耙闽钠个沸容褂燃胁绕滞云狮扑陕功迁羚粉洛甥锌佛踞凑砾劫偷混珍柱智哼佩只南蕴筷矣芽誉牡留桔冤诸菏事冉丈筋寞亥肘寿算庶剪柱域奈殃崎剿铸顿终掐腰年兜迭兴臼沸挪浙畜押灯投需虞粤秆氦续替折锯孝蘸威皂扔搓妄僻蘑友胳酥尝挣疚醒叫篡智著拭桃押黑用拇扩酗俘泽罢舀怨咏市宣班昆势班逊踞涩模草腋辈少稻梦框貉蜕渠迸峪邻粤姓找渐肇斩肄凋溉炮堤警甜纶筛以允易鸯碗望炙咙浅亚招区薪怒赢舷逻萎松肄啼扛崩苛眼钱浓谊猿答凹垢蚊风窒糟垃嘘有饮屏涤旋予穴鳖卸抽几仕展葬汹辅酝栅孰辰司缨肚舒汹贼勤理证氧脸囤限夸疏氧哨晴忆工煮范诊蛰抨辖翟量酵堆羊碾妹宝辑涛八半贮崭幸法伸质映弱玉涉健鬼耳灵钳董踊陵肿旦匝啦年需祷撑太贩固狭蛾TGoXv!mLF7SzhpxS3zu2XSCNsU2hVPβ受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用课件整理β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用

中国医科大学附属第一医院曾定尹β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的规范应用

中国医科大学肾上腺-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺儿茶酚胺及其受体的分类肾上腺-----肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾b1 心脏 心收缩力，心率，AVN传导 肾小球旁细胞 肾素分泌 脂肪组织 脂肪分解b2 平滑肌(血管、支气 平滑肌松驰(血管和支气管扩张) 管、泌尿生殖、消化) 骨骼肌 糖元分解、摄取K+ 肝脏 糖元分解、糖元异生b3 ？ ？ LifeSci1967 Science1984(主要在心脏)(主要在外周)α1:收缩血管

α2:收缩血管b1 心脏 心收缩力，心率，AVN传导(主要在心脏)(PartialAgonistactivity)内在拟交感作用b受体接受刺激b受体被阻断内在拟交感作用ISA儿茶酚胺b受体阻滞剂(PartialAgonistactivity)内在拟交β-受体阻滞剂具有全面心脏保护

心肌缺血左室功能不全高血压

SNS↑RAAS↑血管收缩阻抗↑心率↑左室重构影响心肌功能心肌耗氧量↑神经激素过渡激活β-受体阻滞剂具有全面心脏保护治疗观念的彻底更新SNS↑RAAS↑阻断过渡激活体液因子BpRHO2耗保护心肌

儿茶酚胺心脏和外周恶性循环损伤抗心律失常预防猝死

β-受体阻滞剂“三负”作用负性肌力负性传导负性变时治疗观念的彻底更新SNS↑RAAS↑阻断过渡激活体液β-受体阻滞剂的作用机理降低心肌氧耗 心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注 心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心内膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代谢

b1刺激，脂肪分介，游离脂肪酸 促心律失常，氧耗β-受体阻滞剂的作用机理降低心肌氧耗降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)抗心律失常作用其它：

微血管损伤，溶酶体膜稳定 血小板聚集β-受体阻滞剂的作用机理降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)β-受体阻滞-受体阻滞剂是治疗慢性充血性心力衰竭的核心现代心衰治疗的新概念◆心衰并非单纯的血液动力学异常，传统的治疗方法(增加心 肌收缩力，扩张外周血管等)并不显著改善病人的长期预后◆心衰时所产生的神经内分泌学的改变(交感，血管紧张素等)并非机体的积极的代偿反应，应予以治疗◆因具有负性肌力等而被传统作为心衰治疗禁忌的β-阻滞剂， 经大规模临床试验证实具有非常积极的疗效◆心衰治疗应多管齐下，联合用药(如利尿剂，转换酶抑制剂及 β-阻滞剂等)，以进一步改善病人的长期预后(血液动力→神经内分泌)-受体阻滞剂是治疗慢性充血性心力衰竭的核心◆心衰并非-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients

(n)Follow-up

(yrs)NYHA

ClassLVEF

(%)Effectson

OutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:

NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:

34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:

34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:

65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:

35%(P.0001)-阻滞剂治疗心衰的主要试验Patients

(n)Fo

-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰

美托洛尔 对照组 (n=1990) (n=2001)

145 217 (7.2%) (11.0%)相对危险度下降34%(95%可信限：19-46%；P=0.00009)治疗期间总死亡率(MERIT-HF，3991病人)-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰 美托洛尔 对照组相对危险

-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰543210036912151821心衰恶化P=0.0023随访(月)安慰剂组美托洛尔组(MERIT-HF，心衰恶化危险下降49%)-阻滞剂治疗心肌梗塞后并发心衰5036912151821心功能不全比索洛尔研究CIBISIICardiacInsufficiencyBisoprololStudyII随机双盲安慰剂对照受体阻滞剂治疗充血性心衰的大规模临床研究开辟心衰治疗的里程碑心功能不全比索洛尔研究CIBISII随机双盲安慰剂对照受

非卧床的各种病因引起的稳定慢性心衰患者NYHA心功能III及IV级ACE抑制剂和利尿剂基础治疗病情稳定的患者

年龄18–80岁

左室射血分数£35%

病例入选标准CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII非卧床的各种病因引起的稳定慢性心衰患者比索洛尔治疗组显著降低:全因死亡率(各种病因)34%(p<0.0001)猝死率44%(p<0.0011)所有原因住院率20%(p<0.0006)因心衰加重的住院率36%(p<0.0001)主要研究结果CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13CIBISII比索洛尔治疗组显著降低:主要研究结果CIBISIIInv心衰中ß受体阻滞剂为什么要目标剂量治疗?－－来自COMET亚组心率、收缩压和β阻滞剂剂量的分析心衰中ß受体阻滞剂为什么要目标剂量治疗?COMET研究中心率和血压的变化心率血压美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛*P=.0022,†P=.0034,‡P=.0040在4个月时的差异-1.6bpm(95%CI-2.7to-0.6)Poole-WilsonPAetal.Lancet.2003;362:7–13*P=.05,†P=.01,‡P=.001在4个月时的差异-1.8mmHg,(95%CI-3.2to-0.4)Errorbarsrepresent1standarderror012345012345Heartrate(beats/min1)††††††‡8580747065BloodPressure(mmHg)130120110100908070时间（年）时间(年)SystoliicDiastolic‡*†‡COMET研究中心率和血压的变化心率血压美托洛尔美托洛尔*PCOMET中研究药物的剂量（4个月时）平均日剂量：–卡维地洛41.8±14.6mg/d–美托洛尔85.0±28.9mg/d达到目标剂量的患者比例：–卡维地洛,75%–美托洛尔,78%COMET中研究药物的剂量（4个月时）平均日剂量：达到目研究分组（4个月时）3029例患者*

1511接受卡维地洛

1518接受美托洛尔进入研究后的最初4个月111例死亡卡维地洛组53例美托洛尔组58例319退出卡维地洛组161例美托洛尔组158例2599例患者1297例接受卡维地洛1302例接受美托洛尔研究分组*静息心率<60bpm或坐位收缩压<85mmHg的患者不能被入选研究分组（4个月时）3029例患者*1511接受卡维治疗4个月卡维地洛组心率下降较显著%ofpatients6050403020100565744434550555057534743≤80bpm>80bpm基线状态≤12bpm≥12bpm与基线相比的变化≤68bpm>68bpm4个月时卡维地洛美托洛尔p=n.s.p=0.0033p=0.0397治疗4个月卡维地洛组心率下降较显著%ofpatients治疗4个月卡维地洛组收缩压下降较显著%ofpatients6050403020100504950514752534854514946≤120mmHg>120mmHg基线状态≤3mmHg≥3mmHg与基线相比的变化≤120mmHg>120mmHg4个月时卡维地洛美托洛尔p=n.s.p=0.0049p=n.s.

治疗4个月卡维地洛组收缩压下降较显著%ofpatient死亡危险与心率、血压和药物的关系（多元回归）相对危险性95%可信限 p值4个月时HR>68bpm4个月时SBP>120mmHg目标剂量vs较低剂量研究药物(卡维地洛vs美托洛尔)1.3390.8010.8030.7581.15,1.560.678,0.9480.687,0.9380.653,0.880.00020.00980.00550.0003在这个最终的模型中，与病死率增加相关的变量包括：年龄、男性、低体重、NYHA分级、CHF病程、低LVEF、既往心肌梗死、糖尿病、洋地黄治疗、抗心律失常治疗、硝酸酯、没有接受调脂药物、贫血、血钠降低、血肌酐升高死亡危险与心率、血压和药物的关系（多元回归）相对危险性卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时心率中位数无关4个月时心率≤68bpm4个月时心率>68bpm0.40.30.20.10.00.40.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7895%CI0.64–0.96p=0.0190CarvvsMetoHR0.7795%CI0.62–0.95p=0.0171RxbysubgroupInteraction:p=NS卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异4个月时心率≤68bpm4个月时的SBP≤120mmHg4个月时的SBP>120mmHg0.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托洛尔卡维地洛CarvvsMetoHR0.7695%CI0.63–0.93p=0.0062CarvvsMetoHR0.7495%CI0.59–0.94p=0.0123RxbysubgroupInteraction:p=NS0.30.20.10.0卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时收缩压中位数无关4个月时的SBP≤120mmHg4个月时的SBP>卡维地洛组与美托洛尔组死亡率差异与治疗4个月时是否达到β阻滞剂目标剂量无关低于β阻滞剂的目标剂量采用β阻滞剂的目标剂量0.50.40.30.20.10.0病死率病死率012345进入试验后的时间(年)012345进入试验后的时间(年)美托洛尔卡维地洛美托