急性肺动脉栓塞的诊断和治疗

急性肺动脉栓塞的

诊断和治疗流行病学PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。流行病学PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。流行病学为临床目的，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。易患因素原发性

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调节蛋白

高半胱氨酸血症

抗心肌碱脂抗体

纤溶酶原激活抑制剂过量

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突变

纤溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症

Ⅻ因子缺乏易患因素血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏易患因素继发性

创伤/骨折

卒中

高龄中心静脉导管吸烟

妊娠/产后期

慢性静脉机能不全克隆氏病

肾病综合症

粘滞性过高血小板异常外科手术恶性肿瘤±化疗肥胖

心力衰竭长途旅行

口服避孕药假体表面易患因素DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超过12%。易患因素关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患者中为50%-100%。单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。易患因素在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。易患因素近期大规模前瞻性试验证证实，绝经后激素替代治治疗也使DVT的危险性性增加三倍。但基线危险险性仍是低的(每年约为为15/10,000)。大部分专家赞同除非非近期发生静脉血栓性疾疾病(一年之内)，否则则DVT史并不是应用激激素替代治疗的绝对禁忌忌证。特别是冠状动脉疾疾病的高危妇女。最近护士研究(Nursesstudy)提提示吸烟是PE的独立危危险因素。易患因素VTE与癌症之间的关系系已被充分证明。近期的的研究表明，10%所谓谓特发性PE患者随后发发生恶性肿瘤。查找PE患者的恶性肿瘤瘤仅需要详细的病史和体体格检查、以及胸部X线线片、血常规、基础实验验室检查等常规检查。更更多的检查对诊断无助。。易患因素因为腓静脉内的血栓不易易被无创检查发现，尸解解常规不分离探查膝盖以以下的静脉，所以临床和和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血血栓栓子的起源。另外，，还有血栓的脱落和游走走，不再能确定血栓的起起源点。可以探查到血栓来源的患患者中，70%-90%的人在下腔静脉血流区区域。近来的尸检研究显显示了来源于盆静脉即前前列腺周围静脉丛和子宫宫周围静脉丛的血栓栓子子数量增加。易患因素约10%-20%的病例例，其栓子来源于上腔静静脉区域的血栓。最近有有创检查和治疗操作(如如静脉留置管，静脉内化化疗)使上肢静脉血栓也也变得更为常见。在该病的总发病率中心源源性PE仅占小部分。易患因素一项前瞻性的临床研究揭揭示了血栓部位与PE发发生率和严重程度之间的的关系。如果DVT局限于腓静脉脉，PE的发生率为46%。如果股部受累，则上升为为67%。如果累及盆腔静脉，则上上升为77%。严重的PE的大部分栓子子来自于近端静脉的血栓栓。然而，在栓塞前这样样的血栓多起源于腓静脉脉并在栓塞发生前逐步发发展至近端静脉自然病程与预后未经治疗的静脉血栓栓塞塞性疾病(致命或不致命命)有很高的复发危险抗凝治疗可以减少PE患患者75%的死亡率大块PE发生之前一周，，常有许多小的PE形成成。这些小的PE往往被被忽略。经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于于是否有共存的疾病，例例如恶性肿瘤和心血管疾疾病症状PE是一种具有多种临床床表现的潜在致死性疾病病（从血流动力学不稳定定到无临床症状和体征））。怀疑PE的病例中，，90%是根据临床症状状，例如呼吸困难、胸痛痛或晕厥，它们可以单独独出现或共同表现。在一一个经典研究中，无心肺肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼呼吸急促或胸痛。同样，，在近期一个25%的患患者既往有心或肺疾病史史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸吸困难发作、胸痛或晕厥厥。10%的PE是因为为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示示PE的放射学所见，才才被怀疑的。症状胸膜性胸痛是PE时最常见的临床表表现。这种疼痛通常是由由于远端栓子刺激胸膜所所引起，胸部X线片上可可有实变。这种综合征常常常被不恰当地命名为"肺梗死"，虽然实变在在组织学上仅与肺泡出血血相关。症状呼吸困难通常迅速出现,是由于更更靠近中心部位的PE所所致。其血流动力学改变变更加显著。个别情况下下，数周内呼吸困难可能能是进行性的，缺乏原因因的进行性呼吸困难使人人们想到PE的诊断。对对于既往有心力衰竭或肺肺脏疾病的患者，呼吸困困难加重可能是提示PE的唯一症状。症状晕厥和休克是合并严重的血流动力学学反应的中心型PE病人人的特点，常伴有血流动动力学受累及心脏血流量量减少的体征，如体循环环动脉低血压、少尿、肢肢端发凉和／或急性右心心衰竭的临床体征。常规辅助检查在评价PE诊断的可能性性时，是否存在VTE的的危险因素是重要的。但但是，PE确实常常发生生于无任何危险因子的个个体。单独的临床症状和体征由由于既缺乏敏感性又无特特异性所以帮助不大。胸部X线片通常有异常表表现，最常见的发现为盘盘状肺不张、胸膜渗出和和膈肌抬高。然而，这些些体征不是非常特异的。。常规辅助检查PE通常伴有低氧血症，，但超过２０％的患者动动脉血氧分压（PaO2）正常。右心室负荷过重的心电图图表现（ＳⅠＱⅢ波形，，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒倒置，右束支阻滞）可能能有帮助。但这种改变通通常与严重的PE相关联联，且各种原因导致的右右心室劳损时均可以出现现。D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤纤维蛋白降解产物，急性性PE或DVT时用定量量ELISA或ELISA-derived的的方法检测，敏感性较高高（>99%），多大于于500μg/l，因此此D二聚体<500μg/l可以除外PE。。另一方面尽管D二聚体对对纤维蛋白非常特异，但但对静脉血栓栓塞并非特特异。事实上很多种情况况都可产生纤维蛋白，例例如肿瘤、炎症、感染、、坏死等，D二聚体>500μg/l对PE的的阳性预测价值较低，因因此不能诊断PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚聚体的特异性也较低。因因此，D二聚体检测不能能用于这些人群。放射性核素肺扫描肺扫描在可疑的PE诊断断中起着关键的作用。理理由为两点：它是无创的的诊断技术，而且经过广广泛的临床试验评价。已已证明应用中极为安全，，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部部分组成：灌注显像和通通气显像放射性核素肺扫描其结果具有较为重要的诊诊断或排除诊断意义若结果呈高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极极低，基本具有确定诊断断价值结果正常或接近正常时可可基本除外PE如结果为非诊断性异常，，则需要做更进一步检查查，包括选做肺动脉造影影计算机螺旋断层摄片术（（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直直接看到肺动脉内的血栓栓，表现为血管内的低密密度充盈缺损，部分或完完全包围在不透光的血液液之间；或者完全性充盈盈缺损，远端血管不显影影。螺旋CT可以较清晰的探探测位于主、叶及段肺动动脉内的血栓。对于在亚亚段及一些远端肺动脉内内的血栓，SCT的敏感感性是有限的。计算机螺旋断层摄片术（（螺旋CT）SCT是一种经济实用的的方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出出五种最低费用（最低死死亡率）的检查手段都包包括SCT。螺旋CT诊断PE的准确确性一直存在争议，最初初的研究报道与肺动脉造造影这一金指标比较，螺螺旋CT诊断PE的敏感感性及特异性均接近100%。对于SCT正常的病人不不进行抗凝治疗的安全性性仍需要进一步的研究。。超声心动图超声心动图对于鉴别突发发的呼吸困难、胸痛、循循环衰竭及需考虑PE诊诊断的其他临床情况有用用。包括：心肌梗死、感感染性心内膜炎、主动脉脉夹层、心包填塞及其他他。如果超声心动图发现右心心负荷过重，室壁运动减减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压压的征象，将提示或高度度怀疑PE。肺血管造影通常认为在所有非侵入性性检查无明确结果或无法法得到结果的患者，可以以选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于于95%-98%。由于于有其它种类似PE的疾疾病，例如肿瘤引起的动动脉阻塞，所以特异性略略低于敏感性。肺血管造影肺血管造影的禁忌证在逐逐年下降。虽然应注意一一些相对禁忌证，但目前前不存在绝对禁忌证。相相对禁忌证包括:对造影影剂内的碘过敏、肾功能能损害、左束支阻滞、严严重的充血性心力衰竭和和严重的血小板减少症。。严重的肺动脉高压(平平均肺动脉压>40mmHg)增加出现并发证证的危险，但通过减少造造影剂用量，并发症可控控制在合理范围内。肺血管造影直接的PE血管造影征象象，包括：血管完全阻塞塞或充盈缺损。PE的间接征象包括造影影剂流动缓慢，局部低灌灌注，肺静脉血流减慢或或延迟。缺乏血管造影直接征象时时不应该诊断PE。深静脉血栓的检测下肢B型加压超声造影影有可能直接看到股静脉脉、腘静脉及探头对静脉脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓栓有帮助，但并非必需。。B型US显示的栓子为为管腔内高回声的信号。。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作作为唯一的诊断指标。对对于有症状的病人，加压压US诊断近端DVT敏敏感性及特异性均较高，，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症症状的DVT的诊断结果果并不可喜。深静脉血栓的检测下肢发现血栓就有理由进进行抗凝治疗，不必进行行进一步的（侵入性）的的诊断性检查。由于对于怀疑PE的病人人US敏感性较低（30～50%），因此正常常US结果不能除外PE。诊断断怀疑大块PE的病人，例例如休克、低血压，鉴别别诊断包括心原性休克、、心包填塞及主动脉夹层层分离。这种情况最有效效的首选方法为超声心动动图。在血流动力学极不稳定的的病人，可仅靠超声心动动检查即可给予溶栓治疗疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病病情稳定，应作出明确诊诊断。由于肺循环大的栓栓塞引起负荷过重，所以以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确确诊断。一般治疗急性大块PE的病人急性性循环衰竭是导致死亡的的原因，主要由于肺血管管床的横截面积减少及已已存在的心肺疾病所致。。急性PE的病人急性循循环衰竭是由右室缺血及及左室舒张功能障碍，最最终导致左室衰竭所致。。一般治疗许多大块PE的病人在出出现症状后数小时即死亡亡。因此在PE及循环衰衰竭的病人中最初的支持持治疗非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用用于低心脏指数及血压正正常的PE病人血管加压药物可用于低血血压的PE病人监控的氧气治疗对缺氧的的PE病人有益液体支持治疗的作用仍有有争议,应不超过500ml。溶栓治疗绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血溶栓治疗相对禁忌证大手术、分娩、器官活检检或不能压迫的血管穿刺刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板<100,000/mm3，PT<50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变变溶栓治疗如果没有绝对禁忌证，所所有大块PE的病人都应应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注注正常而有临床和超声心心动图右室功能不全证据据的病人，如果没有禁忌忌证可以进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治治疗，除非他们存在既往往的心肺疾病所致的血流流动力学异常。溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化。。溶栓的时间窗一般定为为14天以内，但鉴于可可能存在血栓的动态形成成过程，对溶栓的时间窗窗不作严格规定。溶栓应应尽可能在PTE确诊的的前提下慎重进行。对有有溶栓指征的病例宜尽早早开始溶栓。溶栓治疗美国食品药物管理局批准准的溶栓方案：链激酶负荷量25万万IU/30min，继继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静静脉滴注；(1978年年)rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注注。(1990年)溶栓治疗国内常用的溶栓方案为UK2万IU/kg2小时静脉滴注；rt-PA50-100mg2小时静脉滴滴注溶栓治疗三种溶栓剂显示出相同的的有效性及安全性rt-PA2小时输注比比UK和SK12-24小时输注能迅速地使血血凝块溶解，因而可更快快地改善血流动力学不稳稳定状态。rt-PA负荷量冲击并并不比2小时输注方案更更安全、有效抗凝治疗抗凝治疗为PE和DVT的基本治疗方法，可以以有效地防止血栓再形成成和复发，同时机体自身身纤溶机制溶解已形成的的血栓。目前临床上应用的抗凝药药物主要有普通肝素、低低分子肝素和华法林。应用肝素／低分子肝素前前应测定基础APTT、、PT及血常规(含血小小板计数，血红蛋白)；；注意是否存在抗凝的禁禁忌证，如活动性出血，，凝血功能障碍，血小板板减少，末予控制的严重重高血压等。抗凝治疗在准备长期抗凝治疗之前前，PE的正确诊断是必必要的。对于那些临床中中度、高度怀疑PE的病病人，在等待明确诊断时时，应使用肝素。起始单单独应用口服抗凝剂无效效或更危险。因此，急性性PE应首先应用肝素（（VFH或LMWH）。。抗凝治疗近期两个大规模、随机、、对照试验比较了肝素和和LMWH在非大块PE的应用。两组间VTE复发率、出血和死亡率率无差异。LMWH可缩缩短住院日及提高病人的的生活质量。妊娠时可使用肝素。它不不通过胎盘，对胎儿无危危险。妊娠时常发生肝素素抵抗，此时应加大肝素素剂量。抗凝治疗长期抗凝病人须由肝素改改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治治疗的第一或第二天开始始口服抗凝剂。起始剂量量每天华法林2～3mg，剂量应根据INR调调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平平至少2天。抗凝治疗初发PE，如果有可逆危危险因子应至少抗凝3个个月，特发性VTE至少少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因因子（例如肿瘤）持续存存在的病人应长期应用口口服抗凝剂。外科取栓外科取栓的适应症包括三三种：急性大块PE有溶栓禁忌症对溶栓和内科治疗反应差差。经静脉导管碎解和抽吸血血栓用导管碎解和抽吸肺动脉脉内巨大血栓或行球囊血血管成形，同时还可进行行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主主要分支大面积PE并存存在以下情况者：溶栓和和抗凝治疗禁忌；经溶栓栓或积极的内科治疗无效效；缺乏手术条件。静脉滤网适应证对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成;尽管经过充分抗凝治疗仍仍发生PE或VTE复发发;肺动脉血栓去除去术后。。9、静夜四无邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树，灯下白头头人。。22:08:1422:08:1422:0812/8/202210:08:14PM11、以我独沈久，愧君相见见频。。12月-2222:08:1422:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海别，几度隔山山川。。22:08:1422:08:1422:08Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2222:08:1422:08:14December8,202214、他乡生白发，旧国见青青山。。08十二月202210:08:14下午午22:08:1412月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行动出成果，工作出财财富。。2022/12/822:08:1422:08:1408December202217、做前，能够环视四周；；做时，你只能或者最好好沿着以脚为起点的射线线向前。。10:08:14下午午10:08下午22:08:1412月-229、没有失败，只有暂时停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有结果，但是不努力却什什么改变也没有。。22:08:1422:08:1422:0812/8/202210:08:14PM11、成功就是日复一日那一一点点小小努力的积累。。。12月-2222:08:1422:08Dec-2208-Dec-2212、世间成事，不求其绝对对圆满，留一份不足，可可得无限完美。。22:08:1422:08:1422:08Thursday,December8,202213、不知香积寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:1422:08:14December8,202214、意志坚强的人能把世界界放在手中像泥块一样任任意揉捏。08十二月202210:08:14下午午22:08:1412月-