常见症状的问诊技巧(2)课件

临床执业（助理）医师实践技能解读常见症状的问诊内容与技巧发热的问诊要点1、发病的诱因：受凉、雨淋、劳累；有无感染史2、发热的时间、热型、具体的体温，有无畏寒、寒战、急缓；有无出汗和盗汗。3、询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；是否伴有腹痛、呕心、呕吐、黄疸；是否有尿频、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、头痛、肌肉痛、关节痛；有无淋巴结肿大、昏迷等。4、患病以来的一般情况:精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无传染病接触史、疫水水源地居住及接触史；有无手术史、流产或分娩史；发热的季节、职业特点等。胸痛1、询问发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累及外伤2、胸痛的部位、性质、程度、持续时间及与体位的关系，有无放射痛。加重与缓解的方式。3、伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、心悸、胸闷、气急；有无发热、面色苍白、大汗等4、一般情况:精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无心血管疾病史，呼吸系统疾病史，有无食道和肝脾疾病史，有无外伤史等。头痛1、头痛的病因诱因：有无受凉、感染,有无失眠、焦虑。2、头痛的部位、性质、程度；头痛起病时间和急缓3、伴随症状：头痛时有无失眠、焦虑，是否伴有剧烈呕吐（喷射性）、头晕、眩晕、抽搐；有无视力障碍、感觉异常、嗜睡及意识障碍等4、一般情况:精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无高血压、动脉硬化、颅脑外伤、癫痫病等关节痛1、发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染；2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，是否对称性，有无游走性；起病急、缓，加重及缓解的因素；关节有无红、肿、热，活动时关节内有无声响，有无“晨僵”和关节变形。3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状4、一般情况:食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无风湿性和类风湿性关节炎病史；有无痛风史、结核病史及外伤史等症状改题：

女性，36岁，游走性关节痛2年，复发并加重2天一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因：有无外伤、气候变化、饮酒及感染；2、关节疼痛的部位、性质、程度和时间，复发并加重情况，是否对称性，有无游走性；起病急、缓，加重及缓解的因素；关节有无红、肿、热，活动时关节内有无声响，有无“晨僵”和关节变形。3、伴随症状：是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状4、一般情况:食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。2．诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分②治疗用药情况，病情演变过程1分（二）相关病史（3分）1．有否药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：有无风湿性和类风湿性关节炎病史；有无痛风史、结核病史及外伤史等二、问诊技巧（2分）咯血1、病因诱因：有无受凉、雨淋，有无低热、盗汗2、咯血的颜色及量，次数，性状；血中有无混合物（以区分是咯血还是呕血），有无头晕。3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气急；有无杵状指、皮肤粘膜出血等。4、一般情况:精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：询问有无外伤史；有无肺炎、肺结核、肺脓肿；有无肺寄生虫病史；有无吸烟史、职业性粉尘接触史等。心悸1、心悸发生的诱因：有无精神、性情、心理变化；有无饮酒、咖啡、浓茶等。2、心悸发作的时间、频率、病程长短。3、伴随症状：有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐；有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。4、一般情况:精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无心脏病、内分泌代谢性疾病、贫血性疾病、神经症等。恶心呕吐1、发病诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、有无毒物摄入、有无饮酒，有无乘车乘船。2、恶心、呕吐的时间，起病急缓，加重或缓解因素。呕吐的特点（是喷射性还是非喷射性）、呕吐物的量和性状；呕吐与进食的关系。3、伴随症状—有无腹胀、腹痛、腹泻；有无发热、寒战、头痛等。4、一般情况:食欲、体重改变、睡眠及大小便。5、相关疾病史：有否腹部不适及消化不良史，有无肝肾疾病史，月经婚育史。呕血1、发病诱因：有无粗糙饮食、大量饮酒、毒物和药物摄入史等。2、呕血的颜色、量、性状、时间，大便的量、颜色。3、伴随症状---有无腹痛、肝脾肿大、黄疸；有无咳嗽、咳痰、心悸、发热、消瘦；有无口渴、出冷汗、头晕、黑蒙等。4、一般情况:精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有否消化性溃疡、肝胆疾病史，有无消化道肿瘤和药物服用；有无感染性疾病（如流行性出血热、钩体病）等。

便血1、发病诱因：是否有饮食不节，进食生冷、辛辣食物，有无服药史和集体发病。2、询问便血的次数、量、性状及时间，3、伴随症状：有无出汗、头晕、乏力、眼花、心荒；有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛；有无里急后重；有无发热、消瘦等4、一般情况:精神状态、饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无溃疡性结肠炎、消化性溃疡，有无有无痔疮、肛裂、细菌性痢疾，有否结肠直肠肿瘤，有无血液系统疾病等。腹泻1、病因诱因：有无暴饮暴食、不洁饮食、接触毒物2、大便的次数、量、性状、时间及臭味；腹泻起病急或缓，腹泻加重、缓解的因素。3、伴随症状：如有无恶心、呕吐，有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及消瘦等。4、一般情况：饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况。消化不良史，有否结肠直肠肿瘤等。

黄疸1、发病诱因：急起还是缓起，有否外出旅游史、药物使用史，有否长期酗酒和肝病史。2、黄疸的部位、范围、性质，黄疸出现的时间与波动情况（以区别肝细胞与阻塞性黄疸），黄疸是急起还是缓起及变化情况。3、伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有无肝脾肿大、肝区疼痛、发热、消瘦等4、一般情况：饮食、体重改变、睡眠及大小便情况。5、相关疾病史：有无胆道疾病史和肝脏疾病史，有无钩体病和胰头Ca；有无溶血性贫血、海洋性贫血史少尿问诊要点(24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称少尿；24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿称为无尿)1、发病诱因：有无重度失水，大出血，休克、高热。2、具体的尿量及颜色，少尿发生的时间，是急是缓；有无尿频、尿急、尿痛。3、伴随症状：是否伴有心悸、气促；有无发热、腰痛、水肿、血尿、蛋白尿；少尿伴尿不尽，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等4、一般情况：大便、睡眠、食欲、体重变化情况5、相关疾病史：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常；有无药物，生物毒性，金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急,慢性肾小球炎史，有无各种原因如结石，肿瘤，坏死组织，血块等引起的尿路梗阻等

多尿(24小时尿量超过2500ml称为多尿)1、多尿的病因诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴多饮。2、24小时的总尿量是多少，尿的颜色和性状，多尿出现的时间，24小时的饮水量。3、伴随症状：多尿是否伴有烦渴，多饮，多食，消瘦；尿比重低，多尿是否伴有高血压，低血钾和周围关节性麻痹。4、一般情况:大便、睡眠、食欲、体重变化情况5、相关疾病史：有无糖尿病等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素。血尿1、发病诱因：患者年龄，有无腰腹部外伤、泌尿系结石和泌尿道器械检查史。2、询问尿的颜色改变，血尿的量、血尿出现在尿过程的哪一段，是否全程血尿，有无血块3、伴随症状：询问血尿是否伴有发热、水肿，少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难，有无腰酸、腰痛等。4、一般情况:大便、睡眠、饮食、体重变化情况5、相关疾病史：询问过去有无水肿、高血压病史，有无肾脏病、结核病、丝虫病史。症状改题例：男性，55岁，反复无痛性血尿2个月一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：患者年龄，有无腰腹部外伤、泌尿系结石和泌尿道器械检查史。（2）询问尿的颜色改变，血尿的量、血尿出现在尿过程的哪一段，是否全程血尿，有无血块（3）伴随症状：询问血尿是否伴有发热、水肿，少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难，有无腰酸、腰痛（4）一般情况:大小便、睡眠、饮食、体重变化抽搐与惊厥1、病因诱因：抽搐和惊厥发生的年龄，有无脑部疾病、有无毒物的接触史、有无外伤史等。2、抽搐的部位与性状，是持续性还是短暂性，有无角弓反张、口吐白沫等。3、伴随症状：有无发热（高热）、昏迷；有无大小便失禁，有无舌咬伤及肌肉痛4、一般情况:（大小便）、睡眠、食欲、体重变化5、相关疾病史：有无癔症、毒物接触史；若是病儿需要问清分娩史，生长发育有无异常史，症状改题例：患者2岁，高热、抽搐与惊厥2小时一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：有无脑部疾病、有无毒物的接触史、有无外伤史等。（2）抽搐的部位与性状，是持续性还是短暂性，有无角弓反张、口吐白沫等。（3）发热（高热）的热型、具体体温，有无寒战？（4）伴随症状：有无昏迷；有无大小便失禁，有无舌咬伤及肌肉痛（5）一般情况:精神状态、大小便2．诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查（2）治疗和用药情况，疗效如何(二)相关病史：共3分

1．有无药物过敏史

2．与该病有关的其他病史及家族史：有无毒物接触史；分娩史，生长发育有无异常史二、问诊技巧：

1．能围绕病情询问

2．条理性强、能抓住重点。症状改题例：

男性，40岁，突发意识障碍2小时一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）病因诱因：发病季节，有无脑部疾病、全身性疾病、有无药物及毒物的接触史、有无外伤史等。2、昏迷的程度、发现的时间，环境和现场特点，有无发热、瞳孔大小改变等3、伴随症状：有无发热、呼吸缓慢；有无呕吐、腹泻；皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，有无运动障碍、大小便失禁。4、一般情况:大小便、睡眠、饮食、体重变化情况2．诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查（2）治疗和用药情况，疗效如何(二)相关病史：

1．有无药物过敏史

2．与该病有关的其他病史：有无毒物接触史；发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、糖尿病、肺心病、肝肾疾病、癫痫等二、问诊技巧：

1．能围绕病情询问

2．条理性强、能抓住重点。

临床技能(病史采集)解析

复习思考题练习题题1：简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。2号题病史采集:呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。3号题病史采集:男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天初步诊断：肺炎

题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）

(1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴多饮(1分)

(2)何时开始出现消瘦、体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)

(3)每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)

(4)伴随症状，有无心悸、怕热、烦渴、性情改变等。(2分)

(5)发病以来的一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。(1分)

2．诊疗经过：（1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查及结果(1分)

（2）治疗和用药情况，疗效如何(1分)

(二)相关病史：共3分

1．有无药物过敏史(1分)

2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖史，家属中有无类似发病史(2分)

二、问诊技巧：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点。(1分)2号题:呕血，便血5天，2天前突然出现意识障碍急诊入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。初步诊断：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中2、3项和任何2项得8分）①发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等1分②呕血的颜色、性状、量与次数1.5分③大便的颜色、次数、性状及量1.5分④意识障碍发生的时间，程度,有无头晕、乏力、心悸、出汗等；尿量及血压等变化情况2分⑤伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症