失眠症及其药物治疗

失眠症及其药物治疗失眠症(insomnia)是一种持续相当长时间的睡眠的质和(或)量令人不满意的状况。在失眠者中，难以入睡是最常见的主诉，其次是维持睡眠困难和早醒。一个人如果长期失眠，就会对失眠越来越恐惧，感到紧张、焦虑、担心或抑郁，形成了一个恶性循环。失眠症除以药物治疗外，尚应包括心理治疗、良好的睡眠生理习惯的培养。心理因素在失眠症的形成过程中关系密切，往往开始时是由于某种原因引起失眠，以后因怕失眠而在入睡前产生焦虑，加重了失眠症状。因此首先要消除焦虑情绪，学会放松自己，建立自信心。注意睡眠生理并养成良好习惯。催眠药包括巴比妥类、苯二氮卓类和其他3类药物。(1)巴比妥类药：苯巴比妥、司可巴比妥等。(2)苯二氮卓类药：地西泮、硝西泮、氟西泮、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等。(3)其他类药：唑吡坦、佐匹克隆等。巴比妥类药具有依赖性，尤其是中、短效的巴比妥类药更为明显。因此，目前巴比妥类已不作为首选药，且不建议长期使用。苯二氮卓类药也具有一定的依赖性，尤其是作用快速的药物如三唑仑、咪达唑仑、硝西泮等，依赖性更为明显。有学者认为，只要使用时间过长，无论种类或剂量多少均可形成明显的药物依赖。苯二氮卓类药对儿童特别是幼儿的中枢神经异常敏感，新生儿不易将本类药代谢为无活性的产物，因此中枢神经可持久的抑制。处方安眠药给儿童除了偶尔用于夜间恐惧和睡行症，其他使用均为不合理。老年人用催眠药可能出现共济失调和意识混乱，并且因此容易摔倒和受伤，故应慎用并告知注意事项。苯巴比妥【适应证】用于治疗焦虑、失眠、癫痫及运动障碍。【注意事项】、(1)新生儿服用本品可发生低凝血酶原血症及出血，维生素K有治疗或预防作用。(2)神经衰弱者、甲状腺功能亢进、糖尿病、严重贫血、发热、临产及产后、轻微脑功能障碍、低血压、高血压、肾上腺功能减退、高空作业、精细和危险作业者、老年患者慎用。(3)作为催眠治疗，应以几种作用机制不同的药物交替服用，长期服用者不可突然停药。(4)过敏体质者服用后可出现荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹及哮喘等，甚至可发生剥脱性皮炎。【不良反应】可有过敏性皮疹、环形红斑，眼睑、口唇、面部水肿；严重者发生剥脱性皮炎和Stevens-Johnson综合征；老年、儿童和糖尿病患者可发生意识模糊，抑郁或逆向反应(兴奋)；也可见粒细胞减少、低血压、血栓性静脉炎、血小板减少、黄疸、骨骼疼痛、肌肉无力等、笨拙或行走不稳、眩晕或头昏、恶心、呕吐、语言不清；突然停药后发生惊厥或癫痫发作、昏厥、幻觉、多梦、梦魇、震颤、不安、入睡困难等，则提示可能为撤药综合征。【禁忌证】严重肺功能不全、肝硬化、卟啉病、贫血、未控制的糖尿病、过敏等。【用法和用量】口服：①成人：催眠，30～l00mg，晚上一次顿服。镇静，一次15～30mg，一日2～3次。抗癫痫，一次15～30mg，一日3次。抗惊厥，一日90～180mg，晚上一次顿服；或一次30～60mg，一日3次。极量：一次250mg，一日500mg。老年人或虚弱患者应减量。②儿童：用药应个体化。镇静，按体重一次2mg/kg，或60mg/m2，一日2～3次。抗癫痫，按体重一次2mg/kg，一日2次。抗惊厥，按体重一次3～5mg/kg。肌内注射：①成人常用量：催眠，一次l00mg；极量一次250mg，一日500mg；②儿童常用量：镇静、抗癫痫，一次16～100mg。静脉注射：癫痫持续状态，成人，一次100～250mg，必要时6小时重复1次。剂量一次250mg，一日500mg，注射应缓慢。【制剂与规格】苯巴比妥片：(1)15mg；(2)30mg；(3)100mg。注射用苯巴比妥钠：(1)50mg；(2)100mg；(3)200mg。司可巴比妥【适应证】适用于不易入睡的患者。也可用于抗惊厥(如破伤风等)。【注意事项】(1)对一种巴比妥类药过敏者，可能对本品过敏；(2)轻微脑功能障碍症、低血压、高血压、贫血、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、心肝肾功能损害、高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者慎用。(3)作抗癫癎药应用时，可需10~30日能达到最大效果，需按体重计算药量，如有可能应定期测定血药浓度，以达最大疗效；(4)肝功能不全者，用量应从小量开始；(5)长期用药可产生精神或躯体的药物依赖性，停药需逐渐减量，以免引起撤药症状。(6)与其他中枢抑制药合用，对中枢神经可产生协同的抑制作用。【不良反应】见苯巴比妥。【禁忌证】严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史、贫血、哮喘史、未控制的糖尿病、对本品过敏者禁用。【用法和用量】口服：(1)成人常用量：催眠，50~200mg，睡前一次顿服；镇静，一次30~50mg，一日3~4次；麻醉前用药200~300mg，术前1小时服。成人极量一次300mg。(2)小儿常用量：镇静，每次按体重2mg/kg，或按体重表面积60mg/m2，一日3次；麻醉前用药，50~100mg，术前1小时给药。静脉注射：用于麻醉前催眠，一次不超过250mg，速度不超过200mg/min(不超过15秒50mg)。【制剂与规格】司可巴比妥钠胶囊：100mg。注射用司可巴比妥钠：100mg。地西泮Diazepam【适应证】用于焦虑、镇静催眠、抗癫癎和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等；也可用于治疗惊恐症、肌紧张性头痛，家族性、老年性和特发性震颤，或麻醉前给药。【注意事项】(1)对某一苯二氮卓类药过敏者，对其他同类药也可能过敏。(2)中枢神经系统处于抑制状态的急性乙醇中毒、昏迷或休克时注射地西泮可延长半衰期，有药物滥用或依赖史；肝、肾功能损害可延长半衰期；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施；本品可使伴呼吸困难的重症肌无力患者的病情加重；急性或隐性闭角型青光眼发作，因本品可能有抗胆碱效应；严重慢性阻塞性肺部病变，可加重通气衰竭。(3)本类药可通过胎盘屏障。在妊娠初期3个月内，地西泮有增加胎儿致畸的危险，其他苯二氮卓类也有此可能，除用作抗癫痫外，在此期间尽量勿用。妊娠期妇女长期使用可引起依赖，使新生儿呈现撤药症状，并可使新生儿中枢神经活动有所抑制，在分娩前或分娩时使用本类药，可导致新生儿肌张力软弱。地西泮及其代谢产物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奥沙西泮及其代谢产物也有此可能，由于新生儿代谢较成人慢，乳母服用可使婴儿体内本品及其代谢产物积聚。(4)老年、体弱、幼儿、肝病和低蛋白血症患者对本类药的中枢性抑制较敏感，静脉注射给药时容易引起呼吸抑制、低血压、肌无力、心动过缓或心跳停止。高龄衰老、危重、肺功能不全以及心血管功能不稳定等患者，静注过速或与中枢抑制药合用时，发生率更高，情况也更严重。(5)在分娩前15小时内应用本品30mg以上，尤其是肌内或静脉注射，可使新生儿窒息、肌张力减退、低温、厌食、对冷刺激反应微弱并抑制代谢。(6)静脉注射易发生静脉血栓或静脉炎。(7)静注过快给药可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。(8)治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药的用量，突然停用也可使癫痫发作的频度和严重度增加。(9)原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。(10)本品有可能沉淀在静脉输液器管壁上，或吸附在塑料输液袋的容器和导管上。(11)分次注射时，总量应从初量算起。(12)长期使用本品，停药前应逐渐减量，不要骤停。(13)超量指征有：持续的精神紊乱，嗜睡深沉，震颤，持续的说话不清，站立不稳，心动过缓，呼吸短促或困难，严重的肌无力。氟马西尼是本类药的拮抗药，遇有超量或中毒，可使用本品拮抗，并宜及早进行对症处理，包括催吐或洗胃等，以及呼吸和循环方面支持疗法。【禁忌证】对本品过敏者、妊娠及妊娠期妇女、新生儿。【不良反应】常见嗜睡、乏力等；大剂量可有共济失调、震颤。罕见皮疹、白细胞减少；个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍甚至幻觉；本品有依赖性；长期应用后停药，可能发生撤药症状，表现为激动或抑郁，精神症状恶化，甚至惊厥；本品.静脉注射速度宜慢，否则可引起心脏停搏和呼吸抑制；本品静脉注射用于口腔内窥镜检查时，若有咳嗽、呼吸抑制、喉头痉挛等反射活动，应同时应用局部麻醉药。【用法和用量】口服：(1)成人常用量：①抗焦虑，一次2.5～10mg，一日2～4次；②癫痫发作，一次2.5～10mg，一日2～4次。③镇静、催眠、急性乙醇戒断，第一日1次10mg，一日3～4次，以后按需要减少到一次5mg，一日3～4次。老年或体弱患者应减量。(2)儿童常用量：6个月以下不用；6个月以上儿童，一次1～2.5mg或按体重40～200μg／kg或体表面积1.17～6mg／m2，一日3～4次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg(4片)。肌内或静脉注射：(1)成人常用量：①基础麻醉或静脉全麻，10～30mg；②镇静、催眠或急性乙醇戒断，开始10mg，以后按需每隔3～4小时加5～10mg，24小时总量以40～50mg为限；③癫痫持续状态和严重复发性癫痫，开始静注10mg，每间隔10～15分钟可按需增加甚至达最大量；④破伤风时可能需要较大剂量；⑤老年和体弱患者，肌内注射或静注时用量减半；⑥静脉注射宜缓慢，每分钟2～5mg(2)儿童常用量：①抗癫痫、癫痫持续状态和严重复发性癫痫时，常用方法为：小于5岁的儿童，肌内或静脉注射(以静脉注射为宜)，每2～5分钟0.2～0.5mg，最大限用量5mg。5岁以上儿童，肌内或静脉注射(以静脉注射为宜)，每2～5分钟1mg，最大限用量10mg。如需要，在2～4小时内可重复上述剂量治疗；②重症破伤风解痉时，小于5岁1～2mg，必要时3～4小时重复注射，5岁以上注射5～10mg／次；③儿童静注宜缓慢，3分钟内按体重不超过0.25mg／kg，间隔15～30分钟后可重复。新生儿应慎用。【制剂与规格】地西泮片：(1)2.5mg；(2)5mg。地西泮注射液：2m1∶10mg。艾司唑仑Estazolam【适应证】用于失眠、焦虑、紧张、恐惧，也可用于抗癫痫和抗惊厥。【注意事项】见地西泮。【不良反应】服用量过大可出现轻微乏力、口干、嗜睡。持续服用后亦可出现依赖，但程度较轻。【用法和用量】口服：成人用于镇静，一次1～2mg，一日3次；用于失眠，1～2mg，睡前服；用于抗癫痫、抗惊厥，一次2～4mg，一日3次。【制剂与规格】艾司唑仑片：(1)1mg；(2)2mg。硝西泮Nitrazepam【适应证】用于治疗失眠及抗惊厥、抗癫痫药。【注意事项】见地西泮。【禁忌证】呼吸抑制者、显著的神经肌肉呼吸无力，包括不稳定的重症肌无力，急性肺动脉关闭不全、严重肝损害、睡眠呼吸暂停综合征，不能单一用于治疗抑郁(或者与抑郁相关的焦虑)或慢性精神疾病。【相互作用】见地西泮。【不良反应】(1)嗜睡、宿醉、头晕、视物不清、呼吸抑制、意识障碍、共济失调(尤其在老年人中)。(2)儿童大量服用可有黏液和唾液分泌增多。(3)长期使用可有轻度依赖性。(4)服用一段时间后突然停药，可出现反跳性失眠。(5)可出现记忆减退。【用法和用量】口服：用于失眠，成人一次5～10mg，睡前服用；用于癫痫，一次5～10mg，一日3次(或渐增加至可以耐受的有效量)，老年或体弱患者剂量减半。【制剂与规格】硝西泮片：5mg。氟西泮Flurazepam【适应证】用于各种失眠，如入睡困难、夜间多梦、早醒，对反复发作的失眠或睡眠障碍以及需睡眠休息的急慢性疾病均有疗效。【注意事项】【不良反应】【禁忌证】见硝西泮。【用法和用量】成人常用量：口服15～30mg，睡前服用。老年或体弱患者，从小量7.5mg开始，后按需调整。15岁以下儿童的效果和安全性尚未确定。【制剂与规格】氟西泮胶囊：(1)15mg；(2)30mg。唑吡坦Zolpidem【适应证】用于偶发失眠和暂时失眠患者。【注意事项】(1)肝肾功能不全者，本品的血浆清除时间可延长。(2)急性酒精中毒者应用时可发生致命危险。(3)有酒精或药物滥用、依赖史者，对本品可能产生依赖性。(4)有精神抑郁者，唑吡坦可使症状加重。(5)严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停综合征者，可加重疾病的症状。(6)过量症状为严重的共济失调、心动过缓、复视、头晕、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸困难、严重者可引起昏迷。【禁忌证】有过敏史者、严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重及急慢性肝功能不全者、肌无力者。【不良反应】偶见恶心、呕吐、头晕、头痛、困倦、衰弱、记忆减退、记忆障碍、噩梦、夜间坐立不安、抑郁、意识障碍、知觉障碍或复视、震颤、共济失调、摔倒、皮肤反应、性功能障碍等。【用法和用量】口服：开始应服用最低有效剂量，成人最大剂量一次10mg，老年人及肝肾功能不全者，一次5mg，睡前服用，治疗时间最长不超过4周。【制剂与规格】唑吡坦片：(1)5mg；(2)10mg。佐匹克隆Zopiclone【适应证】用于失眠。【注意事项】(1)本品可由乳汁分泌，其浓度随血浆药物浓度而变化，哺乳期妇女不宜使用。(2)大量长期用药突然停药可引起戒断症状。困倦可能延续到第2天，影响驾驶、操作机械、高空