急诊科三级甲等评审标准

精选文档PWH.3.4成立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程。【达到“C”级】成立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程（同HS.3.4成立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程（同HS.3.4标准）。程。.针对急诊“绿色通道”，有关各医疗与医技部门职责明确。.有急诊-门诊-住院连结的医疗服务标准与流程。医务部牵头准备护理部参加.医务部牵头准备护理部参加.有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及详细实施方案，保证手术渠道的通畅性，并有妥当办理以下患者的工作流程：特别人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传得病隔绝者。特别病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管不测等。3）集体性（3人以上）伤、病、中毒等状况。.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【达到“B/A”级】.医务处、护理部有针对急诊绿色通道实行状况的按期监察、有结果剖析及问题反应。.医务处、护理部按期对该地域经过绿色通道就诊病人的状况有总结、剖析及问题反应。.急诊病种进行追踪检查，其诊断快速反响性、便利性、连续性等综合评论位居该地域医院前五位。独立肩负本科及以上医学生的临床教课和实习任务。教课部独立肩负本科及以上医学生的临床教课和实习任务。【达至|J"C"级】独立肩负本科及以上医学生的临床教课和实习任务。.依法达成临床教课工作，在历次教课评估中获取经过。.有支持教课规划，资本投入和保障制度。.设有特意部门和专职人员负责教课管理工作。.起码设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。.供给年度培育本科生、深造生的数目及专业。，急诊绿色通道管理医务部牵头 护理部、门诊部参加评审标准与重点评论因素与方法HS.3.1合理配置急诊资源，人力装备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。急诊科布局、设备设备切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。【达到“C”级】.急诊科布局、设备设备切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊科应当设在医院内便于患者快速到达的地区，救护车可直接到达急诊科。医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和急救距离

精选文档半径短。有醒目的路标和表记，与手术室、重症医学科等相连结的院内紧急救治绿色通道表记应当清楚显然。依据急诊患者流量和专业特色设置留院察看床位。设急诊手术室和急诊重症监护室。有急诊通信装置（电话、传呼机、对讲机）。急诊科仪器设备及药品配置切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。.在申请评审前已基本切合。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.急诊科有独自的地区，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点），有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔细贯彻与执行医院所拟订各项文件要求。【达到“C”级】急诊科应当装备足足数目，受过特意训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。.急诊科应当有固定的急诊医师，且人数许多于在岗医师的急诊科应当装备足足数目，受过特意训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。75%，医师梯队构造合理。.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担当。.急诊科应当有固定的急诊护士，且许多于在岗护士的75%，护士构造梯队合理。.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和 5年以上急诊临床护理工作经验的护士担当。.重症监护室由专职医师与护士负责，独自排班、值班。.急诊病房由专职医师与护士负责，独自排班、值班。.在申请评审前已基本切合。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.以主治以上职称急诊医师为主体（在岗许多于.以护师以上职称急诊护士为主体（在岗许多于.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室一致管理。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.在申请评审前已执行一年。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任【达到“C”级】急诊医务人员经过专业培训，能够胜任.急诊医护人员所有经过急诊专业培训，能够胜任急诊工急诊工作，查核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”。急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务实时、安全、便利、有效，提升急诊分诊能力。急诊工作，查核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”。急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务实时、安全、便利、有效，提升急诊分诊能力。精选文档作，查核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”，有查核记录。.急诊医护人员的技术评论与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。重症监护室专职医师与护士均经 ICU专业培训与技术查核合格。.在申请评审前已执行。.有主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应：.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。【达到“C”级】.急诊（含急救）服务流程有明文规定。.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。.急诊急救工作由主治医师及以上人员主持与负责。.连结不中断的急诊服务，起码做到：1）医院凡已经设置的临床专业科室均应供给“ 24小时义7天”连结不中断的急诊服务。药学部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急诊服务。医学影像（一般放射、CT、MRI、超声等）部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急诊服务。临床查验部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急诊服务。输血部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急诊服务。介入部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急诊服务。医疗器材部门应供给“24小时又7天”连结不中断的急救设备支持服务。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师肩负本专业急诊工作。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点）。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.在申请评审前已执行一年。【达到“C”级】

精选文档医院感染控制应当依据《医院感染管理方法》及有关法律法例的要求。.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。.严格执行标准预防及手卫生规范，详细举措能到位。.严格执行分诊预检流程，能对特别感染患者进行隔绝。.医院感染管理部门有按期与不按期的监察与评论记录，追踪改良的成效。.在申请评审前已基本切合。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构成立急诊、急救转接服务制度。落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构成立急诊、急救转接服务制度。【达到“C”级】.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2做到每一位就诊的急诊患者均有完好的切合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。1）每一位就诊的急诊患者均有完好的急诊病历。2）每一位就诊的急诊留观患者均有完好的急诊留观病历。3）每一位急诊急救患者均有完好的急诊急救病历。4）有病历质量评论的记录，评论结果归入医师、护士个人的技术评论。.有急诊与挂钩合作基层医疗机构成立的急诊转接服务体制。.转送急危重症患者均有完美的病情与资料交接，保障患者获取连结急救。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应有完好的登记资料，能够对患者的根源、去处以及急救全过程进行追忆，展开质量评论。【达到“A”级的标准】除“B”要求外，还应有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够预先获取转诊患者信息，提升急救效率。医务管理部门对急诊实行管理与协调O【达到“C”级】.由一名副院长负责在重要急救时的指挥协调解急诊患者分流。.有紧迫状况下各科室、部门的协调与协作流程。.医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科平时管理。.在申请评审前已实现。.有关管理人员了解本部门、本岗位的履职要求。

精选文档【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.在申请评审前已执行一年。HS.3.3增强急诊检诊、分诊，实时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者护理部医务部增强急诊检诊、分诊，实时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【达到“C”级】.有急诊检诊、分诊制度并落实。.有明确的医疗区和支持区，布局流程知足急诊需要【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.检诊、分诊人员经过培训，熟习急诊检诊、分诊业务。.检诊、分诊正确率不停提升，急危重症患者获取实时急救。.非急危重症患者获取妥当处理，有去处登记。有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超出72小时。【达到“C”级】.有急诊留观患者管理制度与流程。.有对急诊留观时间原则上不超出 72小时的要求。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.对急诊留观时间原则上不超出 72小时的患者有管理与协调的职责。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔细贯彻与执行医院所拟订各项文件，急诊留观时间逐年降落（申请评审前三年）。按期与不按期评论急危重症患者的“出口”状况，有改良的举措有急诊患者优先住院的制度与体制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够实时收入相应的病房。【达到“C”级】.医院有按期与不按期评论急危重症患者的“出口”状况看管的有关制度与程序，有改良的举措。.有急诊急救患者优先住院的制度与体制。.有举措保证急诊急救患者经处理后需住院治疗的患者能够实时收入相应的病房。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应

I| '"八I7V\ '].r—精选文档.有记录证明管理职能部门执彳房管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔名田贯彻与执行医院所拟订各项文件，需急诊住院病人滞留急诊留观比率逐年降落（申请评审前三年）。HS.3.4实行急诊分区救治、成立住院和手术的“绿色通道”，成立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧迫急救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获取连结医疗服务。（★重点）医务部、护理部实行急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。（★重点）【达到“C”级】.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 （急诊一医技检查一住院一手术一介入）与规范。.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。.实行急诊分区救治，有患者分诊系统，能够依据患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔细贯彻与执行医院所拟订各项文件。对急性创伤、急性心肌梗夕匕、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑伤害、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★重点）【达到“C”级】.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力弱竭、急性脑卒中、急性颅脑伤害、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，而且有在技术、设备设备方面供给支持的详细举措。.能明确急诊服务流程系统中每一个责任部门（包含急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药齐麻科以及挂号与收费等），各司其职，保证患者能够获取连结、实时、有效的救治。.有培训与教育，落实举措到位。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。.随机抽查急诊服务流程系统有关责任部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应1.医务处、护理部能用重点质量指标与服务时限来管理与协

精选文档调各个有关科室的服务。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔名田贯彻与执行医院所拟订各项文件。有保证有关人员实时参加急诊急救和会诊的有关制度。其余科室接到急诊科会诊申请后，应当在规准时间内进行急诊会诊。（★重点）【达到“C”级】.医院有急诊急救和会诊的有关制度。.有明确的会诊时限规定。.有关科室与人员均能了解与依据。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查有关科室与人员均能了解与依据履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔名田贯彻与执行医院所拟订各项文件。HS.3.5展开急救技术操作规程的全员培训 ，推行合格上岗制度。医务部护理部仪器设备及药品配置切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。【达到“C”级】.仪器设备及药品配置切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。.保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完满状态。.有仪器设备及药品应急分配支持的制度与流程。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门（医务处、护理部）看管。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。医护人员能够娴熟、正确使用各样急救设备。【达到“C”级】.各样急救设备操作惯例有明示。.经培训后，医护人员能够娴熟、正确使用急诊科内的各样急救设备。.急诊医师具备独立常有急危重症急救能力，娴熟掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技术。.急诊护士除具备常用的护理技术外，还应能配合医师达成上述操作的能力。

精选文档.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应：.按期评论医院急诊系统对院内外紧迫事件反响性的体制。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管与评论的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。医护人员能够娴熟掌握心肺复苏技术，有技术评论与再培训的记录。按期评论医院急诊系统对紧迫事件办理的反响性，有连续改良的评论记录。【达到“C”级】.有医护人员心肺复苏技术上岗培训、查核记录。.每年一次再培训的程序与记录。.在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.按期评论医院急诊系统对院内外紧迫事件反响性的体制。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管与评论的结果（问题与缺点） 。.对检查看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。.以申请评审前的事实与记录，证明能仔细贯彻与执行医院所拟订心肺复苏技术上岗培训各项文件。HS.3.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标来增强急诊质量全程监控管理与按期评论，促使连续改良。医务部护理部评审标准与重点评论因素与方法由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员构成质量与安全工作小组，并有展开工作的记录。【达到“C”级】.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和□安全管理，并有工作记录。.有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。.在申请评审前已执行。.随机抽查有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。. 有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期看管检查的结果（问题与缺点）。.有对各项规章、制度、规范等管理文件有按期商议与订正的记录。.对新的或更新后的管理文件有培训 、试用、再完美的程序。

精选文档医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能按期评论，有能够显示持续改良成效的记录。【达到“C”级】医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能展开按期评论活动，解读评论结果，有连续改良效果的记录。1）操作者自我检查。2）专（兼）职人员质控活动。3）有患者与满意度检查制度与记录。4）有差错事故的防备举措，发生后有报告、检查、办理的流程和规定与记录。. 在申请评审前已执行。.有必需的主管的职能部门看管。.随机抽查主管的职能部门人员了解履职要求。.有关工作统计指标。接受急诊诊断总例数与死亡的例数。进入急诊急救室总人数与死亡例数。急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。4）急诊高危患者（切合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节伤害、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”逗留分钟（即：自到达急诊科至获取专业性治疗的时间，door-to-needletime）。5）急诊高危患者收入住院比率（%）。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.科室能按期统计与剖析质量与安全指标，评论有记录。.有记录证明管理职能部门执行看管的责任。.本科/室/组能够展开全面质量管理活动。.对评论、看管结果（问题与缺点）有连续改良的事实。PSG.1.4完美重点流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间流程）的患者辨别举措，健全转科交接登记制度。护理部牵头 医务部参加

精选文档完美重点流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间流程）的患者辨别举措，健全转科交接登记制度。【达到“C”级】.患者病房与病房之间有辨丰别患者身份、交接班记录。.产房与病房之间、重生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房之间有辨丰别患者身份、交接班记录。.手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有辨丰别患者身份、交接班记录。.对产妇、重生儿、手术、ICU、急诊、无名、少儿、意识不清、语言交流阻碍、冷静时期患者的身份辨别和交接程序有明确的制度规定。.因为疾病（严重创伤、精神病等）没法进行患者身份确认的无名患者，规定身份表记的方法和核对程序。.规定重生儿的身份表记方法和核对程序。.重生儿、意识不清、语言交流阻碍等原由没法向医务人员陈说自己姓名的患者，让患者陪伴人员陈说患者姓名。.交与接程序正确执行率，75%。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.按期检查交接班、转科记录。.对检查结果进行剖析，必需时有改良举措并有收效。.交与接程序与项目的正确执行率，95%。PSG.1.5使用“腕带”作为辨别患者身份的表记，重点是重症监护病房、重生儿科 （室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流阻碍的患者等。护理部使用“腕带”作为辨别患者身份的表记，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障【达至U"C"级】.对哪些科室、患者需使用“腕带”作为辨别患者身份表记有明确的制度规定。.起码在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、重生儿科（室）使用“腕带”辨别患者身份。3.在手术室、急诊急救室的手术患者，以及意识不清、语言交流碍的患者等。阻碍等患者中推行使用“腕带”辨别患者身份。 ]4.正确执行率，75%。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应按期检查“腕带”使用状况。全院所有患者46推行“腕带”。正确执行率，95%。目标一、严格执行核对制度，提升医务人员对患者身份识其余正确性在诊断活动中，严格执行“核对”制度，起码同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，保证对正确的患者实行正确的操作。 （★重点）

精选文档二、确定在特别状况下医务人员之间有效交流的程序、步骤医务部牵头、护理部参加评审标准与重点评论因素与方法PSG.2.1 在住院患者的惯例诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。医务部按规定开具完好的医嘱或处方的要素。【达到“C”级】.制度规定医嘱开具的格式和因素，并与实质执行一致。.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。.门诊处方合格率，80%。.住院用药医嘱合格率，80%。PSG.2.2在实行紧迫急救的状况下，必需时爽口头下达暂时医嘱；护士应付口头暂时医嘱完好重述确认。在执行时双人核查，过后实时补记。医务部、护理部在实行紧迫急救的状况下，必需时可口头下达暂时医嘱。护士应付口头临时医嘱完好重述确认，在执行时双人核查，过后实时补记。【达到“C”级】.制度规定紧迫急救状况下能够使用口头医嘱，并与实质执行一致。.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。.下达的口头医嘱实时补记。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.按期检查医嘱下达时间与患者病情 、病历记录状况的一致性。. 对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料采集和剖析，必需时访谈医师和护士以认识状况。.有提升口头医嘱执行允从性的改良举措，并有收效。PSG.2.3接获非书面的患者“紧急值”或其余重要的检查 （验）结果时，接获者一定规范、完好、正确地记录患者辨别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可供给医师使用。医务部、护理部接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者一定规范、完好、正确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【达到“C”级】.制度规定临床紧急值报告范围和报告程序。.有接获临床紧急值的记录。.接获临床紧急值后，在医生和护士之间有信息交流。.医生有接获临床紧急值的追踪与处理。.护士复核确认率，80%，医师追踪与处理率，85%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应. 职能部门有临床紧急值监察记录。.临床紧急值监察结果实时反应给有关科室。.对提升临床紧急值报告的实时性、正确性有改良举措，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审查后的报告。. 护士复核确认率，90%，医师追踪与处理率，95%（随机抽查）精选文档四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科评审标准与重点评论因素与方法PSG.4.1依据手卫生规范，正确配置有效、便利的手卫生设备和设备，为执行手卫生供给必需的保障与有效的看管举措。依据手卫生规范，正确配置有效、便利的手卫生设备和设备，为执行手卫生供给必需的保障与有效的看管举措。【达到“C”级】有手部卫生管理制度和手部卫生实行规范。手卫生设备和设备配置有效、便利。洗手允从性，75%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.看管部门有监测手卫生设备和洗手允从性记录，并向有关部门和职工反应（起码可查及六个月的记录）。.有实例表示采纳有效举措以提升洗手允从性.洗手允从性，95%（随机抽查）。PSG.4.2医护人员在临床诊断活动中应严格依据手卫生有关要求（手洁净、手消毒、外科洗手操作规程等）。医护人员在临床诊断活动中应严格依据手卫生有关要求（手洁净、手消毒、外科洗手操作规程等）【达到“C”级】对职工供给手卫生培训。有手卫生有关要求（手洁净、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。洗手正确率，75%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应看管部门有监测手卫生正确性记录，并向有关部门和职工反馈（起码可查及六个月的记录）。洗手正确率，95%（随机抽查）。各科质量管理小组对用药安全状况每年起码展开两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部对用药安全状况起码展开两次以上全院再追踪活动，并有记录。五、规范特别药物的管理，提升用药安全评审标准与重点评论因素与方法PSG.5.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的使用与管理规章制度。医务部、护理部、药剂科精选文档【达到“C”级】严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的使用与管理规章制度。.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别药品的使用管理制度。.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的使用与管理规章制度。.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别药品的寄存地区、表记和储存方法。. 随机抽查有关职工了解管理要求，并依据。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.医务处、护理部、药剂科有看管记录，有改良举措（起码可查及六个月的记录）。.全院一致的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别药品的寄存地区、表记和储存方法，95%。PSG.5.2对高浓度电解质、易混杂（听似、看似）的药品有严格的储存要求。医务部、护理部、药剂科【达到“C”级】对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品有严格的储存与辨别要求有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特别药品的寄存区域、表记和储存方法。对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品有严格的储存与辨别要求对包装相像、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有清晰的“警告表记”,85%。随机抽查有关职工了解管理要求、具备辨别技术。六、成立临床“紧急值”报告制度医务部牵头 护理部参加评审标准与重点评论因素与方法“紧急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可依据医院实质状况确定。“紧急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可依据医院实质情况确定。（包含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等医技检查部门）【达到“C”级】.临床实验室等医技检查部门有相应的制度以指导“紧急值”报告。.临床实验室等医技检查部门应按期与临床医生进行商议，建立“紧急值”项目表，并加以确定和完美。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.临床实验室等医技检查部门按期（每年起码一次）对“紧急值”报告制度的有效性进行评估。.起码抽查五个以上部门被证明。PSG.6.2有临床“紧急值”报告制度与工作流程精选文档【达到“C”级】有临床“紧急值”报告制度与工作 1.查验、医学影像、心电图等有临床“紧急值”报告制度与工流程。 作流程。.查验、医学影像、心电图等有关人员应当了解本实验室 /部门有“紧急值”的查验项目及其内容。.查验、医学影像、心电图等有关人员能够有效辨别和确认“危急值”，并实时见告有关医护人员。.查验、医学影像、心电图等有关人员报告追踪率， 85%。.护士复核确认率，80%，医师追踪与处理率，85%（随机抽查）。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应保留对所有“紧急值”办理的记录，有反应体制。对提升临床紧急值报告的实时性、正确性有改良举措，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审查后的报告。查验、医学影像、心电图等有关人员报告追踪率三 95%。护士复核确认率三90%，医师追踪与处理率三95%（随机抽查）。各科质量管理小组每年起码展开两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部起码展开两次以上全院再追踪活动，并有记录。七、防备与减少患者摔倒、坠床等不测事件发生护理部评论因素与方法评审标准与重点评论因素与方法PSG.7.1评估有摔倒、坠床风险的高危患者，要主动见告摔倒、坠床危险，采纳有效举措防备不测事件的发生。对摔倒、坠床的高危患者，要主动见告摔倒、坠床危险，采纳有效措施防备不测事件的发生。【达到“C”级】对摔倒、坠床的高危患者，要主动见告摔倒、坠床危险，采纳有效措施防备不测事件的发生。.有防备坠床、摔倒制度和不测事件报告制度。.患者住院时评估其摔倒/坠床的风险，并依据病情、用药变化时再次进行评估。.对患者，特别是少儿、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动见告摔倒、坠床危险，如使用警告表记、语言提示、搀扶或请人帮助、使用床挡等，以防备患者摔倒、坠床等不测事件的发生。.在病历书写中有坠床、摔倒风险评估记录。.防坠床、摔倒患者教育记录。.病房环境，如洗手间、走廊扶手，地面积水等。.职工了解患者发生坠床或摔倒的处理。.制度了解发生坠床、摔倒的报告程序。.高危患者住院时摔倒/坠床的风险评估率三70%。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应1. 坠床、摔倒的质量监控指标数据采集和剖析（起码可查及六精选文档个月的记录）。.有连续质量改良举措并有收效。.高危患者住院时摔倒/坠床的风险评估率，95%。PSG.7.2有摔倒、坠床等不测事件报告制度、办理方案与工作流程。【达到“C”级】有摔倒、坠床等不测事件报告制 1,有摔倒、坠床等不测事件报告制度与举措。度、办理方案与工作流程。 2.有办理流程或方案。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应依据摔倒、坠床不测事件剖析报告，改良办理方案（起码可查及六个月的记录）。。依据摔倒、坠床剖析结果，有确实有效的改良举措。摔倒、坠床等不测事件报告，95%各科护士长每年起码展开两次以上全科追踪活动 ，并有记录。护理部起码展开两次以上全院再追踪活动，并有记录。八、防备与减少患者压疮发生护理部评审标准与重点评论因素与方法PSG.8.1有压疮风险评估与报告制」度，有压疮诊断及护理规范。【达至IJ“C"级】有压疮风险评估与报告制」度，有压1.有压疮风险评估报告制度，并有可执行的程序与可追忆的记 」疮诊断及护理规范。录。.有压疮诊断与护理规范。.高危患者住院时压疮的风险评估率2【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.对发生压疮事例有数据剖析（起码可查及六个月的记录） 。.有可追忆连续改良的活动的记录。.高危患者住院时压疮的风险评估率2 95%。PSG.8.2实行预防压疮的有效护理举措。实行预防压疮的有效护理举措。【达至lj“C"级】有实行防备压疮的护理规范化举措。【达到“B/A”级】除“基本”要求外，还应.针对执行状况有按期的监察和查核（起码可查及六个月的记录）。. 有可追忆的有效护理举措的改良。.各科护士长每年起码展开两次以上全科追踪活动 ，并有记录。.护理部起码展开两次以上全院再追踪活动，并有记录。精选文档第四章 医疗质量管理与连续改良MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任系统，院长为医疗质量管理第一责任人，负责拟订医疗质量与医疗安全管理和连续改良方案，按期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改良有关任务。医务部、护理部【达到“C”级】科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和连续改良有关任务，负责按期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。（与科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和连续改良有关任务，负责按期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。（与MQI.各节中科室质控活动内容同样）.执行医院质量与医疗安全管理和连续改良有关任务，拟订改良举措。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应在科室的质量管理小组会议记录与活动中表现领导和推动质量管理与连续改良工作中的地位与作用（用近期事例说明）。【达到“C”级】每一个科室（管理、或诊断单元）都有质量管理小组，展开质量控制活动和质量连续改良工作。每一个科室（管理、或诊断单元）都有质量管理小组。每一个科室（管理、或诊断单元）都有质量管理小组，展开质量控制活动和质量连续改良工作。［达到“B/A”级］除达到“C”要求外，还应.有主题内容，能针对本部门质量管理的缺点与问题。.有展开质量工作的记录，并获得改良的成效。（用近期事例说明）。三、医疗技术管理医务部评论因素与方法评审标准与重点评论因素与方法MQI.3.1医院供给与功能和任务相适应的医疗技术服务，切合法律、法例、部门规章和行业规范的要求，切合医院诊断科目范围，切合医学伦理原则，技术应用安全、有效。MQI.有医疗技术风险管理微风险预警体制并组织实行，所展开的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适合性。【达到“CMQI.有医疗技术风险管理微风险预警体制并组织实行，所展开的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适合性。医院有医疗技术风险管理微风险预警体制。组织实行流程与举措。有关管理人员能了解本部门、本岗位的履职要求。在申请评审前已执行。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应.有事实与记录证明管理职能部门执行看管的责任。.有按期检查的结果（问题与缺点），有连续改良的事实。.临床科主任与有关人员能了解本部