营养支持患者的护理 概述

第三章外科营养支持患者的护理主讲人：XXX1.掌握肠内、外营养支持的适应证、方法、并发症等。2.熟悉营养支持的基本指征及营养支持途径。3.了解外科病人代谢特点。4.学会对营养支持病人进行护理评估，并实施整体护理。5.在配制营养液和护理操作过程中，具有无菌观念和认真负责的态度学习目标第一节概述一、营养支持的定义营养支持(nutritionalsupport，NS)是指存饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。二、营养支持的目的1.改善患者营养状态，提高手术耐受力和效果2.减少患者术后并发症的发生3.提高外科危重患者的救治成功率三、外科患者机体代谢特点1．禁食或饥饿状态下的代谢变化饥饿或禁食状态下机体所需的外源性能量及营养物质缺乏适应性变化体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员机体功能改变三、外科患者机体代谢特点2．创伤与感染时机体代谢的改变严重创伤或感染体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态神经-内分泌系统发生一系列应激反应三、外科患者机体代谢特点外科病人机体代谢变化特征①高血糖伴胰岛素抵抗③脂肪分解明显增加②蛋白质分解加速④水、电解质及酸碱平衡失调⑤微量元素、维生素代谢紊乱四、机体营养需求蛋白质脂肪维生素水无机盐糖机体必需营养素生命活动的重要能量物质五、外科患者营养状态评估指标1.营养不良的分类消瘦型营养不良：能量缺乏型，热量摄入不足，血清蛋白维持正常，消瘦低蛋白质型营养不良：水肿型营养不良。蛋白质摄入不足或丢失过多，热量摄入正常或较多引起。血清白蛋白和转铁蛋白等浓度降低，免疫功能受损；而其他测量指标仍正常或高于正常混合型营养不良：又称蛋白质-能量缺乏型营养不良，最严重，各项检测指标均低于正常，多见于晚期肿瘤和消化道瘘等患者，表现为低蛋白血症五、外科患者营养状态评估指标2.营养状态评估—人体测量理想体重(kg)=身高(cm)-105低于理想体重15％体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。1体重五、外科患者营养状态评估指标2.营养状态评估—人体测量2肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度可间接反映机体脂肪储存情况小于参考值的10%以上为营养不良，大于参考值的10%为肥胖或营养过剩。五、外科患者营养状态评估指标2.营养状态评估—人体测量3上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(上臂中点周径(cm)-肱三头肌皮褶厚度(cm))×3.14可用于判断机体肌体积的变化。轻度营养不良为参考值的90%。中度营养不良为参考值的60%～90%。严重营养不良小于参考值的60%。五、外科患者营养状态评估指标2.营养状态评估—人体测量4其他长期营养不良可导致贫血、脱水与水肿征象，其严重程度也反映了机体的营养状况。五、外科患者营养状态评估指标2.营养状态评估—人体测量5体质指数=体重(kg)／身高(m)2正常值18.5-23<18.5为消瘦；>23为超重五、营养状态评估指标2.营养状态评估—实验室检查（2）氮平衡（3）淋巴细胞总数（1）内脏蛋白测定：①转铁蛋白②白蛋白③前白蛋白六、外科营养支持的适应证1.近期体重减轻超过正常体重的10%，血浆白蛋白低于30g/L2.有摄入不足的病史，连续7天处于半饥饿状态或不能进食3.通过营养状态评估，证实患者已处于营养不良状态4.患者严重创伤和感染，处于高分解代谢者5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危患者第二节胃肠内营养一、定义胃肠内营养(enteralnutrition，EN)是指经胃肠道途径供给人体代谢所需的营养素的一种方法包括口服和管饲两种一、定义肠内营养的优点维护消化系统生理功能保护消化道屏障功能预防胃肠黏膜萎缩无严重代谢并发症安全、经济二、胃肠内营养的适应证与禁忌证1．适应证：凡需要营养支持治疗，且胃肠道功能允许的患者①自然营养摄入不足②胃肠道外疾病：如围术期营养补充；口腔、咽喉或食管手术；肿瘤、炎症或损伤；大面积烧伤、创伤；癌症及化疗、放疗时；脑血管意外以及吞咽反射丧失而不能吞咽者③其他：如术前或术后营养补充，肝、肾衰竭等二、胃肠内营养的适应证与禁忌证2．禁忌证：①肠梗阻②消化道活动性出血③严重腹泻或极度吸收不良④休克⑤重度器官功能衰竭（如肝、肾、肺功能衰竭等）三、营养制剂的分类1.匀浆膳：成分：自然食物（如牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖等）配置而成的营养液优点：价格低廉、口感好、能自行配制、应用方便缺点：不能保证完善的营养成分，总量过多：2000-3000ml三、营养制剂的分类1.匀浆膳：三、营养制剂的分类2.要素膳食营养素全面，化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食成分：氨基酸、葡萄糖、脂肪酸、维生素和矿物质优点：适合于消化功能弱的患者，能迅速恢复正氮平衡缺点：易产生腹泻，应用时需加强护理三、营养制剂的分类2.要素膳食康全甘能全力三、营养制剂的分类3.特殊型肠内营养制剂通常根据患者特殊疾病状态在配方中增减一些营养素，以满足其代谢的需要包括：肝病、肾病、糖尿病等专用三、营养制剂的分类3.特殊型肠内营养制剂四、胃肠内营养途径及方法1.经口途径2.管饲途径可从鼻饲、胃造口、空肠造口或经肠瘘口插管灌注营养液为减少不适和刺激，可用内径为3mm的硅胶管经鼻或在手术时插入十二指肠或空肠上段胃造瘘经皮内镜胃造瘘四、胃肠内营养途径及方法2．胃肠内营养的方法--分次给予法适用于经鼻胃管或胃造瘘行胃肠内营养且胃功能良好者时间：10-20分钟次数：每天4-8次推注量：每次100-400ml优缺点：操作方便、费用低廉，符合自然的进食习惯。易引起腹胀、恶心、呕吐、腹泻和误吸四、胃肠内营养途径及方法2．胃肠内营养的方法--分次给予法四、胃肠内营养途径及方法2．胃肠内营养的方法--连续滴注法适用于胃肠道耐受性较差或空肠近端喂养的患者用法：24小时内持续滴入优缺点：可减少误吸，限制患者活动，费用较高四、胃肠内营养途径及方法2．胃肠内营养的方法--连续滴注法四、胃肠内营养途径及方法2．胃肠内营养的方法---间歇滴注法装置与连续滴注相同时间：30-60分钟次数：每日4-6次推注量：每次400-500ml优点：多数患者可耐受五、护理问题/诊断1.不适感与不能经口进食、长期置管、输注营养液时间过长活动受限等有关2.有误吸的危险与胃肠内营养时胃排空延迟、管饲体位不当有关3.有感染的危险机体抵抗力低下、营养制剂污染以及置管引起黏膜屏障受损有关4.胃肠功能紊乱与营养液选择不当、输注速度不当、营养液污染有关六、护理措施1.密切观察病情生命体征变化及患者对营养液的反应2.妥善固定喂养管并取合适体位鼻胃管--面颊部胃或空肠造瘘--固定于腹壁取半卧位，1小时内不搬动患者六、护理措施3.避免营养液污染、变质无菌环境下配置，现配现用，暂时不用的营养液放入4℃冰箱低温保存，并于24小时内用完4.营养液输入时应保持适宜温度适宜温度为37℃为宜？？？5.保持管道清洁通畅，定时冲洗喂养管每隔4小时用20-30ml温开水冲洗导管输注营养液的前后也应给予冲洗六、护理措施[1]重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[J].中华危重病急救医学,2018,30(8):715-721.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.001.六、护理措施6.观察和预防并发症---黏膜和皮肤损伤预防压力性损伤清除鼻咽部分泌物，保持鼻窦开口通畅每天用油膏涂拭润滑鼻腔黏膜保持造瘘口周围皮肤清洁干燥六、护理措施6.观察和预防并发症---吸入性肺炎或窒息：妥善固定喂养管，置患者于半卧位及时估计胃残留量，＞150ml，应延迟或暂停输入遵医嘱用胃动力药加强病情观察鼓励和刺激患者咳嗽六、护理措施6.观察和预防并发症---胃肠道功能紊乱：表现：腹泻、肠痉挛、腹胀、恶心和呕吐等原因：营养液浓及渗透压过高、滴速太快等？处理：减慢滴速、降低浓度，升高温度七、健康指导1.让患者充分认识营养不良的种类和危害，了胃肠内营养液与普通饮食的区别及进行胃肠内营养治疗的必要性和重要性2.鼓励患者逐步恢复经经口进食，在疾病康复过程中根据所患疾病具体情况进行合理均衡饮食第三节胃肠外营养一、定义胃肠外营养是指通过静脉途径供给患者所需的营养素全胃肠外营养（totalparenteralnutritionTPN）患者所需的营养素全部经静脉途径补充二、胃肠外营养的适应证与禁忌证1.适应证：胃肠道无功能或胃肠道功能不全(1)不能从胃肠道正常进食：如高位肠瘘、食管胃肠先天性畸形、短肠综合症，癌肿患者手术前后(2)高分解代谢状态：如严重感染(3)消化道功能障碍：如溃疡性结肠炎，长期腹泻等(4)特殊病情：如坏死性胰腺炎、急性肾衰竭、肝功能衰竭等二、胃肠外营养的适应证与禁忌证2．禁忌证(1)胃肠功能正常、能经口或胃肠内营养获得足量营养的患者(2)严重水电解质、酸碱失衡或休克未纠正者(3)患者的预后提示不宜应用完全胃肠外营养(4)肝肾功能不良(5)出凝血功能障碍三、全胃肠外营养成分及作用TPN的基本成分包括糖类、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素等三、全胃肠外营养成分及作用四、胃肠外营养输注的途径周围静脉：＜2周中心静脉：＞2周五、护理诊断/问题1.有感染的危险与体抵抗力低、静脉置管有关2.潜在的并发症空气栓塞、血栓性浅静脉炎等六、护理措施1.心理护理2.做好静脉导管护理加强局部护理：清洁干燥，思乐扣，透明膜一周一换专管专用，避免经导管输血输液生理盐水或肝素稀释液封管以保持导管通畅，脉冲式正压封管六、护理措施3.加强巡视调整输液速度，浓度由低至高，速度由慢到快注意导管衔接处是否牢固，防止脱落或空气进入4.配合实验室检查定期或定时采血，送检血常规、尿常规、血糖、电解质等：注意了解各项检查结果，发现异常及时通知医师，并协助处理六、护理措施5.并发症的观察和护理(1)感染：TPN的常见并发症原因：无菌操作不严；局部伤口处理欠妥；营养液污染；患者本身存在感染灶等预防措施：定时更换敷料、消毒导管的皮肤入口，每日更换输液外接系统，营养液应在无菌操作下新鲜配置，并在输液时采用空气过滤法六、护理措施5.并发症的观察和护理(2)机械性并发症：空气栓塞、气胸、血胸、血气胸等原因：插管动作粗暴、护理不当引起处理：密切观察呼吸、循环、中枢神