胃食管反流病的诊断

胃食管反流病的诊断主要内容1胃食管反流病的流行病学与诊断现状2胃食管反流病的常用诊断方法3胃食管反流病的研究领域新进展GERD患病率：全球地区土耳其20%1伊朗6.3-18.2%1新加坡10.5%1日本10.3-24%6韩国3.5-8.5%1台湾12-24%3在中国，每月至少出现一次GERD症状的患者高达1.65亿(12.7%)其中，超过四成患者每周至少出现一次GERD症状4美国18.1-27.8%5阿根廷16.5-23.0%5欧洲8.8-25.9%5澳大利亚11.6%5印度22.2%7俄罗斯23.6%8GERD发病率随年龄上升，性别间无显著差异GERD的患病率与发病率均随年龄显著上升男性与女性患者中，其上升的比例相似GERD诊断率低仅14.7%的典型症状患者既往被诊断为GERD，高达85.3%的患者既往无GERD诊断一项多中心流行病学研究对中国五个地区(包括北京、上海、西安、武汉和广州)胃食管反流病的患病率进行评估，并探究疾病相关风险因素；研究纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方式，就患者的一般情况，采用反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行调查既往无GERD诊断率(%)典型症状患者既往无胃食管反流病诊断主要内容2胃食管反流病的常用诊断方法1胃食管反流病的流行病学与诊断现状3胃食管反流病的研究领域新进展胃食管反流病的常用诊断方法食管pH监测内镜检查PPITest症状评估基于症状的诊断及有效评估是GERD的管理基础以症状为基础的胃食管反流病问卷(GerdQ)诊断精确性高，简单易行1GERD诊断基础排除消化道肿瘤侵入性检查，耗时耗费拟诊GERD或疑有反流相关食管外症状的患者，推荐PPITest作为GERD的初步诊断方法2-4PPITest方便可行，无创，且敏感性高，在诊断GERD的同时开启治疗2GERD初步诊断方法有报警症状和筛查并发症(Barrett食管)高风险*的患者，推荐内镜检查3需将带有探测电极的导管经鼻插入食管，持续时间长导管对咽喉部的持续刺激带来一定痛苦报警症状，包括吞咽困难和(或)吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐等Barrett食管高风险因素包括男性、白人、肥胖、吸烟、年龄＞50岁、症状时间＞5-10年GERD常用诊断方法症状诊断PPITest(经验性治疗)内镜检查食管反流监测反流和烧心是胃食管反流病最常见的典型症状1酸性胃内容物包含胃酸、胃蛋白酶等食管胃反流西方国家发生率：48%-91%2中国发生率：72.2%3反流症状烧心症状西方国家发生率：75%-98%2中国发生率：88.3%3GERD患者中：蒙特利尔共识：典型的反流和烧心症状使患者感到不适就可拟诊为胃食管反流病每周出现2天或以上较轻症状每周出现1天或以上中重度症状感到不适即可拟诊为胃食管反流病胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉反流烧心胸骨后烧灼感典型症状其他症状：非心源性胸痛、睡眠障碍、反流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑/反流性喉、吞咽困难蒙特利尔共识典型的反流和烧心症状是GERD诊断基础012006蒙特利尔共识1典型的反流和烧心症状使患者感到不适就可拟诊为胃食管反流病032014中国GERD专家共识意见3反流和烧心是GERD最常见的典型症状022013美国ACGGERD诊断和处理指南2根据典型的反流和烧心症状可初步诊断为GERD042015日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南4GERD的典型症状为烧心和反流，不同的表达方式可帮助诊断01中国胃食管反流病临床路径(2016年版)5有胃灼热和/或反流的典型症状可作为GERD疾病诊断依据之一GERD症状主诉多样，不典型症状和

食管外症状多见主诉症状例数%反酸72778.5烧心（胸骨后或剑突下灼热感）69675.2上腹部不适57562.1胸骨后不适45148.7胸痛39542.7嗳气33836.5空腹痛（需要吃东西才能缓解）19821.4腹胀16818.1早饱10711.6呕吐758.1咽部异物感40944.2打鼾13915.0咳嗽13514.6吞咽困难11612.5哮喘879.4声嘶525.6典型症状不典型症状食管外症状926例门诊GERD患者的临床特征分析反流/烧心症状越频繁，GERD不典型和

食管外症状发生率越高不典型症状食管外症状一项来自莫斯科的流行病学调查研究，共纳入1065例>15周岁的人群，通过一份经过验证的反流问卷进行调查食管外症状可能是GERD仅有症状，

诊断GERD时应加以考虑有咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等食管外症状可作为诊断依据之一中国胃食管反流病临床路径(2016)1食管外症状(慢性咳嗽、支气管哮喘、咽喉不适、咽痛、非心源性胸痛等)可能是GERD的仅有症状，诊断GERD时应加以考虑日本GERD循证临床实践指南(2015)2GERD常用诊断方法症状诊断PPITest(经验性治疗)内镜检查食管反流监测权威指南共识与临床路径强烈推荐

PPITest作为胃食管反流病的初步诊断方法ACG：美国胃肠病学会2014年中国胃食管反流病共识意见2经验性治疗(PPITest)简便有效，可作为GERD的初步诊断方法推荐级别A+(非常同意)，证据等级高2013年ACG胃食管反流病诊断和处理指南1根据典型的烧心、反流症状可建立GERD初步诊断，并可经验性使用PPI强烈推荐，中等级别证据2015年日本胃食管反流病指南3经验性治疗(PPITest)有效建立GERD的初步诊断并判定治疗效果2016年中国胃食管反流病临床路径4经验性治疗(PPITest)阳性为支持胃食管反流病的表现PPITest充分强调症状与酸之间的相关性0102030405方便可行，非侵入性治疗1诊断同时开启治疗1敏感性高1,2具有成本效益3缓解上消化道症状，无论消化性溃疡病或GERD患者均从中获益3PPITest敏感性高达87.7％敏感性，又称“真阳性率”%PPITest敏感性高达87.7%指实际患病且被诊断试验诊为患病的概率反映诊断试验的检出能力PPITest特异性可达到73%%PPITest特异性为35%-73%*特异性，又称”真阴性率”指实际未患病且被诊断试验诊为未患病的概率反映诊断试验的鉴别能力*根据选择人群、PPI剂量及服药持续时间而有所不同GERD常用诊断方法症状诊断PPITest(经验性治疗)内镜检查食管反流监测中国专家共识：

GERD初诊患者建议行内镜检查2014年中国胃食管反流病专家共识意见对于具有反流症状的初诊患者建议其行胃镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实推荐级别：A级证据等级：中等质量内镜检查的必要性：

发现症状定义患者中的消化性溃疡及恶性肿瘤，以及无典型症状患者中漏诊的GERD症状定义的GERD患者进一步行胃镜检查发现22.7％的RE和2.7％的Barrett食管仍有相当一部分检出了消化性溃疡(6.8％)和恶性肿瘤(1.7％)无典型反流症状者进一步胃镜检查发现11.5％为消化性溃疡，1.7％为恶性肿瘤部分证实为反流性食管炎(10.5％)和Barrett食管(1.5％)不间断纳入首次就诊于某医院消化科门诊并接受问卷调查的患者18987例患者胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查明确烧心/反流病因1①确定GERD类型2②内镜诊断在GERD诊断中的意义对于有报警症状(吞咽困难、体重减轻)的患者做鉴别诊断排除其他原因引起的反流烧心，如嗜酸性粒细胞性食管炎等反流性食管炎内镜诊断：

——洛杉矶标准(LosAngeles，LA)

将黏膜所见统一采用“黏膜破损(mucosalbreak)”

概念——与周围正常表现的黏膜有明显区别的白苔或发红的区域1,2食管黏膜无破损正常：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mmA级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变B级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径C级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径D级：45.8%89.3%31.7%6.6%11.7%2.6%10.8%1.5%西方国家食管炎比例3中国食管炎比例4GERD常用诊断方法症状诊断PPITest(经验性治疗)内镜检查食管反流监测24h食管pH监测是诊断胃食管反流的金标准24小时食管pH监测可详细显示酸反流，一般主张在内镜检查和PPITest后仍不能确定是否存在酸反流时应用该方法115分50分100分轻度GERD中度GERD重度GERD根据pH监测的有关参数计算酸反流积分(Johnson-DeMeester积分)：＞15分为阳性11总酸暴露时间：24小时总体、立位、卧位pH＜4的总时间百分比2酸暴露频率：pH＜4的次数3酸暴露的持续时间：反流持续时间≥5min的次数和最长反流持续时间将pH电极置于LES上缘上方5cm处1检测指标包括三项基本内容1：224h食管pH-阻抗监测可更好判断反流物性质通过阻抗导管上相邻电极形成的环路中阻抗的变化来监测反流。阻抗技术可以用来判断反流物性质(气体、固体、液体或混合物),并明确反流物的运动方向,结合同步pH监测可以区分酸性及非酸性反流食管反流监测在临床应用中具有一定局限性导管置入引起的鼻部及咽喉部不适1限制患者的日常活动及限制其饮食1临床操作困难，不正确的释放及导管移位等均影响其准确性12主要内容3胃食管反流病的研究领域新进展1胃食管反流病的流行病学与诊断现状2胃食管反流病的常用诊断方法GERD诊断新方法内镜诊断高分辨放大内镜1色素内镜2,3窄带成像技术4食管反流诊断5高分辨率测压法MII-pH无线胶囊pH监测ENDOFLIPDX-PH组织学诊断食管上皮细胞增宽5微小食管炎5上皮细胞厚度6其他诊断技术分子生物学BioMarker7唾液蛋白酶监测5①内镜诊断新技术：高分辨放大内镜高分辨放大内镜大部分NERD患者在放大内镜下具有特殊表现，可作为非糜烂性食管炎放大内镜下诊断提示黏膜表面浑浊、发白、粗糙不平部分有白色颗粒样增生血管扩张、呈螺旋型，延伸至齿状线下方区……①内镜诊断新技术：色素内镜染色方法碘染色法甲苯胺蓝染色卢戈液染色病变的上皮缺乏糖原，喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围1甲苯胺蓝在正常食管黏膜几乎无着色性，病变部则有不同程度蓝染1对有症状的胃镜阴性者进行卢戈液染色检查，染色后出现条纹状着色不良及未着色条纹，经黏膜组织活检提示食管炎症存在1,2①内镜诊断新技术：窄带成像技术窄带成像技术(NarrowBandlmaging,NBI)利用窄带滤光器过滤掉红绿蓝光波中的宽带光谱，可以增加浅表黏膜血管结构的对比度，使浅表黏膜细微结构清楚呈现，便于诊断中进行辨别分析窄带成像技术的内镜发现窄带成像技术的内镜发现包括微小侵蚀、SCJ以上的血管增生、褐色黏膜区域、圆形凹陷、长形凹陷、黏膜岛等②食管反流监测新方法：高分辨率测压法高分辨率测压法(Highresolutionmanometry,HRM)多传感器(多达36个)，径向及放射状分布于测压管两种模式：固态、水灌注更好的描绘食管压力地形图可帮助辨识短暂食管下段括约肌松弛(TransientLESrelaxationTLESR)帮助了解GERD相关的食管机械运动异常②食管反流监测新方法：MII-pH多通道腔内阻抗-pH监测(MultichannelintraluminalimpedanceandPH,MII-pH)性能提升，可以用来监测液体、固体、气体在食道中的运动且不受pH的影响最常见的导管包括6个管腔内阻抗监测的通道(3,5,7,9,15,17cm)，以及1个pH传感器(LES上5cm)②食管反流监测新方法：无线pH胶囊无线pH胶囊WirelesspHcapsule(BRAVO)检测食管酸暴露的新方法，胶囊通过遥测技术将监测数据传递至外部接收器自动监测48小时，胶囊自动分离一般发生于2-3天至2周，不良反应及并发症罕见(1%-2%)不足：价格昂贵，存在位置放置不当的风险，不能监测非酸反流②食管反流监测新方法：ENDOFLIPEndoFLIP(EndoFunctionalLuminalImagingProbesystem;CrosponLtd.,Galway,Ireland)提供胃食管结合部扩张的实时动态信息Kwiatek等比较了GERD人群与健康对照的区别：(1)GERD患者的胃食管结合部较健康对照扩大2-3倍(2)GERD患者中可监测到20至30ml的胃食管结合部膨胀的体积，为正常对照的2-3倍(3)内镜下估计的胃食道皮瓣分级与EndoFLIP设备并不相关②胃食管反流监测新方法：DX-pHDX-PH(RESTECH:RespiratoryTechnologyCorp.,S