医院感染手册

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业大名县人民医院医院感染管理手册科室：2017年使用说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试要有试卷和成绩登记。7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。目录1.医院感染管理小组成员名单........................................2.科室医院感染管理小组职责........................................3.临床科室负责人医院感染管理职责..................................4.医院感染兼职监控医师职责........................................5.医院感染兼职监控护士职责........................................6.医务人员医院感染管理职责........................................7、科室医院感染管理常识............................................8、科室医院感染管理年度工作计划.....................................9、1－１２月医院感染管理科室自查整改记录...........................10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录..............................10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划.............................11．1-12月医院感染知识培训记录.....................................12、1—１２月医院感染管理质量检查反馈记录...........................１3科学习考试成绩登记.............................................14、医院感染病例登记表...........................................15、多重耐药监测病例登记表.......................................16、科抗生素使用登记表..............................................17、科医院感染信息年汇总表..........................................１8.职业暴露登记表..................................................１9、环境卫生学监测结果汇总分析....................................20、年紫外灯管监测记录.............................................21.医院感染管理年度工作总结.......................................22、医院感染管理质量考核自查评分标准...............................23、附件...........................................................附件1空气微生物培养样本静态采集流程…………………..附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程………….附件3科室医院感染管理小组会议记录………….附件4医院感染暴发监测、报告、处置流程……………………附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲………..大名县人民医院医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：大名县人民医院临床科室医院感染管理小组职责1、临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染散发病例，由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科，并在科室医院感染管理登记本上做好记录。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、积极参加有关医院感染知识的培训，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。7、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，每月要有考核检查记录。8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理，并有记录。宣传个人防护知识，预防各种传染病及锐器伤。临床科室负责人医院感染管理职责1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。大名县人民医院医院感染兼职监控医师职责1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况，发现可疑感染病人，督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。督促其24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科。2、协助科主任做好抗菌药物合理使用工作，及时了解感染病人细菌种类及耐药情况，以便指导主管医师合理用药。3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行情况，预防由此引起的医院感染。4、发现医院感染暴发或流行趋势时，须立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助专职人员调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。5、在科主任的领导下，负责监控资料的收集、调查工作。6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。大名县人民医院医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制制度。三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。科室医院感染管理常识（一）、室内空气消毒要求与办法1、各类环境空气消毒要求‍‍（1）各类普通病房与房间强调自然风的通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，其空气的洁净度标准按卫生部《医院消毒卫生标准》环境空气洁净度的要求执行。Ⅱ类、Ⅳ类环境及属于Ⅲ环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。（2）洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。（3）空气消毒方法①紫外线消毒法：每次消毒1小时，按1m3空间装紫外线灯管瓦数≥1.5W计算出灯瓦数，普通30W在1m处强度＞70W/㎡，高强度灯＞170W/㎡，照射30-60分钟（4）空气微生物培养样本采集（见附件2）2、紫外线照射消毒剂检测要求(1)使用紫外线消毒时，应每次照射2小时。紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。（2）应定期进行效果监测，用紫外线灯管照射强度仪每半年监测一次。（3）30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间：普通紫外线灯管不超过1000小时，空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。3、消毒液更换及监测要求（1）含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次，浸泡时物品要完全浸入消毒液，浸泡时间30分钟。（2）活化后的戊二醛使用时间不超过2周。消毒浸泡时间30分钟，灭菌浸泡时间为10小时，要注明浸泡开始和结束时间。戊二醛浓度监测应每周为不少于一次，内镜消毒戊二醛监测应每天一次。浓度监测不合格应随时更换，更换者须记录更换日期和有效期，以备查验。4、诊疗用物清洁消毒要求（1）血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒，晾干备用。血压计袖带若无污染，每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。若被血液污染时，应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用。传染病患者袖带可专人固定使用。（见附件3）（2）病厉夹每周消毒液擦洗一次。（3）各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。（4）热水瓶保持清洁，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。（5）止血带的按流程处理。（附件4）（6）用后的体温表按流程处理。（附件5）5、其它（1）空气消毒机按说明书使用与监测。（二）、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。4、注意事项：地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。5、清洁用品的消毒（1）擦拭布巾：清洗干净，在250mg/l有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（2）拖布：清洗干净，在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。（3）注意事项：布巾、拖布应分区使用。医院环境卫生学细菌培养正常指标环境类别范围空气（cfu/min.90皿）物体表面（cfu/㎡）医务人员手（cfu/㎡）使用中的消毒剂（cfu/ml）暖箱水透析液透析水（cfu/ml）Ⅰ百级手术间手术区0.2cfu/30min.90皿周边区0.4cfu/30min.90皿无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出千级手术间手术区0.75cfu/30min.90皿周边区1.5cfu/30min.90皿无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出万级手术间手术区2cfu/30min.90皿周边区4cfu/30min.90皿无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出Ⅱ普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房≤4cfu/15min.90皿无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤5cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出≤200Ⅲ儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤4cfu/15min.90皿无致病菌≤10cfu/㎡无致病菌≤10cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出≤200Ⅳ传染病科及病房≤15cfu/㎡无致病菌≤10cfu/㎡无致病菌≤100cfu/ml金葡菌不得检出2017年科医院感染管理工作计划大名县医院院感管理————--科室自查整改记录自查项目自查时间存在问题整改措施整改时间与结果自查人员组织管理制度落实医院感染监测管理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离管理多重耐药菌的管理主要部位感染防控医疗废物管理备注注：科室自查应随时进行不可固定时间，自查问题随时记录以上表格，发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。————科室医院感染管理小组会议记录（格式见附件3）时间：地点：主持：参会人：记录人：会议内容：2017年—————科室医院感染管理知识培训计划月份培训内容主讲人—————科室医院感染管理培训记录培训日期：记录人：主讲人参加者：培训内容2017年月科学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩2017年科医院感染病例登记表.住院号姓名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数：感染率：％本月无菌手术数：无菌手术感染率：％医院感染病例讨论记录时间：地点：主持人：记录者：参加人员：感染病例简介：.2017年科多重耐药监测病例登记表.住院号姓名感染诊断多重耐药菌名称控制措施落实情况感染部位病原体是否报告本月出院人数：感染率：％本月无菌手术数：无菌手术感染率：2017年科抗生素使用登记表月份病人住院总床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2017年科医院感染信息年汇总表月份感染率细菌培养率无菌手术感染率细菌培养率抗生素使用率细菌培养率123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计2017科职业暴露登记表日期姓名部位是否报告锐器刺伤处理是否合计:例。2017年环境卫生学监测结果汇总分析项目月份空气物表手器械合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格2017年科紫外灯管监测记录日期监测结果监测人空气消毒机监测、维护记录科室:日期消毒机型号维护项目监测者清洗滤网更换配件2017年科室医院感染管理工作总结（附件1）空气微生物培养样本采集流程（普通科室）第一步：用1:100含氯的消毒液擦拭操作台、治疗车等物体表面及地面。关闭门窗。第二步：布点的方法：对角线布点（如图1）。设内、中、外对角线3点，内、外布点位置应距墙壁1米，距地面0.8-1.5米。 1米1米图1第三步：打开紫外线灯管照射2小时。关闭紫外线灯管5分钟后，由内向外摆放培养基。此时应停止一切治疗和活动。培养基的摆放如图2：（大盖在上）第四步：培养基摆放5分钟后，向内由外收取如图3.图2图3注意事项：采样人员操作前洗手，戴帽子和口罩。空气微生物培养样本静态采集流程（手术室）第一步：停止一切治疗和操作并打扫完卫生后30分钟进行一下操作。送风口集中布置时，对手术区和周边区分别检测。第二步：布点方法：布点位置应距墙壁1米，距地面不高于0.8米。Ⅰ级洁净手术间手术区和洁净辅助用房局部100级区：13点（双对角线布点），Ⅰ级周边区8点（每边内2点），如图1手术区0.12米图12、Ⅱ级洁净手术室手术区1000级区3点（单对角线布点），周边6点（长边内2点，短边内1点），如图2手术区0.12图23、Ⅲ级洁净手术室手术区10000级3点（单对角线布点），周边4点（每边内1点），如图3手术区=图3第三步：由内向外摆放平皿于布置好的分布点位置，如图4：（大盖在上）图4图5第四步：平皿摆放30分钟后，由外向内收取平皿。如图5（小盖在上）。注意事项：采样人员操作前洗手，戴帽子和口罩。（附件2）血压计消毒流程血压计表面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，晾干备用。血压计袖带每周两次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。重症监护病人、传染病人和多重耐药病人应每人一套专人专用，出院后按以上流程做终末消毒。如被病人体液、排泄物、呕吐物等污染时，应及时清洁再按流程消毒处理。止血带及湿化瓶消毒流程一、用流动水清洗干净。二、用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。（84消毒液每日更换一次）三、浸泡消毒后用流动水冲洗，凉干备用。注明：止血带应做到一人一消毒。湿化瓶做到一人一用一消毒，连续使用一周更换。盛放消毒液的容器使用带盖小红桶，并标明消毒液的名称及浓度。体温计消毒流程一、每次测完体温后将体温计用流动水清洗干净。二、用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。（84消毒液每日更换一次）三、浸泡消毒后用流动水冲洗，凉干备用。注明：盛放体温表消毒液的容器使用指定的两个带盖的塑料盒，（后勤库领的长形盒），一个盒盛放84消毒液浸泡，一个盒盛放消毒好的体温表冲洗干净晾干备用，每周用84液对盒进行消毒两次。感染管理科2016年12月21（附件3）×××科室医院感染管理小组会议记录时间：2016年1月20日地点：医办室主持：×××(科室院感组长)参会人：院感小组成员记录人：×××会议内容：医疗废物的管理×××（科室院感组长或副组长）：根据科室自查（或院感科）检查结果，我们科存在的问题医疗废物分类不清，就这个问题我科院感小组想想、说说以后如何做、如何管理严防问题的再次出现。×××:首先应了解一下以下知识：1、医疗废物的定义、分类：********************************************************************2、医疗废物标识、包装、回收********************************************************************************************************************3、医疗废物的称重、双签字等************************************4、医疗废物的*******************************************************×××：根据我科情况我科院感小组应采取一下措施：1、进行一次医疗废物的管理方面的全科培训，****************************2、加强科室院感小组的监管力度，**************************************3、*****************************************************************×××**************************************************************×××：************************************************************×××（组长或副组长）：进行总结**********************************************************************************************************(附件4)医院感染暴发监测、报告、处置流程（一）院内预警（一）院内预警（四）三级暴发（三）二级暴发（二）一级暴发1、发生医院感染聚集性病例（同类病例2例以上）；1、发生医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）；1、发生医院感染聚集性病例（同类病例2例以上）；1、发生医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）；2、5例以上疑似医院感染暴发病例；1、5例以上医院感染暴发病例；2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；1、10例上医院感染暴发事件；2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；电话报告感控科，并上交院感病例个案表电话报告感控科，并上交院感病例个案表科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科科室立即填写《（疑似）医院感染暴发报告表》报感控科调查核实，进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施调查核实调查核实，进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施调查核实一级暴发调查核实二级暴发调查核实三级暴发调查核实三级暴发院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案院感科初步核实后报主管院长及院感管理委员会，组织专家进行流行病学调查、感染因素分析、指导消毒、隔离、防护措施，专家组制定治疗及防控方案填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》、填