新生儿与新生儿疾病患儿的护理-新生儿缺氧缺血性脑病

第五节新生儿缺氧缺血性脑病

第七章新生儿及新生儿疾病患儿的护理1（一）概念新生儿缺氧缺血性脑病

（Hypoxic--ischemicencephalopathy，HIE)由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿脑损伤为新生儿窒息的严重并发症病情重，死亡率高，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一（二）病因1.缺氧因素（核心）围产期窒息（最主要病因；包括宫内窒息、生后窒息）反复呼吸暂停严重的呼吸系统疾病右向左分流型先天性心脏病（青紫型）（二）病因2.缺血因素心跳骤停或严重心动过缓重度心衰败血症及各种原因引起的周围循环衰竭5（三）发病机制（1）脑血量重新分布（2）脑血管自主调节功能障碍2.脑组织生化代谢异常1.脑血流改变3.神经病理学改变1.脑血流改变-重新分布6慢性不完全性缺氧第一次血液重分布心、脑、肾上腺肺、肾、胃肠道、皮肤第二次血液重分布大脑皮层丘脑、脑干、小脑脑水肿重脑干症状轻急性完全性缺氧脑干、丘脑、小脑损伤重脑干症状重大脑皮层损伤轻脑水肿轻缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑1.脑血流改变-重新分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉矢状旁区损伤图解1.脑血流改变-重新分布缺氧为急性完全性代谢最旺盛部位丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤1.脑血流改变-重新分布1.脑血流改变-脑血管自主调节功能障碍10血压脑血流脑缺血性损伤压力被动性脑血流血压脑出血缺氧、酸中毒脑缺氧缺血无氧酵解乳酸堆积代谢性酸中毒葡萄糖消耗低血糖ATP氧自由基细胞膜泵功能失调细胞内Na+超载细胞内Ca2+超载脑脊液兴奋性氨基酸线粒体氧化磷酸化神经细胞水肿、坏死兴奋毒作用2.脑组织生化代谢异常3.神经病理学改变：（1）足月儿：以皮质梗死及深部灰质核坏死常见（2）早产儿：以脑室周围出血和脑室内出血多见其次是脑室周围白质病变1.健康史评估患儿有无围生期窒息史评估患儿意识障碍、惊厥、肌张力改变等症状2.身心状况取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度HIE临床分度分度轻度中度重度意识兴奋、抑制交替嗜睡昏迷肌张力正常或稍高减低松软或间歇性伸肌张力增高拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛有明显，可呈持续状态中枢性呼衰无有明显瞳孔改变正常或扩大正常或缩小不对称或扩大，对光反射迟钝前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张脑电图正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电线病程及预后症状在72小时内消失，预后好症状在14天内消失，可有后遗症症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症。3.辅助检查（1）头颅B超：头颅B超对脑室及周围出血具有较高的敏感性（2）头颅CT、MRI检查：有助于了解病变的部位、范围及有无颅内出血等情况，对预后的判断有一定的参考价值，最适合检查时间为生后2～5天（3）脑电图：可见癫痫样波或电压改变（一）3项支持疗法1.保持良好通气、换气功能：保持氧分压在50～70mmHg，二氧化碳分压正常2.保证良好循环功能：心率、血压维持在正常范围，可予以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min3.维持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般维持在6～8mg/kg·min，必要时可维持至8～10mg/kg·min。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。密切监测血糖，及时处理高血糖、低血糖（二）2项对症处理1.控制惊厥：苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静注，若不能控制惊厥，l小时后可追加10mg/kg，12～24小时后改为维持量顽固性惊厥，可加用安定或咪达唑仑两药合用时应注意抑制呼吸的可能性2.降低颅内压：限制液量，每日液体总量不超过60～80ml/kg降颅压首选呋塞米静注，争取2～3天使颅内压降至正常；严重者可用20%甘露醇；糖皮质激素一般不主张使用（三）亚低温治疗人工诱导方法将体温下降2～4℃,减少组织的基础代谢,保护神经细胞全身性或选择性头部降温仅适用于足月儿（一）主要护理诊断/问题1．低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢抑制有关2．潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭3．有失用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关4．焦虑、恐惧（家长）与患儿病情危重及预后差有关（二）护理措施1.改善呼吸功能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据病情选择合适的给氧方式，维持PaO2在60～80mmHg2.观察病情观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度等观察患儿的神志、反应、瞳孔变化、前囟张力及有无惊厥等表现，及早发现颅内压增高征象3.早期康复干预定期随访，及早干预，给予患儿动作训练和感知刺激给予神经细胞营养治疗，促进脑功能的恢复4.亚低温治疗的护理22（1）降温脑温下降至34℃时间控制在30～90min（2）维持